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第一章心理诊断技能 1 关于心理诊断 历史与发展 最早出现M 罗夏著作 心理诊断 一书中 用于精神病学 超出医学范围 成人与儿童智力测量 人格倾向测定 能力与偏常行为的测定 二次世界大战后 把鉴定和区别各种情绪障碍的手段亦称为心理诊断 心理诊断概念它是运用心理学的方法和技巧 对人们的心理状态 心理异常及行为表现进行评估 并确定其性质和程度的过程 2 3 4 心理诊断的科学性 单项测定都应有可比较的常模 通过可靠的信度和效度量表测验做出的 诊断只能对多项测定进行综合分析的结果 要求单项测定之间必须有内在的逻辑性 测定结果与临床症状应有相对的一致性 心理诊断的提出和方法设计都应以基础学科的规律和操作原则为依据 心理诊断应接受临床实践的检验 5 心理诊断的目标 心理诊断 个体为目标 确定个体行为与常模偏离的程度和距离 如某人受暗示程度 以及这种程度在自然分布中的位置 由此 判断是否致病的因素 6 心理诊断在临床心理学中的重要性 能正确选择治疗方法和制定治疗方案通过心理诊断可对当事人的智力 情绪和个性有一定的了解 对他的个人生活史 目前状况 人际关系 工作性质有一定的了解 对他的心理问题或心理障碍的形成发展 严重程度以及对其心理活动的影响 有一个确切的判断 选择最恰当治疗方法和制定符合实际情况的治疗方案 7 心理诊断的 诊断 概念不确切 因为 诊断 这一概念过分强调了结果而忽视了过程 所以 随着科学发展 为更确切地说明治疗之前决策过程 目前多采用 心理评估 诊断 这一概念 广义与狭义的心理评估诊断广义的心理评估诊断 8 狭义的心理诊断 专门为临床心理咨询和治疗而进行的心理测评工作 精神病的诊断依据精神病学的诊断标准 心理评估只有参考价值 心理问题 心理障碍和心理疾病边缘状态的分类和鉴别 是依据心理诊断的标准 使用心理评估和诊断的概念 应限制在临床心理学范围内 9 鉴别诊断 神经症与精神病的鉴别诊断识别重性精神病常见人格障碍的特点 10 鉴别诊断 神经症与精神病的鉴别诊断症状自知力 对客观现实歪曲的程度 社会功能受损害的程度 实际上 轻重两极之间是犬牙交错的某些强迫性神经症病人完全不能工作某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力 11 保留精神病性一词作描述之用 限于用以描述存在下述症状的情况 幻觉 妄想 显著的兴奋和活动过多 并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩 显著的精神运动性迟滞 紧张症性行为 12 不健康心理行为 StatisticalinfrequencysuggeststhatrarebehaviorsareabnormalNormalcurveindicatesthatbehaviorsarecommonwhileothersarerareCommonbehaviorsareatmiddleofnormalcurveRarebehaviorsfallatthetailsofthecurve天才与精神病人圣人 包括真实圣人 江湖骗子 精神病人 13 14 不健康心理行为 Violationofnormssuggeststhatabnormalityisrelativetoacultural societalnormHomosexuality食尸宗教观念与宗教妄想招魂 15 不健康心理行为 Personaldistresssuggeststhatbehaviorsthatareaccompaniedbydistressareabnormal强迫性检查与护士 银行职员等反复检查 16 神经症的诊断 神经症是一组主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状 或神经衰弱症状的精神障碍 本障碍有一定人格基础 起病常受心理社会 环境 因素影响 症状没有可证实的器质性病变作基础 与病人的现实处境不相称 但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力 自知力完整或基本完整 病程多迁延 各种神经症性症状或其组合可见于感染 中毒 内脏 内分泌或代谢和脑器质性疾病 称神经症样综合征 17 神经症的诊断 症状标准 至少有下列1项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医 病程标准 符合症状标准至少已3个月 惊恐障碍另有规定 排除标准 排除器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍 如精神分裂症 偏执性精神病 及心境障碍等 18 与神经症相关的名词 心理冲突 心理冲突 mentalconflict 指的是 两种相互对立的情感或欲望同时并存于一个人的心里 当事人既不能放弃其中之一 又无法在更高的水平上将二者整合或统一协调起来 从而体验着紧张 不安或其他不快甚至痛苦 19 神经症性心理冲突的特点 没有任何可证实的病理形态学改变作为基础 心理冲突持续存在 通常在一年以上 心理冲突的痛苦令人难以忍受 病人力图从这种痛苦中摆脱出来 却反复失败 不能自拔 心理冲突妨碍了正常的心理功能或导致社会功能受损 20 心理冲突之常形与变形 常形的特点 1 它带有明显的道德色彩 2 它涉及现实生活中的重大事件 变形的特点 1 它的内容与道德没有什么关系 2 它所涉及的事情或内容 在局外人和不懂精神病理学的人看来 是难以甚至无法理解的 21 神经症与正常的区分 22 神经症与器质性病的鉴别 排除可能存在的器质性病变常规的身体和神经系统检查共病诊断如果神经症症状典型而且持久 例如长期存在心理冲突的变形 即使病人确有内科疾病 如慢性肝炎 高血压病 结核病等 神经症的诊断仍然是可以成立的 23 神经症与人格障碍 40 70 的神经症合并某种类型的人格障碍 神经症与精神病 横断面诊断在不同的时期 同一病人完全可能处于大不相同的状态 也就是说 在一个时期处于神经症状态 而在另一个时期处于精神病状态 是完全可能的 24 神经衰弱的描述 以脑和躯体功能衰弱为特征 不是继发脑和躯体疾病 临床表现 精神易兴奋但又易疲劳 以及紧张 烦恼 易激惹等情绪症状和肌肉紧张性疼痛 睡眠障碍等生理功能紊乱症状为特点 25 神经衰弱 1 烦恼 使病人相当痛苦 持续相当长的时间 也就是病人无法排遣 妨碍了心理功能 2 易激惹导致人际关系不快 因而继之以极力的控制和压抑 时间一久 控制不住又导致一次爆发 如此反复 悔而不能改 3 精神易兴奋或易紧张 同时伴有精神易疲劳 4 想记住的事记不住 想忘掉的事忘不了 且经常在脑海里浮现 这可以说是病人在记忆上的心理冲突 26 神经衰弱诊断标准 症状标准 1符合神经症的诊断标准 2以脑和躯体功能衰弱症状为主 特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳 如感到没有精神 自感脑子迟钝 注意不集中或不持久 记忆差 思考效率下降 和体力易疲劳 经过休息或娱乐不能恢复 并至少有下列2项 情感症状 如烦恼 心情紧张 易激惹 等常与现实生活中的各种矛盾有关 感到困难重重 难以应付 可有焦虑或抑郁 但不占主导地位 兴奋症状 如感到精神易兴奋 如回忆和联想增多 主要是对指向性思维感费力 而非指向性思维却很活跃 因难以控制而感到痛苦和不快 但无言语运动增多 有时对声光很敏感 27 神经衰弱诊断标准 肌肉紧张性疼痛 如紧张性头痛 肢体肌肉酸痛 或头晕 睡眠障碍 如入睡困难 多梦 醒后感到不解乏 睡眠感丧失 睡眠觉醒节律紊乱 其他心理生理障碍 如头晕眼花 耳鸣 心慌 胸闷 腹胀 消化不良 尿频 多汗 阳痿 早泄 或月经紊乱等 严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱 影响其社会功能 为此感到痛苦或主动求治 病程标准 符合症状标准至少已3个月 排除标准 1排除以上任何一种神经症亚型 2排除分裂症 抑郁症 28 特点 病人感到痛苦 并常常向别人倾诉 寻求帮助或治疗感到控制不了或摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称伴显著的植物神经症状 29 诊断等级 癔症抑郁性神经症强迫症恐怖症焦虑症疑病症神经衰弱 30 焦虑症描述 以焦虑为主要临床相的神经症 临床形式 惊恐障碍和广泛性焦虑 没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安 伴显著的植物神经症状 焦虑症状为原发非继发 与现实处境很不相称 并常为此感到十分痛苦 31 焦虑症的诊断标准 症状标准 1符合神经症的诊断标准 2以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 32 焦虑症的诊断标准 严重标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少已6个月 排除标准 1排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2排除兴奋药物过量 催眠镇静药物 或抗焦虑药的戒断反应 强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 躁狂症 抑郁症 或精神分裂症等伴发的焦虑 33 惊恐障碍 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症 这种发作并不局限于任何特定的情境 具有不可预测性 惊恐发作为继发症状 可见于多种不同的精神障碍 如恐惧性神经症 抑郁症等 并应与某些躯体疾病鉴别 如癫痫 心脏病发作 内分泌失调等 34 惊恐障碍诊断标准 症状标准 1符合神经症的诊断标准 2惊恐发作需符合以下4项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 35 惊恐障碍 发作时病人体验着强烈的恐惧和身体的极度难受 并且下列13个症状至少存在4个 1心悸 跳动猛烈或心动过速 2出汗 3震颤或发抖 4感到气短 憋气 或窒息感 5感受咽喉部有堵塞感 6胸痛或胸部难受 7恶心或腹部不适感 8头晕 感到站不稳或坐不稳 头部发空或发飘 昏倒 9不真实感或人格解体 10感动那自我失控或害怕发疯 11濒死恐惧 12肢体各处感觉异常 如发麻 蚁爬感针刺感 13寒战或潮热感 36 恐惧症描述 以恐惧症状为主要描述临床相的神经症 恐惧 怕 的客体或处境在其身体之外 与疑病症鉴别 而当时并无危险 恐惧发生伴随显著的植物神经症状 病人极力回避所害怕的客体或处境为其特征病人有自知力 但不能主动防止恐惧发作继发性抑郁症状 37 恐怖性神经症的诊断标准 诊断标准 1符合神经症的诊断标准 2以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧和程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 3对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状 4排除焦虑症 分裂症 疑病症 38 广场恐怖 害怕到人多拥挤的场所害怕使用公共交通工具害怕单独离家外出或单独留在家里害怕到空旷的场所 39 场所恐惧症 诊断标准 1符合恐惧症的诊断标准 2害怕对象主要为某些特定环境 如广场 闭室 黑暗场所 拥挤的场所 交通工具 如拥挤的船舱 火车车厢 等 其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口 3排除其他恐惧障 40 社交恐惧症 诊断标准 1符合恐惧症的诊断标准 2害怕对象主要为社交场合 如在公共场合进食或说话 聚会 开会