心肌梗死新定义和心电图诊断新标准ppt课件 (2).ppt

心肌梗死新定义和心电图诊断新标准 1 主要内容 一 全球心肌梗死统一新定义 2007AHA ACCF ESC WHF专家共识 二 心肌梗死ECG诊断新标准 2009AHA ACCF HRS科学声明 2 一 心肌梗死全球统一新定义 1 新定义的提出 2 MI定义与分类 3 MI的诊断标准 4 MI生化标志物选择 5 MI心电图改变标准 6 新定义带来的影响 3 1 新定义的提出 2007年10月全球四大组织AHA ACCF ESC和WHF专家共识文件 心肌梗死的再定义 2008年10月 中华心血管病杂志 发表 分会 和 编委会 对策研究文章 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义 4 分类 2 心肌梗死的定义与分类 定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 1型自发性MI 原发冠脉事件 2型继发于缺血的MI 需O2 供O2 3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI a b 5型CABG相关的MI 1 2 5 与缺血相关的自发性心肌梗死 由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和 或破裂 裂隙或夹层引起 1型 6 2型 继发于缺血的心肌梗死 由于心肌供氧减少或需氧增加引起 如冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压 7 3型 突发心脏性死亡 常伴有心肌缺血的症状 伴随新发ST段抬高或新发LBBB 或冠脉造影和 或病理证实的新鲜血栓证据 但死亡发生于取得血样或心脏标志物升高之前 8 4型 4a型 伴发于PCI的心肌梗死4b型 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 9 5型 伴发于CABG的心肌梗死 10 3 心肌梗死诊断标准 AMI诊断标准 陈旧性MI诊断标准 11 AMI诊断标准 符合下列之一 标志物 上限 1 4心源性猝死 缺血症状 ECG证据 新血栓 冠造 尸检 PCI术 生物标志物 3倍上限CABG术 标志物 5倍上限 ECG 影像 冠造有AMI的病理学发现 心肌缺血症状 新缺血ECG ST T LBBB 新Q波 影像 丧失 室壁运动异常 12 1979年WHO标准 AMI诊断标准对照 13 陈旧性MI的诊断标准 1 3 新Q波 影像学 病理学 某处心肌变薄 丧失收缩能力 没有非缺血因素的情况下 痊愈的和正在愈合的心肌梗死 明确的病史 14 首选 肌钙蛋白 T或I 次选 CK MB 4 AMI生化标志物选择与标准 再梗死 再次出现症状 检测较前 20 且 正常上限 即测 3 9h复测 至少1次 正常上限 首次 6 9h后 必要12 24h 注 客观原因未测标记物 但有明确缺血 存活心肌丧失证据如影像改变 结合临床可考虑诊断 15 表1没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白 注 生化标志物只反映心肌坏死的存在 不能说明坏死的病因 应注意结合临床排除各种病因 16 5 MI心电图改变标准 急性心肌缺血ECG改变 坏死性Q波的ECG标准 再梗死ECG改变 冠脉重建治疗有意义的ECG改变 17 急性心肌缺血ECG改变 无LVH和LBBB ST段 V2 3 0 2mV 女 0 15mV 其他导联 0 1mV 个相邻导联新出现的在J点的ST ST段 个相邻导联新出现的 或 J点的ST 0 05mV 波 个相邻的以 波为主的导联新出现的 0 1mV 18 坏死性Q波的ECG标准 Q 0 02s QS V2 V3 任1导联 I II aVL aVF V4 6 任2相邻导联组 V1 V2 Q 0 03s且 0 1mV R 0 04s R S 1 伴正向T 无传导异常 既往MI特异性表现 19 新出现病理Q波 再MI心电图改变 缺血症状 20min ST段 相邻2个导联 再次 0 1mV 应想到再梗诊断 注意ST段再抬高亦可见于心脏破裂 或 20 PCI 术中 术后 同自发性心肌梗死类似 标志物 3倍 CABG 新出现病理Q波 LBBB 与术前导联不同 冠脉重建治疗有意义的心电图改变 生化标志物不能够单独用来诊断心肌梗死 1 3 21 表2心肌梗死心电图诊断中的常见误区 非心梗而酷似心梗 22 6 新定义带来的影响 据估计 当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时 大约有30 的过去诊断为不稳定心绞痛的病人 实际上诊断为NSTEMI 更精确诊断 Abstract1204 IncidenceofMyocardialInfarction ImpactoftheUniversalDefinitionintheCommunity Circulation 2008 118 S 1085 23 标志物检测和影像技术进展 AMI诊断率 并不不意味着心电图的重要性 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值 24 Circulation 和 JACC 心电图标准化与解析建议 心电图及技术心电图诊断术语室内传导障碍心室复极心室肥大相关ECG改变急性心肌缺血 梗死 二 心肌缺血 梗死ECG诊断新标准 2009AHA ACCF HRS科学声明 25 指南 重新审定 特征性T波 ST段 QRS改变标准 主要讨论 26 1 ST段 的相关性意义 与 程度 受电极与缺血区距离影响对应导联轴背离程度有关 非180 无相对性 无背离导联 V1 V2 传导到体表的电压过低 排除非缺血ST改变 室内阻滞 心室肥大 重视与非缺血性ST 的鉴别 缺血 梗死外膜面ST 相对应 背离 导联ST 注意 27 2 解剖学相邻导联的概念 是指按照解剖部位相邻的两个以上导联胸导 V1 V6 右前 左外 肢导 I II III aVL aVR aVF 不符合 建议 改为aVL I aVR II aVF III顺序 Cabrera排列方式 瑞典已应用25年 28 常规12导联排序 Cabrera导联排序 29 男女ST V2 3 0 2mV 40岁内 0 25mV 0 15mV其它 0 1mV同V3R 4R 0 05mV 30岁内 0 1mV 0 05mVV7 9 0 05mV 0 05mVST V2 3 0 05mVV2 3 0 05mV其它 0 1mV其它 0 1mV 3 ST段偏移的阈值 AHA ACCF HRS新标准 测量点为J点 性别 年龄 导联影响 注 红色表示与07年再定义标准有新改变 30 1 STI aVL V1 V4 STIII aVF II LAD近段病变致广泛前壁AMI 缺血 2 STV3 V6 无STIII aVF II LAD中远段病变致前壁AMI 缺血 3 STII III aVF STI aVL RCA远段病变致下壁AMI 缺血 4 STII III aVF V3R V4R STI aVL RCA近段病变致右室 下壁AMI 缺血 5 8个导联ST 0 1mV STaVR和 或STV1 多支或左主干病变 4 应用ST段空间向量确定MI区域及IRA 建议 开发软件显示ST空间向量 自动分析IRA 31 5 缺血后T波的改变 TV2 V4深 Q T间期显著 近期发生的颅内出血 前降支近端严重狭窄 1 2 无心肌梗死 0 5mV 32 LAD近段狭窄 缺血性倒置的T波 发作前发作后 介入后 33 1 结合临床 动态演变 心肌标志物 6 LBBB 心肌缺血 梗死的诊断 2 LBBB ST标准 V5 V6 34 男 64 心悸 胸闷 咳嗽5天入院 诊断 急性广泛前壁心肌梗死 完全性左束支传导阻滞 心功能三级 ECG显示V1 V4导联ST抬高0 2 0