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慢性便秘的诊治 1 便秘定义 排便次数减少粪便干硬排便困难 每周排便 3次 排便费力排出困难排便费时排便不尽感需手法辅助 详细 病程至少6个月 2 慢性便秘的流行病学 近10年来饮食结构改变生活节奏加快社会心理因素影响生活区域工作压力文化程度 慢性便秘患病率上升趋势 4 6 我国成人慢性便秘患病率4 6 22 60岁以上患者上升到22 中国慢性便秘的诊治指南 2013 3 重视慢性便秘的危害 结直肠癌肝性脑病乳腺疾病阿尔茨海默病急性心肌梗死脑血管意外 中国慢性便秘的诊治指南 2013 4 便秘 心肌梗塞重要诱因 5 便秘 脑血管意外诱因 6 慢性便秘常见病因 功能性疾病功能性便密功能型排便障便秘型肠易激综合征器质性疾病肠道疾病 结肠肿瘤 憩室 肠腔狭窄或梗阻 巨结肠 结直肠术后 肠扭转 直肠膨出 直肠脱垂 痔 肛裂 肛周脓肿和瘘管 肛提肌综合征 痉挛性肛门直肠痛内分泌 代谢性疾病 严重脱水 糖尿病 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能亢进 多发内分泌腺瘤 重度金属中毒 高钙血症 高或低镁血症 低钾血症 卟啉病 慢性肾病 尿毒症神经系统疾病 自主神经病变 脑血管疾病 认知障碍或痴呆 多发性硬化 帕金森病 脊髓损伤肌肉疾病 淀粉样变性 皮肌炎 硬皮病 系统性硬化药物 抗抑郁药 抗癫痫药 抗组胺药 抗震颤麻痹药 抗精神病药 解痉药 钙拮抗剂 利尿剂 单胺氧化酶抑制剂 阿片类药 拟交感神经药 含铝或钙的抗酸药 钙剂和铁剂 止泻药 非甾体类消炎药 7 功能性便秘机制尚未完全阐明 慢传输便秘排便障碍型便秘正常传输型便秘 肠神经元和神经递质异常Cajal间质细胞减少肠胶质细胞减少氯离子通道功能障碍 腹肌 直肠 肛门括约肌和盆底肌失协调 直肠推进不足感觉功能下降 多见于IBS C多与精神心理异常有关 中国慢性便秘的诊治指南 2013 8 诊断 9 便秘的分级诊断 基于症状的诊断优化诊断标准减少不必要的检查 一级二级三级 中国慢性便秘的诊治指南 2013 10 对功能性胃肠病进行基于症状的诊断 可靠吗 最新的一项诊断IBS的随机试验 302名患者 表明 基于症状的诊断效果并不低于排除性诊断 difference 0 64 95 confidenceinterval 2 74to1 45 直接花费更低 症状诊断 5075 VS 一年随访期间 丹麦 3160 排除性诊断 11 一级诊断 报警征象排除器质性疾病 详尽的病史询问 细致的体格检查 粪常规 隐血初筛 12 详尽的病史询问 细致询问患者的主观感受准确描述主要便秘症状对生活质量的影响初步的心理评估 提示可能的病理生理机制伴随症状提供鉴别诊断线索慢性基础疾病和用药史导致或加重便秘心理状态的判断影响便秘的治疗 提供重要信息 要求临床医师 侯晓华 中华消化杂志 2013 13 细致的体格检查 全身检查腹部检查肛门直肠指检 腹部压痛 包块 肛门直肠肿物括约肌功能肛门括约肌耻骨直肠肌 14 Tantiphlachiva etal CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2010 肛门直肠指检 诊断盆底肌痉挛的敏感性和特异性75 87 15 报警征象 年龄 40岁便血 粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史 18 4 2005 2008年结直肠癌45岁以下所占比例 31246例结直肠癌病人 16 排除器质性便秘 功能性便秘 考虑 17 诊断功能性便秘 依据罗马III 1 必须包括下列2个或2个以上的症状 a 至少有25 的排便感到费力b 至少有25 的排便为块状便或硬便c 至少有25 的排便有不尽感d 至少有25 的排便有肛门直肠的阻塞感e 至少有25 的排便需要人工方法辅助f 每周少于3次排便2 不使用泻剂时很少出现稀便3 不符合肠易激综合征诊断标准 在诊断前6个月出现症状 最近的3个月满足症状标准 IBS C 功能性便秘 1 2 符合IBS诊断标准和分型标准 18 判断慢性便秘分型 慢传输型 排便障碍型 正常传输型 结肠传输延缓 排便次数减少 粪便干硬 排便费力 功能性排便障碍 出口梗阻型便秘 排便费力 费时 排便不尽感 排便时肛门直肠堵塞感 混合型 结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据 IBS C 腹痛腹部不适与便秘相关 一级诊断中初步判断 二级诊断借助相关检查明确 19 肠道动力 肛门直肠功能检测 肛门 直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估 目的 必要性 Notes 不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者 二级诊断 中国慢性便秘的诊治指南 2013 20 结肠传输试验肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影 功能学检查方法 21 判断是否存在结肠传输延缓 排便障碍 结肠传输试验 不透X线标志物 20个 48 72h腹平片 计算标志物排除率停留结肠 72h 肠传输减慢停留直肠 乙状肠 排便障碍 Radioopaquemarkers集中在右半结肠 22 结肠传输试验 不透X线标志物 20个 48 72h腹平片 计算标志物排除率停留结肠 72h 肠传输减慢停留直肠 乙状肠 排便障碍 判断是否存在结肠传输延缓 排便障碍 简易 廉价 安全手术治疗时的术前检查 中国慢性便秘的诊治指南 2013 23 肛门直肠测压 判断肛门直肠的动力和感觉排便时盆底肌收缩不良 直肠压力上升不足 缺乏肛门直肠抑制反射 直肠感觉阈值改变 24 球囊逼出试验 更简单 易行 可作为功能性排便障碍的筛查方法 反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩1 1DisColonRectum 2011 排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常 25 排粪造影 模拟生理性排便过程 动态观察肛门直肠功能 解剖学变化 Normal Disorder X线法 DisColonRectum 2011 26 排粪造影 模拟生理性排便过程 动态观察肛门直肠功能 解剖学变化 磁共振法 分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射 安全性好 中国慢性便秘的诊治指南 2013 27 三级诊断 针对二级诊治无效的患者生活习惯 精神心理状态 直肠肛管结构和功能 再评估 心理科 外科 消化科 中国慢性便秘的诊治指南 2013 28 治疗 29 目的 缓解便秘症状恢复正常肠动力和排便生理功能 30 基于个体化综合治疗的原则 一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗 调整生活方式药物治疗 泻剂 促动力药 促分泌药 灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他 益生菌 中药 针灸 按摩推拿 骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗 31 慢性便秘的分级诊治 一级治疗轻 中度慢性便秘患者经验治疗二级治疗一级诊治无效的患者根据客观检查分型治疗三级治疗二级诊治无效的患者重新评估 多学科综合诊治 目的 根据病情严重性进行分级诊断 分层治疗 使诊治合理有效 减少不必要的检查 32 经验治疗 一级诊治 调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药 33 1 调整生活方式 饮食增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯运动久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍 纤维素 25 35g 日 提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积 加快肠道传输增加排便次数 饮水 1 5 2L 日 结肠活动在晨醒 餐后最为活跃晨起或餐后2小时内尝试排便排便时集中注意力 减少外界因素的干扰 中国慢性便秘的诊治指南 2013 笋 薯 芹 茄 绿叶菜 豆类 34 2 认知治疗 胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果 形成恶性循环 形成了慢性便秘的生物 心理 社会发病模式 脑 肠轴 是将认知情感中枢 内分泌 肠神经 免疫功能联系起来的双向通路 1 3的功能性便秘患者有心理障碍 35 2 认知治疗 13版指南对认知 精神心理治疗给予足够重视认为是便秘的基础治疗适用于合并精神心理障碍 睡眠障碍使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物更严重的患者需接受精神专科治疗 36 3 药物治疗 重点 通便药物的使用规范遵循循证医学证据安全性 药物依赖性 效价比避免长期使用刺激性泻药 37 13版指南更注重最新循证医学证据 38 通便药物应用原则 容积性泻药轻度便秘服药时补充足够的液体渗透性泻药轻 中度便秘注意避免过量应用引起电解质紊乱刺激性泻药不良反应较多短期 间断使用 欧车前 聚卡波非钙 麦麸 甲基纤维素 聚乙二醇乳果糖 山梨醇盐类泻剂 比沙可啶 酚酞 葸醌类药物 蓖麻油 39 容积性泻药 增加肠道内水份增加大便容积和重量缩短结肠传输时间 40 渗透性泻药 41 盐类 泻盐 高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道 刺激肠壁 促进肠道蠕动CCK 刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈 主要用于清肠 42 刺激性泻药 刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动长期使用会导致药物依赖长期使用会导致结肠黑变病 尤其适合应用于暂时性便秘 43 粪便软化剂 降低大便表面张力 使水份容易浸入粪便如水份摄入不足 常常无效 44 润滑剂 口服或灌肠后 通过润滑肠壁 软化大便 使粪便易于排出 45 灌肠剂 刺激肠道 诱发排便反射训练结肠定时排空 46 肛门栓制剂 刺激肠道 引起排便反射用于肛门局部治疗 47 促动力药物 普芦卡必利 力洛 2013年国内上市促分泌药物 鲁比前列酮 利那洛肽 越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效 48 高选择性及特异性的5 HT4受体激动刺激肠蠕动反射增强结肠收缩降低粪便硬度加速胃排空起效快 不良反应相对少 普芦卡必利 49 明显改善患者的腹部不适 腹痛 腹胀及便秘等症状 较低的不良事件的发生率 10 1 17 9 整体有效率 P 0 001 Drossman D A etal AlimentPharmacolTher 2009 选择性激活2型氯离子通道 提高肠上皮分泌 软化粪便 鲁比前列酮 50 明显加速慢性便秘患者的肠道转运 改善粪便性状 利那洛肽 鸟甘酸环化酶C激动剂 促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌 51 若经验治疗无效 进入二级治疗 中国慢性便秘的诊治指南 2013 根据客观检查分型 结肠传输试验 肛门直肠测压 球囊逼出试验 初步心理评估 52 中国慢性便秘的诊治指南 2013 根据客观检查分型 结肠传输试验 肛门直肠测压 球囊逼出试验 初步心理评估 正常 慢传输型 排便障碍型 混合型 排便训练生物反馈 容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂 渗透性泻剂感觉功能调节 溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈 二级诊治 53 生物反馈 循证医学证实 盆底肌功能障碍所导致的便秘 I推荐 A级证据持续改善便秘症状 心理状况 生活质量慢传输型便秘不是反指证 有条件者可试用混合型便秘可优先选择 治疗无效时加用泻剂 二级诊治 行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术可协调排便时腹肌 盆底肌及肛门括约肌的运动 中国慢性便秘的诊治指南 2013 治疗慢性便秘 54 三级治疗 二级治疗无效的患者 为难治性便秘重新评估诊断和治疗的规范性 依从性及心理状况多学科会诊确定个体化综合治疗方案 必要时可考虑手术 中国慢性便秘的诊治指南 2013 55 关于手术治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活 且经过一段时间严格的非手术治疗无效时 可考虑手术治疗一定要掌握好手术适应证 三级诊治 56 其它治疗 中药能有效缓解慢性便秘的症状 需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效 无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者益生菌改善肠道微生态环境 可降低肠腔内pH 能减少肠道内有害物质的吸收 使粪便软化而利于排便 57 特殊人群便秘的治疗 老年患者妊娠妇女儿童糖尿病患者终末期患者 58 老年人便秘 特点缺乏运动膳食纤维摄入不足合并疾病服用多种药物直肠感觉功能减退 对策遵从个体化原则尽量停用致便秘药物清楚嵌塞粪便选择合适的通便药物容积性泻药渗透性泻药刺激性泻 首选 严重者短期 中国慢性便秘的诊治指南 2013 59 妊娠妇女 增加膳食纤维 多饮水 适当运动 主要措施容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖 聚乙二醇安全性好 可选用如果以上泻剂均无效 短期使用比沙可啶 但可致肠痉挛避免使用蒽醌类泻剂 番泻叶 蓖麻油 中国慢性便秘的诊治指南 2013 60 儿童 基础治疗 家庭教育 合理饮食和排便习惯训练药物治疗丙三醇 开塞露 温氯化钠溶液灌肠容积性泻剂 聚乙二醇和乳果糖有效 并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状 但证据仍不足 患病率约为7 30 中国慢性便秘的诊治指南 2013 61 糖尿病患者 少有特异性治疗措施基础治疗 控制血糖药物治疗容积性泻剂 聚乙二醇和乳果糖有效 并且耐受性良好 中国慢性便秘的诊治指南 2013 62 终末期患者 晚期癌症患者便秘的患病率高达32 87 运动和液体 膳食纤维摄入的减少 药物的使用 阿片类药物 预防性使用泻剂极为重要刺激性泻剂联合渗透性泻剂 润滑性泻剂 慢性便秘的诊治指南 2013 中国 63 难治性便密 长期功能异常导致直肠前突 在直肠前突的基础上出现了不协调性排便 对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘 使药物治疗效果下降 64 难治性便密 启动治疗清除肠道梗阻足剂量备用药 应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入培养便意和规律排便习惯逐渐减药 停药 必要时小剂量维持 65 慢性便秘的中医诊治 66 1 病因病机 饮食 胃 糟粕 肺气肃降 肾阴的滋润肾阳的气化温煦 腐熟降浊 小肠 大肠 泌别清浊前后分消