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临床药师在抗菌药物临床安全应用中的作用 杨勇四川省人民医院药学部临床药学科02887771932 Email yyxpower 主要内容一 了解常见病原菌特点二 熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题三 掌握抗菌药物皮试要点及处理措施四 PK PD理论的应用 主要内容一 了解常见病原菌特点二 熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题三 掌握抗菌药物皮试要点及处理措施四 PK PD理论的应用 1 非发酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2 革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌 PRSP 3 革兰氏阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌4 非典型病原菌衣原体 支原体 军团菌 TB NTM5 真菌念珠菌 曲菌 新生隐球菌6 肠球菌 主要内容一 了解常见病原菌特点二 熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题三 掌握抗菌药物皮试要点及处理措施四 PK PD理论的应用 1 青霉素类 耐酸青霉素 青霉素 苯氧青霉素耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林双氯西林广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林有抗假单胞活性 羧苄 哌拉 替卡 美洛 2 头孢菌素类 一代 对青霉素酶稳定 但被 内酰胺酶水解 主要用于敏感G G 菌二代 对 内酰胺酶稳定 铜绿耐药三代 对 内酰胺酶稳定 组织分布好 MRSA 肠球菌耐药 对肠杆菌科抗菌活性加强 但不动杆菌常耐药四代 对 内酰胺酶 尤其是AmpC酶稳定 对细菌细胞膜穿透力增强 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射头孢硫咪 耐高 单低不透过血 脑脊液屏障 第一代头孢 第二代头孢 对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 第三代头孢 第三 四代头孢菌素抗菌活性 3 其他 内酰胺类 头霉素 二代头孢 厌氧菌 对产ESBLs菌有效氧头孢烯类 三代头孢 厌氧菌单环 内酰胺类 氨曲南 窄谱 对G 菌强大的活性 内酰胺类 酶抑制剂氨苄西林 舒巴坦 优立新 舒氨新阿莫西林 克拉维酸 安美汀替卡西林 克拉维酸 特美汀头孢哌酮 舒巴坦 舒普深哌拉西林 他唑巴坦 特治星碳青霉烯类 强大的抗菌活性 嗜麦芽窄食菌天然耐药 b 内酰胺酶抑制剂 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 铜绿 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦他唑巴坦 4 氨基糖甙类 水溶性好 在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收 血清半衰期2 3小时不良反应 耳 肾毒性 神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素 对革兰氏阴性菌 结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳 对球菌奈替米星最强 5 大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧G 厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低 变态反应少14环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15环 阿奇霉素16环 麦迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素 6 氟喹诺酮类 广谱 G 为主 耐药菌 衣原体 支原体等杀菌剂 抗生素后续作用 PAE 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药 新氟喹诺酮类药物 品种 左氧氟沙星 司帕沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星优点突出 抗菌谱覆盖G G 厌氧菌及不典型病原体吸收好 口服利用度高 肺组织浓度高 抗生素后效应一些品种可一天一次给药与茶碱的相互作用 7 林可类 抗G 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 血 骨 骨髓 关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低 潜在致畸作用 8 糖肽类抗生素 对革兰氏阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 22 恶唑烷酮 5 次甲基乙酰胺 3 氟苯 4 吗啉 9 恶唑烷酮类抗菌药 斯沃 是继磺胺和喹诺酮之后 第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理 良好的抗菌活性 广泛覆盖G 菌被认为是解决G 菌多药耐药的新方向和新希望 24 强大的体液和组织穿透性 健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关 分布 10 其他 甘氨酰环素类抗菌药 替加环素 环脂肽类抗生素 达托霉素 二 抗菌药作用机制 三 组织分布浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙 万古前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSf浓度 MICCSf浓度 MICCSf浓度0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 主要内容一 了解常见病原菌特点二 熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题三 掌握抗菌药物皮试要点及处理措施四 PK PD理论的应用 头孢哌酮 舒巴坦案例 2010年2月23日 专家共识我院的做法 主要内容一 了解常见病原菌特点二 熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题三 掌握抗菌药物皮试要点及处理措施四 PK PD理论的应用 根据抗菌药物PK PD特点 抗菌药物大致可分为两大类 浓度依赖性抗菌药物concentrationdependentantimicrobialagents时间依赖性抗菌药物timedependentantimicrobialagents 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度 MIC 的时间相关 与血药峰浓度关系并不密切 当血药浓度 致病菌4 5MIC时 其杀菌效果便达到饱和程度 继续增加血药浓度 杀菌效应也不再增加 对该类药物应提高T MIC这一指标来增加临床疗效 时间依赖性抗生素 时间依赖性抗菌药物 内酰胺类抗生素包括青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类等 天然大环内酯类如红霉素 糖肽类抗生素如万古霉素 及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK PD相关参数为time MIC即 超过MIC90浓度维持时间 h 占给药间隔时间的百分率 ofdoseinterval 用time MIC 表示 time MIC若 40 50 可达满意杀菌效果 time MIC若 60 70 表示杀菌效果很满意 T MIC的临界值 CraigWA ClinInfectDis 1998 26 1 12 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC BC MIC升高 时间依赖性抗生素 T MIC明显缩短 头孢哌酮 舒巴坦的PK PD 对不动杆菌医院内获得的鲍曼不动杆菌 尤其是ICU中菌株绝大多数对头孢哌酮耐药 应关注舒巴坦的PK PD对假单胞菌舒巴坦无抗菌活性 应关注头孢哌酮的PK PD 舒巴坦的PK PD 舒巴坦 青霉烷砜 类似于青霉素类与头孢哌酮或青霉素类复方 不干扰双方的PK PD主要经肾脏排泄 AntimicrobialAgentsandChemotherapy1983 23 692 9 头孢哌酮 舒巴坦3g q8h 疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK PD参数与临床疗效关系的研究 n 12 来源 上海华山医院张菁 舒巴坦MIC 16时 3gq8h均失败 T MIC均 30 头孢哌酮 舒巴坦治疗不动杆菌的注意点 对于舒巴坦MIC 16者 单用头孢哌酮 舒巴坦难以奏效头孢哌酮 舒巴坦每日剂量不得超过12g 其中舒巴坦4g 舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌的推荐剂量为 8gInternationalJournalofAntimicrobialAgents2011 37 102 109 可以联合用药 小结 细菌的耐药性日益严重MIC PK PD有助于改善疗效 降低耐药时间依赖性抗菌药物T MIC增加药物剂量缩短给药间隔 增加给药频率延长点滴时间或持续给药改变给药方法 有助于克服细菌耐药的限制 浓度依赖性抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 即血药峰浓度越高 清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效 但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物 应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量 time Effect PK