妇科急腹症的诊治ppt课件.pptx

妇科急腹症的诊治 1 2 病历一 患者31岁 因 阴道不规则流血10天 下腹痛2小时 急诊入院 平素月经规则 5 6 28 30天 量中 无痛经 LMP 2017 5 14 G2P0 自6月16日开始有不规则阴道流血 量少 淋漓不尽 无腹痛 腹坠 恶心 发热等症状 2小时前无明显诱因下出现下腹部疼痛 偏右下腹部 逐渐加剧 3 体格检查 PE T37 R 20bpm P92bpmBP 100 60mmHg 轻度贫血貌 痛苦表情 全腹压痛及反跳痛 PV 阴道 少量血液 宫颈 光滑 举痛 子宫 饱满 质中 活动可 无压痛 附件 右侧可扪及一直径约5cm包块 压痛 左侧 三合诊 同上 4 辅助检查 尿HCG 阳性 超声 子宫8 7 6cm3 内膜厚7mm 肌层回声均匀 右侧附件区可见一5 4cm2的混合回声包块 左侧附件区未见异常 子宫直肠窝见有2 7cm液性暗区 血常规 WBC12 3 1012 L N87 Hb97g L PLT123 109 L 后穹窿穿刺 抽出5ml不凝血 5 What 诊断什么 6 异位妊娠 7 8 9 定义Defination 受精卵着床于子宫腔体外称之为异位妊娠 10 流行病学Epidemiology 常见的妇产科急症2 发生率逐年增加严重时可能大致孕产妇死亡 是威胁生命的一个妇科急症 11 高危因素RiskFactors 盆腔炎症 PID 输卵管发育不良或功能异常输卵管手术史辅助生殖技术 12 13 病理生理Pathophysiology 妊娠着床于血运减少侵蚀输卵管休克输卵管绒毛坏死腹腔内出血死亡hCG正常hCG下降停经妊娠症状疼痛腹痛 放死亡妊娠症状消失射至肩部 腹出血和剥脱部移动性浊音 体位性低血压 14 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 多见于输卵管妊娠破裂 壶腹部妊娠 发病多在妊多见于峡部妊娠娠8 12周发病多在妊娠6周 15 症状Symptoms 妊娠的表现停经 恶心 呕吐 乳腺胀痛 尿频阴道出血腹痛晕厥及休克 16 体征signs 腹部体征 压痛 反跳痛 肌紧张盆腔检查 阴道出血 宫颈举痛 后穹窿饱满 触痛 子宫漂浮感 附件区压痛 包块 17 辅助检查 后穹窿穿刺Culdecentesis超声Ultrasound诊断性刮宫D C腹腔镜检查Laparoscopy开腹探查Laparotomy 18 实验室检查LabTest 妊娠试验Pregnancytest 尿试纸urinetest 血HCG hCG正常妊娠情况下妊娠4 8周hCG每2 3天倍增一倍 孕酮Progeston正常妊娠孕酮值 25ng dl血常规 19 超声Ultrasound 子宫内未见胎囊宫旁见混合性包块子宫直肠窝积液 20 诊断性刮宫D C 主要目的 除外宫内妊娠病理 子宫内膜A S征 21 腹腔镜Laparoscopy 是诊断异位妊娠的金标准可以同时处理病灶 22 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 流产黄体破裂卵巢囊肿扭转巧囊破裂急性盆腔炎阑尾炎 23 治疗Treatment 期待治疗ConservativeManagement药物治疗Chemotherapy手术治疗SurgicalTreatment 保守性手术ConservativeSurgery输卵管开窗术病灶清除术 根治性手术 24 期待治疗ConservativeManagement 随诊 不做治疗标准包括 疼痛轻 出血少 随诊可靠 无卵管破裂的证据 hCG 1000miu ml 且下降 附件包块 3cm 或未探及 无胎心 25 药物治疗MedicalTherapy 安全 有效 比手术花费少相同或更好的保留生育能力使用指征 输卵管妊娠未发生破裂 无明显内出血 无药物治疗的禁忌症 无胎心搏动 附件包块 4cm hCG水平 2000mIU ml 26 MTX用法 单次肌注50mg m2或0 4mg Kg d 5d治疗后第4天 第7天检查血清hCG水平随诊到期水平下降为5mIU ml血清孕酮水平下降1 5ng ml如果需要多次用药 建议手术 27 手术治疗SurgicalTreatment 腹腔镜手术是诊断的金标准治疗的主要方法 保守性 保留卵管 根治性 切除卵管选择手术的指征 生命体征不稳定或腹腔内出血 诊断不明 异位妊娠进展 随诊不可靠 任何期待疗法或MTX的禁忌症 28 术后随诊Follow up 术后需要系列的随诊 hCG 5mIU ml P 1 5ng ml持续性异位妊娠Persistentectopicpregnancy 因手术中未能完全清除滋养细胞 术后继续生长 导致hCG下降不满意或者反而升高 MTX治疗 必要时再次手术干预 29 预后Prognosis 复发Recurrence10 妊娠率PregnancyRate 30 几种特殊类型的异位妊娠 宫颈妊娠cervicalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫内外同时妊娠heterotopicpregnancy 31 小结Summary 异位妊娠有可能致死的妇产科急症异位妊娠最常见的部位是输卵管妊娠异位妊娠最为常见的症状是停经 腹痛 阴道出血 重视不典型的患者 不能放走任何一个可能为异位妊娠的患者 腹腔镜手术是诊断异位妊娠的金标准 也是处理异位妊娠很好的手段 32 病历二赵某 67岁G5P3 50岁绝经 无肿瘤家族史 因 下腹痛3天 阵发性加重 急诊入院 三天前晚间大便后突然右下腹痛 伴恶心 无呕吐 持续10分钟 改为膝胸位时腹痛减轻 近2日腹痛阵发性加重 伴肛门下坠和右侧腰痛 大便后上述症状加重 33 体格检查 PE T36 6 P88次 分 R20次 分 BP 120 68mmHg 腹软 脐下3指可及一包块 压痛 无反跳痛 无肌紧张 PV 外阴 阴道萎缩 子宫后位 萎缩 偏左 子宫右前方可及10 8 8cm囊性肿物 表面光滑 活动后有压痛 左侧 34 辅助检查 B超 右附件囊性肿物 8 10 3 7 6cm壁薄 内有一房隔0 3cm 右宫旁血流信号略多 右囊肿无血流信号 肿瘤标志物正常 35 What 诊断什么 36 卵巢囊肿蒂扭转 37 病因 急剧的体位变化或肠蠕动或在空间范围相对大时卵巢囊肿或肿瘤若囊实性 重心和极性改变卵巢扭转常由输卵管或卵巢系膜过长 先天性生殖器异常等所致 右侧多见 38 病理 不完全扭转完全扭转静脉血不能回流囊肿或肿瘤充血瘤蒂中的静脉压迫动脉继续供血肿胀甚至渗出动脉血流闭塞囊肿或肿瘤缺血 坏死 破裂 感染 39 临床表现 腹部剧烈疼痛 恶心 呕吐甚至虚脱下腹一侧可有压痛 反跳痛甚至肌紧张盆腔检查可捫及包块 蒂处有明显触痛体温升高白细胞增高ESR增快超声可见盆腔包块