呼吸内科病例讨论ppt课件

慢性阻塞性肺疾病 宁夏医科大学总医院临床医学院内科学系实习医师教学病例讨论 呼吸与危重症医学科郑西卫教授zhengxiwei1964 刘洁主治医师 本次实习医师教学病例讨论的目的 一 掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断二 掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现三 熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则四 慢性肺源性心脏病的定义 机制 诊断标准 拓展内容 病情简介 宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科一病区39床B435059入院时间 2016年9月30日出院时间 2016年10月11日患者 xxx男75岁汉族农民主诉 反复咳嗽 咳痰10余年 加重伴胸闷 气短10余天 病情简介 时间 2006年2月地点 宁夏平罗县前进农场七队患者受凉后出现咳嗽 咳白色粘痰 咳痰量较少 无痰中带血 无发热 寒战 乏力 盗汗等不适 不伴有胸闷 气短 心悸 自行口服感冒药治疗 具体药名不祥 症状缓解未住院治疗 患者已经吸烟40年 2包 日 吸烟指数 2包 日x40年 80包 年 40包 年属大量吸烟 目前已戒断5年 病情简介 时间 2006年 2010年地点 宁夏平罗县前进农场七队患者出现慢性间歇性咳嗽 干咳或偶有白色粘痰 痰中无血 痰量不大 咳嗽于季节变化无关 与吸入冷空气或刺激性气体 物质无关 受凉后症状加重 无喘息 胸闷 气短 无午后低热 盗汗 乏力等症状 自服感冒药后症状缓解 具体不详 自觉活动耐量较同龄人无明显差异 病情简介 时间 2010年9月地点 宁夏平罗县前进农场七队 平罗县人民医院患者再次因受凉后出现上述症状 且出现明显气短 行走十几分钟后气短加重 休息后可缓解 反复就诊于平罗县人民医院 诊断为 慢性阻塞性肺疾病 具体不详 给予抗感染 平喘 化痰等治疗 具体药名不详 症状缓解后出院 病情简介 时间 2016年9月12日地点 自治区第五人民医院患者因受凉后出现咳嗽 咳黄色粘痰 痰中无血丝 量少 伴有胸闷 气短 自行口服感冒药 具体药名不详 治疗5天后 上述症状未见明显缓解 故就诊于自治区第五人民医院 给予头孢类抗生素抗感染及平喘 化痰治疗 具体药名不详 后上述症状未见明显缓解 病情简介 时间 2016年9月29日地点 宁夏医科大学总医院患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科 后经我科会诊后收住我科 病程中 患者神志清楚 精神 食欲差 大小便正常 近10天体重减轻3Kg 病情简介 基本生命体征T36 5 P88次 分R20次 分BP138 86mmHgSPO288 未吸氧 病情简介 体格检查神清 精神差 营养不良 口唇发绀 口腔粘膜未见异常 颈静脉怒张 浅表淋巴结未触及肿大 两侧肋间隙增宽 呈桶状胸 双肺呼吸音低 双下肺闻及湿性啰音 心率88次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 移动性浊音 双下肢轻度凹陷性水肿 杵状指 趾 明显 病情简介 实验室检查血常规 WBC5 34 10 9 LNEUT 96 4 PLT106 0 10 9 L生化常规 TP52 1g LALB30 7g L凝血全套 D 二聚体 FBI1 613g LAPTT37 1秒 APTT R1 35 病情简介 实验室检查血气分析 PH7 36PCO286 70mmHgPO258 60mmHgHCO3 47 4mmol LBE 20 70CL88 00mmol L 病情简介 实验室检查心脏彩色多普勒超声 心功能测定 1 左房 右室 右房增大 主动脉内径增宽 2 三尖瓣形态未见明显异常 收缩期经瓣口可探及细束状返流信号 主动脉瓣形态未见异常 舒张期经瓣口可探及细束状返流信号 3 右室前壁增厚 室间隔 左室后壁厚度正常 未见阶段性运动异常 4 左室收缩功能正常 胸部正位片 1 双肺气肿2 双肺内带及肺门区纹理加重 肺炎 建议CT检查 病情简介 实验室检查腹部彩超 未见明显异常 双下肢静脉彩超 未见明显异常 病例特点 1 患者75岁 老年男性2 吸烟40年 2包 日 戒断15年3 长期的慢性咳嗽 干咳或偶有白色粘痰 痰中无血 痰量不大 咳嗽于季节变化无关 与吸入冷空气或刺激性气体 物质无关 受凉后症状加重 无喘息 胸闷 气短 无午后低热 盗汗 乏力等症状 反复到医院就诊 4 近期出现胸闷 气短 活动耐量下降 抗感染 平喘 化痰治疗效果不佳 病例特点 5 体格检查 1 口唇发绀 2 颈静脉怒张 3 两侧肋间隙增宽 呈桶状胸 4 双肺呼吸音低 双下肺闻及湿性啰音 5 双下肢轻度浮肿 6 杵状指 趾 明显 6 辅助检查 1 血气分析 PH7 36PCO286 70mmHgPO258 60mmHgHCO3 47 4mmol LBE 20 70CL88 00mmol L 2 左房 右室 右房增大 主动脉内径增宽 右室前壁增厚 室间隔 左室后壁厚度正常 2 胸片提示 1 双肺气肿2 双肺内带及肺门区纹理加重 肺炎 建议CT检查 该患者可能的诊断 POINT1 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心脏病 型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺部感染 分级并发症 机制诊断标准并发症 19 血气分析临床思维总结 该患者诊断为2型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 第一步 病人是否存在酸中毒或碱中毒 看pH值 如果pH 7 35为酸中毒 7 45为碱中毒 PH7 36 酸中毒第二步 酸 碱中毒是呼吸性还是代谢性 看pH值和PCO2改变的方向 同向改变 PCO2增加 pH也升高 反之亦然 为代谢性 异向改变为呼吸性 PCO286 70mmHg第三步 如果是呼吸性酸 碱中毒 是单纯还是混合 HCO3 和PCO2呈相反方向变化 1 PaCO2升高同时伴HCO3 下降 呼酸合并代酸2 PaCO2下降同时伴HCO3 升高 呼碱并代碱 血气分析 PH7 36PCO286 70mmHgPO258 60mmHgHCO3 47 4mmol LBE 20 70CL 88 00mmol L 需要完善的检查 POINT2 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD 慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD 严重程度评估1 症状评估2 肺功能评估3 急性发作风险4 合并症 D Dyspnea mMRC 呼吸困难评分 来源于 2016年GOLD指南 肺功能评估 来源于 2016年GOLD指南 慢性阻塞肺疾病综合评估 CAT评分量表 来源于 2016年GOLD指南 该患者的分组 C组或D组 慢性阻塞肺疾病并发症 一 慢性呼吸衰竭二 自发性气胸三 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 corpulmonale 简称肺心病 是指由支气管 肺组织 胸廓 肺血管病变致肺血管阻力增加 产生肺动脉高压 继而右心室结构或 和 功能改变的疾病 根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病两类 来源于 内科学 诊断标准 一 X线检查二 心电图检查三 超声心动检查四 血气分析五 血液化验六 其他 慢性肺源性心脏病并发症 1 肺性脑病2 酸碱失衡及电解质紊乱3 心率失常4 休克5 消化道出血6 弥散性血管内凝血 DIC 7 深静脉血栓 来源于 内科学 治疗方案 POINT3 稳定期长期家庭氧疗的指征 1 PaO2小于等于7 3kPa 55mm