高血压防治小讲PPT课件.ppt

高血压防治 2006 4 26 1 中国高血压防治指南 2005年修订版 2 指南的修订与强调的要点 我国人群高血压患病率呈增长趋势 估计全国有高血压患者1 6亿 但高血压知晓率和控制率较低 控制高血压是预防心血管病的主要措施 脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病 控制高血压是预防脑卒中的关键 治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标 以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 3 指南的修订与强调的要点 根据危险分层 确定治疗方案 血压从110 75mmHg起 人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关 正常高值血压 120 139 80 89mmHg 者 应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生 4 指南的修订与强调的要点 降压目标 普通高血压患者的血压降至140 90mmHg以下 老年人的收缩压降至150mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130 80mmHg以下 利尿剂 阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药 根据患者具体情况选择用药 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压 5 一 人群高血压流行情况 近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快 从1980年到1991年的10年间 我国人群高血压患病率上升了4 15个百分点 绝对值增长了54 1991年总的患病粗率为11 88 2002年我国人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率分别为30 2 24 7 和6 1 6 二 血压与心血管病危险 高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素为超重 高盐膳食及重度以上饮酒 7 二 血压与心血管病危险 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素 血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危险因素 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 8 三 诊断性评估 评估包括三方面 1 确定血压水平及其它心血管病危险因素 2 判断高血压的原因 明确有无继发性高血压 3 寻找靶器官损害以及相关临床的情况 9 三 诊断性评估 家族史及临床病史采集1 既往血压水平及高血压病程2 继发性高血压的指征3 危险因素4 器官损害症状5 既往降压治疗6 个人 家庭和环境因素 10 三 诊断性评估 实验室检查1 常规检查血糖 血清总胆固醇 空腹血清甘油三酯 血清高密度脂蛋白胆固醇 血清肌酐 血清尿酸 血清钾 血红蛋白及红细胞压积 尿常规 心电图 11 三 诊断性评估 2 推荐的检查超声心动图 颈动脉 和股动脉 超声 C 反应蛋白 尿微量白蛋白 糖尿病病人的必查项目 尿蛋白定量 眼底检查 严重高血压者 胸片3 进一步检查 专业范畴 有合并症的高血压 脑功能 心功能和肾功能检查继发性高血压 测定肾素 醛固酮 皮质激素和儿茶酚胺水平 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT MRI 12 三 诊断性评估 血压测量1 诊所血压2 自测血压3 动态血压 13 三 诊断性评估 诊所血压病人坐在安静的房间里 5分钟后再开始测量 至少测量两次 间隔1 2分钟 若两次测量结果相差较大 应再次测量 无论病人采取何种体位 上臂均应置于心脏水平 分别采用Korotkoff第 音和第 音 消失音 确定收缩压和舒张压 如怀疑外周血管病 首诊时应当测量双臂血压 应以较高一侧的读数为准 对老人 糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人 应测量直立位1分钟和5分钟后的血压 14 三 诊断性评估 自测血压家庭自测血压135 85mmHg相当于诊所血压140 90mmHg 动态血压动态血压的正常值推荐以下国内参考标准 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 125 75mmHg 正常情况下 夜间血压均值比白昼血压值低10 15 15 三 诊断性评估 寻找靶器官损害及某些临床情况心脏血管肾脏 所有高血压患者均应测定血清肌酐 血清尿酸和尿蛋白 眼底检查脑 16 三 诊断性评估 继发性高血压的筛查肾实质性高血压 最常见的继发性高血压 其中又以慢性肾小球肾炎最为常见 肾血管性高血压 是继发性高血压的第二位原因 嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing s综合征药物诱发的高血压 17 JNC7与欧洲指南血压分类比较 分类收缩压舒张压JNC7正常160或 100欧洲最佳180或 110单纯收缩期高血压 140及 90 18 四 血压的定义与分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻度 140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组 临界高血压140 149 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 19 四 血压的定义与分类 JNC 7将血压120 139 80 89mmHg定为高血压前期 有可能引起这部分人群的精神恐慌 且证据不足 120 139 80 89mmHg定为正常高值 是因为我国流行病学研究表明 在此水平人群10年中心血管发病危险较110 75mmHg水平者增加1倍以上 血压120 129 80 84mmHg和130 139 85 89mmHg中年人群10年成为高血压患者的比例分别达45 和64 20 影响高血压患者预后的因素 ESC ESH 21 四 血压的定义与分类 对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面 危险因素增加了 腹部肥胖 突出强调了它是 代谢综合征 的重要体征之一 糖尿病被列在单独一栏 主要是为了强调它作为危险因素的重要性 与非糖尿病病人相比 至少使危险增加了1倍 微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一 而蛋白尿是肾脏疾病 并存临床情况 的表现之一 22 四 血压的定义与分类 血清肌酐轻度升高 107 133 mol L 1 2 1 5mg dl 是靶器官损害的特征之一 而血清肌酐男 133 mol L 1 5mg dl 女 124 mol L 1 4mg dl 则为肾功能不全 被归为并存临床情况 C 反应蛋白已被列为危险因素 或标志物 因为越来越多的证据表明 C 反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 一样强 而且还与 代谢综合征 密切相关 靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄 因为这种征象在50岁以上的人群中十分普遍 但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存的临床情况 23 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 24 五 高血压的治疗 治疗目标高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素 包括吸烟 血脂异常和糖尿病 在治疗高血压的同时 还要合理控制并存临床情况 根据现有证据 建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140 90mmHg以下 糖尿病和肾病患者的血压则应降至130 80mmHg以下 老年人收缩压降至150mmHg以下 如能耐受 还可以进一步降低 25 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划 确定血压控制目标值很高危 高危患者 开始药物治疗中危 随访监测3 6个月 如果血压仍然升高开始药物治疗低危 随访监测3 12个月 如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访 调整治疗方案 26 五 高血压的治疗 改善生活方式 非药物治疗 改善生活方式在任何时候对任何病人 包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人 都是一种合理的治疗 其目的是降低血压 控制其他危险因素和并存临床情况 改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可 所有病人都应采用 这些措施包括 戒烟 减轻体重 减少过多的酒精摄入 适当运动 减少盐的摄入量 多吃水果和蔬菜 减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量以及减轻精神压力 保持心理平衡 27 五 高血压的治疗 降压药物的治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 为了有效防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 如此可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药 其标志之一是降压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性 为使降压效果增大而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 28 常用抗高血压药物的联合治疗 实线相连为合理的组合 29 JNC7强制性适应证 治疗决定于血压高的类别 对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心 治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为 130 80mmHg 30 高血压伴下列疾病时的用药选择 JNC VII 推荐药物利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCBAA 心衰 心梗后 冠心病 糖尿病 慢性肾病 预防卒中复发 31 ESC ESH 32 慢性肾脏病的高血压治疗 34 肾实质高血压降压目标值 1 尿蛋白 1克 日时 平均动脉压 MAP 应控制达92mmHg 125 75mmHg 以下 2 尿蛋白 1克 日时 MAP应控制达97mmHg 130 80mmHg 以下 3 其中收缩压 及脉压 降低更重要 35 肾实质高血压降压药物选择 要能有效降低血压常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用 如果不能将血压降达目标值 即不能有效保护靶器官 36 肾实质高血压降压药物选择 要尽量少影响糖 脂及嘌呤代谢肾实质性高血压病人伴有高脂血症 高尿酸血症或糖代谢紊乱时 应十分注意降压药对这些代谢的影响 37 肾实质高血压降压药物选择 要能有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙通道阻滞剂 CCB 其它降血压药物 38 血管紧张素转换酶抑制剂 治疗适应证 降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾功能损害进展 39 降低肾小球内 三高 血压依赖间接效应肾小球血液动力学直接效应效应非血压依赖改善通透性非肾小球血液动力减少外基质蓄积学效应 血管紧张素转换酶抑制剂 40 血管紧张素转换酶抑制剂 1 减低肾小球内 三高 2 改善肾小球滤过膜选择通透性3 减少细胞外基质蓄积 41 使用原则 一般原则 一切ACEI均需从小量开始应用 逐渐加量至起效应限制食盐摄入量 否则减低ACEI疗效 血管紧张素转换酶抑制剂 42 减少蛋白尿及延缓肾损害进展 ACEI常需较大剂量 比降血压药量大 ACEI用药时间要长 常需数年 应用同时限制饮食中盐摄入量 血管紧张素转换酶抑制剂 43 注意事项肾功能不全者SCr265 mol L 3mg dl 时ACEI应用存在争议 若用需高度警惕高钾血症 血管紧张素转换酶抑制剂 44 注意事项所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化用药的最初2月宜每1 2周检测1次 血管紧张素转换酶抑制剂 45 血管紧张素转换酶抑制剂 46 注意事项双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用 但需从最小量用起 并应密切监测血压及SCr变化脱水患者禁用ACEI 合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高孕妇禁用 血管紧张素转换酶抑制剂 47 注意事项血透患者应用ACEI治疗高血压时 需注意所用ACEI药物的蛋白结合率 结合率低者易被透析清除 需透析后服药ACEI与EPO并用 有可能影响EPO疗效ACEI与非甾体抗炎药并用 可能影响ACEI降压疗效 并导致SCr异常增高 血管紧张素转换酶抑制剂 48 血管紧张素 AT1 受体拮抗剂 ARB在治疗高血压上可能与ACEI有相似疗效 还可能比ACEI有如下优点 1 不抑制ACE 无刺激咳嗽副作用2 疗效不受A 非ACE催化生成的影响3 疗效不受ACE基因多态性影响4 促进A 与AT2受体结合发挥效应 49 血管紧张素 AT1 受体拮抗剂 肾脏局部作用上 ARB与ACEI可能有如下不同 1 扩张出 入球小动脉强度的差异 ARB不如ACEI明显2 肾脏贮钾作用ARB比ACEI轻 50 钙通道阻滞剂 有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论 降低系统高血压 降低肾小球内高压扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 51 钙通道阻滞剂 有无保护作用关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏 52 其它降血压药物 都具有血压依赖性肾脏保护效应 只要把系统高血压降达目标值 均能延缓肾功能损害进展当用ACEI 或ARB 利尿剂及双氢吡啶CCB降压效果不佳时 可配合应用这些降压药治疗 53 配伍原则 首选ACEI 小剂量利尿剂 排钠 减少容积负荷 Crcl 25ml min Cr1 8mg dl 襻利尿剂 速尿 丁脲胺 54 降压效果不满意ACEI 小剂量利尿剂 CCB降压效果仍不满意ACEI 小剂量利尿剂 CCB基础上心率快 阻滞剂或 及 阻滞剂心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB降压效果还不满意最后 阻滞剂AIIb也可与ACEI联合应用 55 AmJKidneyDis2000 36 646 661 肾实质高血压降压药物选择 56 AmJKidneyDis2000 36 646