急性冠脉综合征诊断标准及治疗ppt课件.pptx

急性冠脉综合征诊断标准及治疗 1 2 急性ST段抬高型心肌梗死 3 ACS临床分类 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 HammCW etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 入院 UA 不稳定型心绞痛NSTEMI 非ST抬高型心肌梗死STEMI ST段抬高心肌梗死 4 急性ST段抬高型心肌梗死症状 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部 可向左上臂 下颌部 背部或肩部放射 有时疼痛部位不典型 可在上腹部 颈部 下颌等部位 疼痛常持续20min以上 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫 烧灼感 常伴有呼吸困难 烦躁不安 出汗 恶心 呕吐或眩晕等 女性不典型胸痛较为常见 而老年人可能以呼吸困难为首发表现 5 急性ST段抬高型心肌梗死体征 心率多增快 下壁心梗可合并三度AVB 心尖部第一心音减弱 可出现第三心音或第四心音 甚至出现奔马律 除早期血压可增高外 几乎所有患者血压都较前降低 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的相应体征 6 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 心电图 心电图特征性改变 相邻2个或以上的导联 ST段呈弓背向上抬高 病理性Q波 T波由高尖到逐渐倒置的动态变化 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变 即R波增高 ST段压低和T波直立并增高 也可出现新发的束支传导阻滞 7 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 心电图 心电图动态性改变起病数小时内 心电图先出现高尖T波 数小时后 ST段出现弓背向上抬高 与直立的T波连接形成单相曲线 数小时至2d内出现病理性Q波 同时R波减低或消失 Q波在3d 4d内稳定不变 以后70 80 永久存在 在早期如不进行治疗干预 ST段抬高持续时间较长 逐渐回到基线水平 T波则变为平坦或倒置 数周至数月后 T波出现对称性倒置 可持久存在 也可在数月至数年内逐渐恢复正常 8 9 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 血清心肌损伤标记物 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT cTnI 如果不能检测肌钙蛋白 替代指标是CK MB STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化 如临床疑有再发心肌梗死 应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物 例如肌红蛋白 CK MB等 以确定再梗死的诊断和发生时间 标志物升高和检测时间详见附件 10 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 超声心动图 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低 无运动甚至反向运动 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症 室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段 11 急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准 注 符合前两项条件时 即确定诊断为STEMI 不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始 12 时间就是心肌 时间就是生命 AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG 做出AMI的诊断 询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法 老年人和有心肌梗死病史的患者 心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值 13 急性ST段抬高型心肌梗死 14 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 15 急性ST段抬高型心肌梗死应立即使用的药物 急性STEMI的急诊治疗以再灌注 包括溶栓和急诊PCI 为主 药物治疗为辅 目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状 无禁忌证的患者 立即舌下含用硝酸甘油0 5 1 0mg 每5分钟重复一次 总量不超过1 5mg抗血小板 确诊后立即使用阿司匹林100 300mg嚼服和氯吡格雷300 600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡 消化道出血者 立即给予氯吡格雷300 600mg口服 次日起75mg d维持抗凝 主张所有STEMI患者 急性期均进行抗凝治疗 阻滞剂 无禁忌者立即使用 阻滞剂调脂药物 无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI ARB 无禁忌证患者立即使用ACEI类 对于不能耐受ACEI的患者 使用ARB 16 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择及依据 溶栓后PCI 17 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案 直接PCI 注 急诊PCI指标 从急诊室至血管开通 门 球时间 door to balloontime 90分钟 起病12小时内实施急诊PCI治疗 时间超过12小时 如患者仍有缺血性疼痛证据 或血流动力学不稳定 或合并心源性休克者 仍应实施急诊PCI治疗 18 一般治疗 再灌注治疗 直接PCI 静脉溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 19 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案 静脉溶栓 溶栓药物使用方法尿激酶 150万单位 于30分钟内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000u 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 链激酶或重组链激酶 150万单位于1小时内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000u 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 50mgrt PA8mg静脉注射 42mg在90分钟内静脉滴注 配合肝素静脉应用 方法同上 20 一般治疗 再灌注治疗 直接PCI 静脉溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 21 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案 溶栓后早期PCI 中国PCI指南2012 简本 中华心血管病杂志 2012 4月 40 271 277 22 急性ST段抬高型心肌梗死 23 急性ST段抬高型心肌梗死治疗流程 入院检查或术前准备 24 入院检查或术前准备 急性ST段抬高型心肌梗死治疗流程 25 术后处理及监测 急性ST段抬高型心肌梗死治疗流程 PCI 26 ACS患者急性期和长期心血管风险高 药物治疗需要规范化 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 急性ST段抬高型心肌梗死治疗用药 27 双抗治疗为STEMI患者带来显著的急性期获益 CLARITY研究是双盲 随机 安慰剂对照的国际多中心研究 研究对象是发病12小时以内的STEMI患者 随机分组后在使用溶栓 肝素和ASA的同时 一组加氯吡格雷300mgLD 75mgMD 另一组加安慰剂 28 n 1 752 n 1 739 溶栓 肝素和ASA150 325mg 氯吡格雷300mg负荷剂量 75mg每日维持 安慰剂 随机 主要终点 2 8天 血管造影发现动脉闭塞 TIMI血流分级0 1级 或动脉造影前发生死亡 心梗次要终点 30天 心血管死亡 再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发 给予研究药物直至行动脉造影 2 8天 或出院 至多8天 临床随访直至第30天 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 28 2 8天动脉闭塞或死亡或心梗 CLARITY研究结果 在急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷300mgLD 75mgMD ASA的双抗治疗 可显著减少早期死亡 心梗和动脉闭塞的发生 RRR 36 P 0 001 双抗治疗可使STEMI患者2 8天缺血风险下降36 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 n 1752 n 1739 29 CLARITY研究结果 STEMI患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗30天 显著降低死亡 心梗或紧急血运重建的发生率 30天心血管死亡或心梗或血运重建 14 1 11 6 双抗治疗30天显著降低STEMI患者缺血风险达20 时间 天 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 安慰剂 ASA 氯吡格雷 ASA OR 20 p 0 03 终点事件累积发生率包括心血管源性死亡 心肌梗死再发以及由于缺血再发作需要紧急接受血管成形术 OddsRatio OR 在心血管死亡 再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的危险比 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 30 入院时 PCI术前300mg氯吡格雷负荷剂量可带来更大获益 JAMA 2005 294 1224 1232 PCI CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治疗的STEMI患者 共1863例 结果显示 入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率 按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量进行分组 主要终点 30天心血管死亡 PCI后再梗或卒中的事件发生率 30天心血管死亡 PCI后再梗或卒中的事件发生率 31 急性ST段抬高型心肌梗死 32 急性ST段抬高型心肌梗死健康教育 33 急性ST段抬高型心肌梗死出院标准 患者出院前应对其进行健康教育 危险因素控制等二级预防宣讲 34 35 非ST段抬高型急性冠脉综合征 36 非ST段抬高型急性冠脉综合征症状 UA有以下临床表现 静息性心绞痛 心绞痛发作在休息时 持续时间通常在20min以上 其中包括变异性心绞痛 通常为自发性 其特点是一过性ST段抬高 多数自行缓解 初发心绞痛 1个月内新发心绞痛 可表现为自发性发作与劳力性发作并存 恶化劳力型心绞痛 既往有心绞痛病史 近1个月内心绞痛恶化加重 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低NSTEMI的胸痛与UA相似 但是比UA更严重 持续时间更长 也有一些患者临床症状不典型 尤其是老年人 以较严重的胸闷 气短为首要症状 37 非ST段抬高型急性冠脉综合征体征 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加 也可能出现第三心音 心动过缓或心动过速 以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 38 非ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查 心电图 对可疑NSTE ACS患者应立即行心电图检查心电图ST T动态变化是诊断NSTE ACS的可靠手段 但是心电图正常 不能完全排除ACSNSTE ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段下移 0 1mV和T波倒置 NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒置比UA更明显和持久 并有系列演变过程 偶有一过性束支传导阻滞UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外 应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高 39 非ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查 血清心肌损伤标记物 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白 CK MB cTnT或cTnI 应密切观察心肌损伤血清标记物 注意其动态变化 如临床疑有再发心肌梗死 应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物 例如肌红蛋白 CK MB等 以确定再梗死的诊断和发生时间 标志物升高和检测时间详见附件 40 非ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查 超声心动图 在急性期 超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常 并评估左室收缩功能和患者的临床预后 41 非ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查 冠状动脉造影 NSTE ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证 心绞痛反复发作 胸痛持续时间较长 药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影 以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG 活动耐量明显减低 梗死后心绞痛 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛 严重心律失常 LVEF 40 或充血性心力衰竭 42 不稳定心绞痛诊断标准 注 心电图表现为一过性ST段压低 抬高 变异型心绞痛 和T波倒置 低平 高尖等动态改变 应当注意 表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断 一定要动态观察心电图 发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高 这与心肌损伤的程度有关 反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积 使cTnT I CK MB水平升高 但达不到心肌梗死的诊断标准 43 非ST段抬高型心肌梗死诊断标准 NSTMI的胸痛与UA相似 但是比UA更严重 持续时间更长 也有一些老年人 以较严重的胸闷 气短为首要症状 与STEMI不同 此类患者心电图不表现为ST段抬高 而是ST段压低和T波倒置等动态变化 44 非ST段抬高型急性冠脉综合征 45 ACS危险分层有效指导临床决策 ACS患者存在不同的临床 ECG 酶或标志物特征 发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层 如正常或升高的肌钙蛋白 ECG正常或异常 的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略 介入或药物 Toprovidemoreaccurateprognosticinformation andtotargettreatmentmoreappropriately morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired 临床需要更为合适 准确 且简单实用的危险分层工具 FoxKA etal BMJ 2006 333 1091 ATYan etal AMHeartJ 2004 148 1020 1007 46 BMJ 2006 online 38985 646481 55 ACS患者的危险评估标准 GRACEACS风险模型 网页版计算器http www outcomes umassmed org grace 可以从iphone的appstore和安卓系统的电子市场下载免费的GRACErisk计算器 GRACE危险评分是多指标 多级分值的评分系统包括年龄 心率 血压 ECG 心肌酶等常规指标 及Killip分级 心脏骤停 肌酐值等相关危险因素 47 ACS危险分层对治疗策略的影响 国内外权威指南推荐 首次评估应在入院24小时内完成 复查应在出院前1周内进行急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 保守或介入治疗 对于STEMI患者 应该积极进行再灌注治疗 PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTE ACS患者 中高危患者 建议选择早期PCI治疗 低危者 建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2009 37 1 4 25 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组 中华内科杂志 2009 48 9 793 8 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 48 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择 非ST段抬高型急性冠脉综合征应立即使用的药物 缓解症状 无禁忌证的患者 立即舌下含用硝酸甘油0 5 1 0mg 每5分钟重复一次 总量不超过1 5mg抗血小板 确诊后立即使用阿司匹林100 300mg嚼服和氯吡格雷300 600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡 消化道出血者 立即给予氯吡格雷300 600mg口服 次日起75mg d维持抗凝 主张所有STEMI患者 急性期均进行抗凝治疗 阻滞剂 无禁忌者立即使用 阻滞剂调脂药物 无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI ARB 无禁忌证患者立即使用ACEI类 对于不能耐受ACEI的患者 使用ARB 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择 有下列情况时 可于2小时内紧急冠状动脉造影 对于没有严重合并疾病 冠状动脉病变适合PCI者 实施PCI治疗 在强化药物治疗的基础上 静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作 心肌标志物升高 TNT或TNI 新出现的ST段明显压低 心力衰竭症状或体征 新出现或恶化的二尖瓣反流 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发 在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者 可应用主动脉内球囊反搏术 IABP 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择 PCI 对于左主干病变 3支血管病变或累及前降支的2支血管病变 且伴有左室功能不全或糖尿病者首选 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者如狭窄程度 50 仅小面积可能受累 病变或患者自身条件不允许 应积极药物治疗或考虑CABG 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择 CABG 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗方案选择 对于危险程度不高 没有高危特征的患者可先行单纯药物治疗 包括抗缺血 抗凝和抗血小板治疗等 入院检查或术前准备必查项目是保证介入治疗安全 有效开展的基础 术前必须完成 对于检查的异常结果应予以分析 适当干预和纠正 对于检查发现有介入治疗禁忌证 或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入治疗的患者 应考虑实施介入治疗之外的其他治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗流程 术前准备上述相关检查 有助于鉴别诊断和预测预后 脑钠肽 BNP 显著升高的患者 远期预后差 死亡率高 D 二聚体升高合并低氧血症往往提示肺栓塞的可能性大 血沉 C 反应蛋白或高敏C 反应蛋白升高 可能存在急性炎症反应 特别是免疫系统疾病活动期 这些患者均不适合介入治疗 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗流程 PCI 术后 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗流程 PCI ACS患者急性期和长期心血管风险高 药物治疗需要规范化 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗用药 n 6 259 n 6 303 UA NSTEMI患者 波立维300mg负荷剂量 75mg每日维持 安慰剂 随机 双盲治疗3 12个月 平均随访时间为9个月 症状发作24小时内入院 n 12562 阿司匹林75 325mg 阿司匹林75 325mg 出院随访 1个月随访 3个月随访 6个月随访 9个月随访 12个月随访 CURE研究是双盲 随机 安慰剂对照的国际多中心研究 主要终点 心血管死亡