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如何降低住院病人压疮的发生率 任亮亮 骨一科 1 选题理由 2 患者入院 转科 压疮风险评估 有 无 每三天进行评估 每日进行评估 10 20 随时观察病情变化 现状把握流程图 3 数据分析 2015年8月 12月对住院的220名患者进行压疮风险评估调查 其中5名患者发生压疮 占总数的2 3 4 改善前柏拉图 5 治标问题 过渡问题 治本问题 6 目标设定 目标值 现况值 现况值 圈能力 5 5 0 7 1 5降幅 现况值 目标值 现况值 5 1 5 5 70 我们的目标使压疮率下降70 7 原因分析 护理不良事件 管理因素 患者因素 护士因素 家庭因素 责任护士宣教不到位 患者年龄小患者对环境不熟悉 警示教育不够 家属关心不足 重视程度不够 防范措施不到位 夜间无陪护 未严格执行操作流程 薄弱环节督导不到位 工作不认真 未严格执行查对制度 家属安全意识差 护理操作培训不到位 检查力度不够 8 原因分析 护理质量分析 优质护理 基础护理 护理文书 病区管理 新护士对书写要求不熟悉 意识淡薄 认识不到位 内容不了解 科室保洁主动性不强 书写不认真 漏记 消毒隔离意识差 宣教不到位 手卫生依从性差 缺乏积极性 消毒隔离 满意度 护士宣教不到位 病人不配合 主动性 积极性低 9 对策实施 10 对策实施 11 对策实施 12 开展科内培训 13 改善后柏拉图 14 改善后柏拉图 15 效果确认 有形效果 16 效果确认 无形效果 注 由成员12人评分 每项每人10分 最低1分 总分为120分 17 效果确认 无形效果 18 标准化 19 标准化 20 心得体会 通过品管圈活动 不断改善工作流程 提高护
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