抗菌药物邵逸夫.ppt

抗菌药物的合理使用与管理 浙江大学医学院附属邵逸夫医院章辉 背景资料 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重 明显加重医药费用负担 甚至出现了无药可用的细菌感染中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列 WHO的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达80 广谱抗生素和联合使用的占58 远远高于30 的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散 美国PinnerRW报道 尽管强有效的抗菌药物使用于临床 1980 1992年感染性疾病总的死亡率增加39 呼吸道感染的死亡率增加20 败血症的死亡率增加83 我国销量前15位的药品中 有10种是抗菌药物 2002年7月 2003年6月上海 北京 广州 杭州 南京 武汉六城市医院针剂抗生素销售额为 37亿元全国针剂抗生素销售额每年117亿美元 国际著名的IMS公司统计结果 占总费用的50 以上 国外一般在15 30 至少50 的住院病人抗生素的使用不合理 选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对 我国住院病人抗菌药物的费用 国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40 死于抗生素滥用 抗生素滥用的严重后果 抗菌药物耐药性的日趋严重 主要原因是耐药性在病原细菌中的播散 抗菌药物的使用不当 选择出耐药菌和破坏了正常菌群抗菌药物的研制速度 周期约10年 远低于耐药细菌的发展速度 约2年 抗生素选择性压力 耐药菌株过度繁殖 耐药基因的突变与转移 中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列 也许明天我们将这样生活 建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物合理使用监管制度 控制细菌耐药发展发现耐药的规律 合理应用抗生素 减轻病人负担 刻不容缓 门诊临床抗菌药物使用现状 1 综合性医院门诊抗菌药物使用率达37 以上 2 门诊上呼吸道病毒感染抗菌药物使用率达78 以上 3 呼吸道感染占门诊抗菌药物使用总量的80 以上 4 内酰胺类抗生素和氟喹诺酮使用最普遍 占75 以口服为主 中国抗感染化疗杂志2003 3 1 61 62 住院病人抗菌药物使用现状 住院病人抗生素使用情况调查 1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料 美国使用率20 WHO调查30 一级医院90 二级医院80 三级医院70 急诊科抗生素的使用现状 依据急诊疾病谱 应该使用抗生素的仅占1 3左右 而事实上在三甲医院急诊科处方中60 为抗生素 在二级医院急诊科中 80 急症发热性疾病谱 感染41 肿瘤18 风湿免疫11 9 其它疾病14 4 病因未明14 7 根据资料统计在感染性疾病中 细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50 左右 围手术期预防应用抗菌药物不合理 围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防用抗菌药物起点高 抗菌药物选择不合理 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定 尤其住院病人 应在开始抗菌药物治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 获知细菌培养及药敏结果后 应根据药敏试验结果确定和调整给药方案 目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验 细菌培养及药敏送检率很低 忽视特殊人群合理用药 肝 肾功能不全患者用药时 应根据患者肝 肾功能损伤程度确定可用 慎用 禁用的抗生素品种 并确定按正常剂量或降低剂量使用 这些问题被某些临床医师所忽视 如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭 使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭 肝功能障碍患者使用异烟肼 阿奇霉素造成肝功能衰竭等 小儿易受药物伤害 小儿用药选择更应谨慎 由于老年人组织器官呈生理性退行性变 免疫功能减退 在应用抗菌药物时应予注意 氨基糖苷类抗生素有明显耳 肾毒性应尽量避免应用 只有当临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时 方可选用该类药物 并在治疗过程中严密观察不良反应 必要时进行TDM 浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案 试行 2004年3月全国首家 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部2004年8月 临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题 已受到各级部门 各类团体的高度重视 抗菌药物临床应用指导原则 2004年10月发布实施后 对抗菌药物的临床合理使用起到了很大的促进作用 但对改变抗菌药物不合理应用的普遍现象 才走了第一步临床药学工作者认真学习并掌握 指导原则 对促进本单位抗菌药物的合理使用有重要意义 临床药学 分册 抗菌药物的分级管理 一节就抗菌药物临床应用管理中的重要内容作了详细的讲述 并介绍一些成功管理的经验 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理 生理状况应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理抗菌药物实行分级管理病原微生物检测管理与督查第三部分各类抗菌药物的适应征和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用指导原则 随着抗菌药物临床应用的日益广泛 抗菌药物不合理应用问题越来越突出 由抗菌药物滥用导致的药物毒副作用 耐药菌增加 患者经济负担加重等问题 引起了社会的广泛关注 2004年10月9日 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部联合发布了 抗菌药物临床应用指导原则 2004年11月13日建立了全国抗菌药物合理应用监测网 指导原则的出台及监测网的建立 对控制当前国内抗菌药物的不合理应用将起到积极作用 全国抗菌药物合理应用监测网 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗 是感染性疾病吗 用哪一类抗感染药物 是细菌或其他病原体感染 用哪一种抗菌药物 是什么细菌引起的感染 细菌对所选药物敏感吗 本单位耐药性监测结果如何 用药剂量足够吗 每天一次还是分次给药 药物PK PD 静脉给药还是口服给药 药物的生物利用度 药物能达到感染部位吗 药物的组织浓度 没有更便宜但效果更良好的药物 药物经济学分析 用药一周就停药感染会复发吗 用药疗程问题 实行抗菌药物临床应用监测的难点 抗菌药物广泛应用的国情 长期的用药习惯 想通过检查在短期内改变很难 临床医师有个接受的过程 外科手术预防用药 临床医师担心术后感染影响手术的成功率 为保险起见而选用高效广谱抗菌药 医疗纠纷的急剧上升 也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一 如果感染不能有效控制 甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制 一旦出现医疗纠纷 临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一 外科医师怀疑手术室的无菌情况 由于我国不同地区 不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异 医师队伍医疗水平参差不齐 疾病状况极其复杂 所以 抗菌药物临床应用指导原则 只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则 并非强制要求 客观上影响了 抗菌药物临床应用指导原则 的推行力度 各种形式的临床促销 影响了部分临床医师根据患者临床实际合理 客观地选择抗菌药物 临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏 药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通 也是制约 抗菌药物临床应用指导原则 有效推广的重要原因 我院抗菌药物使用基本原则 严格掌握抗菌药物的适应症 限制无指征的抗菌药物使用非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物抗菌药物预防用药仅限一 二线药物 特殊情况报医务科审批 抗菌药物使用实行申请制度 我院抗菌药物管理重点 抗菌药物的分级使用和权限管理 制定预防应用抗菌药物的原则 使用抗菌药物实行申请制度 门 急诊注射用抗菌药物管理制度 建立临床路径 clinicalpathway 责任药师对处方医嘱的审核 抗菌药物使用的专项调查与监管 捷克自90年实施新的抗菌药物政策 1990年捷克新的抗菌药物政策出台 将抗菌药物分成三类 I类 II类和III类 I类不受限制 任何医生都可以开 II类受部分限制 即任何医生都可以有处方权 但开处方要有微生物检查依据或与当地微生物服务部门进行咨询 III类只能在医院使用 并且要向抗菌药物委员会咨询后才可开处方 紧急情况下 任何医生都可以使用II类和III类抗菌药物 但必须在48小时内通知抗菌药物委员会 该委员会有可能修改处方和改变治疗方案 如果处方中II类抗菌药物没有附加必要的信息 药房就不会发药 对于III类抗菌药物 如果没有抗菌药物委员会的签字 药房也不能发药 澳大利亚抗菌药物治疗指南 各医院遵守已制定的抗菌药物使用原则的重要性得到一致认可 抗菌药物使用原则的实施 需要医院药事委员会做到 制定合适本院的处方原则 监测抗菌药物的使用情况 运用适当的教育手段 认识影响医生处方的作用 1 处方原则医院应将抗菌药物分为以下三类 非限制类 限制类和排除类 这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用 而是需要医生有根据地使用某些抗菌药物 他们的决定是基于相同的认识作出的 2 处方资料和评价抗菌药物使用和消耗的管理需要有具体的处方资料 所用药物的科室 开处方者 诊断以及对使用情况的理想标准等应相匹配 药物预算的责任与临床科室和开处方者个人挂钩 非限制类此类抗菌药物应安全 有效 且价格相对便宜 如青霉素G 限制类由于某些耐药菌的出现 价格因素或安全性原因 使一些抗菌药物的使用受到限制 限制程度分为很多级别 如对一张处方中的药物进行限量 只能在特殊情况下使用 只能限于某些医生或特殊科室 只能在会诊后得到临床微生物学家 感染科医生或其他相应委员会指定的临床医生同意后使用等 限制类抗菌药物也必须有管理机制 使在紧急情况下可给予受限制的抗菌药物初始剂量 而后再得到批准 排除类此类药物包括被认为没有任何优点超过现有药物的抗菌药物 这些药物仅在某些特殊情况下才可使用 所有新型抗菌药物应自动归入此类 直至相应医院药事委员会认定它们在治疗重的地位为止 澳大利亚抗菌药物治疗指南 其它国家抗菌药物的管理办法 美国 加拿大等国对抗菌药物的管理非常严格 必须凭医生处方出售 若有违反 将受到法律处罚 定期对医生进行抗菌药物知识考核 不及格者将停止其处方权 在荷兰 有一种特殊职业 微生物学家 他们参与医生值班 临床医生必须根据他们的建议为每个患者选择所使用的抗生素 否则将受到罚款通过立法限制抗菌药物的使用后 耐药菌株的出现已大大减少 我院抗菌药物分线管理原则 由药事委员会和院感委员会决定抗菌药物分级和各级医生电脑医嘱使用权限 越级使用需经上级医生授权 1 感染病情严重者 2 免疫功能低下患者发生感染 3 致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际 根据抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应以及当地社会经济状况 药品价格等因素 将抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三类进行分级管理 抗菌药物的分级原则 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现有药物者 药品价格昂贵 抗菌药物的分级管理办法 临床治疗选用抗菌药物应遵循 指导原则 对各种因素加以综合分析考虑参照 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗严重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制性使用抗菌药物敏感时 可选用限制性使用抗菌药物治疗特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制性使用抗菌药物处方患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时 应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名患者病情需要应用特殊使用抗菌药物 应具有严格临床用药指征或确凿依据 经抗感染或有关专家会诊同意 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名紧急情况下可以越级使用高于权限的抗菌药物 抗菌药物的分级管理办法 抗菌药物分线使用分级管理 为促进抗菌药物合理使用 保证临床用药安全 有效 经济 对抗菌药物的使用实施分线使用分级管理非常必要和有效的手段抗菌药物划分为一线 二线 三线三类临床应用按非限制性 限制性与特殊使用三类抗菌药物进行分级管理 抗菌药物分线分级定义依据 抗菌药物分级分线定义主要依据药物的特点临床疗效细菌的耐药性不良反应当地经济状况和药品价格等因素药物分类分线由药学部界定 个别难以界定的药物提交药事委员会界定 青霉素G半合成耐酶青霉素类广谱复合青霉素一代 头孢唑啉 内酰胺类头孢菌素二代 头孢呋辛三代 头孢噻肟 曲松 他啶四代 头孢吡肟头霉素类 头孢西丁非典型碳氢霉烯类 泰能 内酰胺类单环类 氨曲能氧头孢烯类 抗菌药物的分线原则 1 第一线药物 抗菌谱相对较窄 疗效肯定 不良反应小 价格低廉 货源充足的抗菌药物 依临床需要使用 2 第二线药物 抗菌谱较广 疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物 例如第三代头孢菌素等 应控制使用 3 第三线药物 疗效独特但毒性较大 价格昂贵 新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种 例如万古霉素 四代头孢 碳青霉烯类 两性霉素B等 应严格控制使用 抗菌药物的生物利用度 口服后生物利用度 90 的药物有 头孢羟氨苄 头孢氨苄 头孢拉定 头孢克洛 头孢丙烯 克林霉素 多西环素 利奈唑酮 甲硝唑 米诺环素 利福平 加替沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 洛美沙星 莫西沙星 SMZ TMP口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻 中度感染 不必应用注射剂 但处理严重感染时 为避免各种因素对吸收的影响 仍需采用静脉给药以保证疗效 抗菌药物的分线管理 医生的分级 住院医师 主治医师 副主任 主任医师 为便于控制使用 将抗菌药物分为一 二 三线一 二 三线抗菌药物的划分与抗菌药物的分级原则相对应一 二 三线抗菌药物的使用权限与医生的级别相对应 抗菌药物临床使用规定 门诊病人需使用抗菌药物治疗的原则上只能使用一线抗菌药物 使用单一抗菌药物治疗 尽可能避免联合用药原则上不超过三天量 最多不超过7日 特殊除外 使用的方式以口服或肌肉注射为主 严格控制静脉输液或静脉推注 应优先选用价格低廉 不良反应少的抗菌药物 并要根据用药情况 及时调整所用抗菌药 一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗 对严重感染 免疫功能低下合并感染或已确定病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者 可使用二线或二线以上药物治疗 使用三线药物对病人治疗时 要有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告 如无报告 应有科室主任或具高级职称的医师签名记录 或有全院疑难病例讨论意见 抗菌药物临床使用规定 预防应用抗生素的原则 伤风感冒若无继发细菌感染指征 不预防性使用抗生素一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作为预防应用非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素不应依赖抗生素预防应用而忽视手术本身与术前术后的无菌操作及环境 手术器械与用品的严格消毒 内科抗菌药物预防用药指征 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物 类清洁手术 时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅 心脏和大血管 骨关节 门脉高压症手术 类清洁手术病人有感染高危因素 糖尿病 营养不良 免疫低下 高龄 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 类 清洁 污染 切口及部分 类 污染 切口手术 主要是进入胃肠道 呼吸道 女性生殖道的手术严重污染的 类切口及 类切口 应治疗性使用抗菌药物 不属于预防 外科预防性应用抗生素的适应证 预防性治疗 经验性治疗 明确感染治疗 临床抗菌药物使用的管理 药师严格把好医嘱审核关 发挥药师专业技能 建立各类抗菌药物的使用消耗分析制度 随时跟踪临床使用情况 发现问题及时上报 抗菌药物常见不良反应监测 提供药物情报 药物经济学及院内耐药情况 筛选高品质抗菌药物 PK PD指标指导用药 药物动力学 PK 和药效动力学 PD 是临床药理学的重要组成部分 通常以体外药效学参数 最低抑菌浓度 MIC 最低杀菌浓度为指导在PK PD研究中 抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类 浓度依赖 时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物 PK PD相关性指标 时间 小时 图1药时曲线示意图 某种 内酰胺类抗生素 口服0 5g T MIC 4 4h给药tidT MIC 55 给药bidT MIC 36 7 口服1 0g T MIC 7 0h给药tidT MIC 87 5 给药bidT MIC 58 3 血清药物浓度mg L 某种致病菌MIC2mg L 4 4h 7 0h 1 0g 0 5g 毒性浓度 最低抑菌浓度 MIC 血药浓度 g mL 时间 minutes 051015202530 给药方式的正确选择 持续性滴注 间歇性输注 微泵 静脉推注给药 抗生素给药时机与手术感染率的关系 抗生素应该在皮肤切开前30 或麻醉诱导开始时使用 2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC etal NEJM1992 326 5