慢阻肺急性加重期抗菌药物不合理用药分析ppt课件.pptx

慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物不合理用药分析 1 慢性阻塞性肺疾病 COPD 患病人数多 死亡率高 社会经济负担重 是一个重要的公共卫生问题 笔者通过回顾性分析4例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 AECOPD 抗菌药物的合理性 探讨抗菌药物治疗过程中存在的不足之处 为临床药师下一步深入临床实践 探寻AECOPD患者抗菌药物的合理使用提供参考 2 病案分析一 患者男 68岁 有反复咳嗽咳痰气急10年 进行性加重7年 近2年常需卧床吸氧3天前因受凉后出现发热 体温37 6 咳少量白黏痰 痰不易咳出 伴气急加重 在社区曾以头孢唑啉 甲泼尼龙琥珀酸钠静滴 治疗2天自觉症状无改善 遂入院 入院检查 血常规 WBC 8 80 109 L N 758 hsCRP 24 3mg L ESR 40mm 小时 入院诊断 AECOPD 3 治疗 经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗14天 解痉平喘 祛痰以及吸氧支持治疗 第4日 患者体温正常 咳嗽好转 少痰 活动后气促减轻 双肺叩诊清音 听诊可闻及干湿啰音 第6日痰培养 肺炎克雷伯菌 对哌拉西林 第三代头孢 环丙沙星敏感 第14日 患者一般情况好 偶轻咳 无痰 予以出院 嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染 止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂 糖皮质激素等治疗 不适随诊 4 用药分析与建议 患者为COPD急性加重期 伴有感染 入院时根据患者的症状体征 气急明显 活动后加剧 且需要长期卧床吸氧 严重影响患者的生活质量 初步判定为重度或极重度COPD COPD急性加重期常见病因为感染 根据血象 血沉 C反应蛋白考虑为细菌感染 对此老年男性患者 长期卧床 考虑革兰阴性菌可能性大 根据 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 可选择 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 第三代头孢菌素 头孢曲松 头孢噻肟 等 5 根据痰培养为非产ESBL肺炎克雷伯菌 对上述药物敏感 无需联合用药 本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星 两药均属广谱抗感染药物 用药稍高于标准 从患者的临床症状及实验室检查结果看 感染严重程度较轻 考虑应用一种药物即可 且用药时间过长达14天之久 入院第4天咳嗽咳痰 气促等状况改善 可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用 6 病案分析二 患者男 62岁 咳嗽 咳黄浓痰 气喘10年且逐年加重 7天前因受凉后出现发热 咳嗽 咳黄脓痰 气喘症状明显加重 而入院 入院查体体温38 3 两肺呼吸音清 两肺可闻及少许哮鸣音及湿性啰音 入院诊断 COPD急性加重期 患者入院后予以美洛培南0 5g 静滴 每8小时 次 抗感染治疗 该治疗方案维持7天 病情控制较好 病人一般情况可 体温恢复正常 无明显的咳嗽 咳痰 喘息症状 予以出院 出院带药 莫西沙星片0 4g 1次 日 继续维持治疗 7 用药分析及建议 引起COPD加重的最常见原因是气管 支气管感染 主要是病毒 细菌的感染 部分病例加重的原因难以确定 环境理化因素改变可能有作用 当COPD加重 有脓性痰者 应给予抗菌药物治疗 若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时 应进行痰培养及细菌药物敏感试验 AECOPD患者痰细菌培养的阳性率约为40 50 最常见的细菌为流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和卡他莫拉菌等 8 本患者具有发热 气促加重 咳痰量增多 咳脓性痰 有使用抗菌药物的指针 虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在 在细菌培养及药敏实验未证实之前 不能确定多重耐药菌的存在 治疗上一开始就使用碳青霉烯类抗菌药物不妥 抗菌药物级别 档次偏高 尤其是当下产NDM 1泛耐药肠杆菌科细菌 产KPC肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯肠杆菌的出现 给临床用药又敲响了一次警钟 9 虽然美洛培南是拥有 内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性 其较少出现其他 内酰胺类抗生素易于产生的耐药性 在整个治疗过程中症状改善明显 但也存在欠合理情况 诊疗过程中一直未明确病原体 按规定使用特殊使用类抗生素之前应留取标本查找病原学 评估致病菌及耐药性 由经验治疗及时过度到目标治疗 做到到位而不越位 有的放矢 10 病案分析三 患者男 72岁 反复咳嗽 咳黄白色黏稠痰伴气喘活动后明显加重8年 5日前因受凉后加重 在家予左氧氟沙星口服 0 2g2次 日 症状无明显改善 出现发热而入院 入院查体 T 38 3 R 28次 分 桶状胸 肋间隙增宽 双肺叩诊呈过清音 两下肺可闻及湿性啰音 两肺可闻及散在干啰音 实验室检查 血常规 WBC10 50 109 L N82 9 血气分析 Ph7 29 PaCO285mmHg PaO2160mmHg SaO298 入院诊断 COPD急性加重期 型呼吸衰竭 11 在入院后给予了厄他培南 头孢西丁抗感染 第3天 患者仍发热 肺部听诊湿啰音 临床症状无明显改善 临床药师会诊选择头孢哌酮 舒巴坦2g 静滴 12小时 次 联合阿米卡星0 4g 静滴 1次 日 治疗 第14天 患者病情稳定 无发热 肺部听诊仅有少量细湿啰音 患者出院带药环丙沙星继续治疗 12 用药分析及建议 COPD急性加重多由细菌感染诱发 故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位 患者曾多次住院治疗 今年已反复住院3次 用过亚胺培南 西司他汀 头孢哌酮 他唑巴坦等抗菌药 具有发生铜绿假单胞菌的危险因素 抗感染治疗应考虑覆盖铜绿假单胞菌 临床医师根据经验选择了厄他培南 头孢西丁抗感染治疗 其中头孢西丁为半合成的头霉素衍生物 其抗菌活性与第二代头孢菌素相近 但增加了对厌氧菌的活性 且耐革兰阴性菌产生的 内酰胺酶性能强 可用于产超广谱 内酰胺酶菌感染的治疗 13 而不宜用于铜绿假单胞菌感染的治疗 因为所有的铜绿假单胞菌都能够表达的由染色体介导的AmpC酶 具有多重耐药的特性 能天然抵抗多种抗生素 常在治疗过程中通过微孔蛋白的突变 可阻止抗生素由外膜进入胞质而发生耐药 这常常是对多种头孢菌素 单环类 头霉素和亚胺培南产生多重耐药的重要原因之一 厄他培南为碳青霉烯类药物 其对非发酵菌是无效的 因此 本治疗方案不能有效针对铜绿假单胞菌感染 临床药师结合本院铜绿假单胞菌的耐药性监测情况 建议临床医师选择头孢哌酮舒巴坦2g 静滴 每12小时 次 联合阿米卡星0 4g 静滴 1次 日 临床医师予以采纳后 反复痰培养为铜绿假单胞菌 对上述药物敏感 证明药物选择正确 临床治疗有效 14 病案分析四 患者男 62岁 反复咳嗽 咳痰 气急20年 2年前无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧 咳嗽 咳白色黏痰 量不多 1周前因受凉上述症状加重 发热 咳嗽 咳黄色粘痰 气促而入院 查体 T38 5 P92次 分 R26次 分 BP120 80mmHg 两肺可闻及干湿啰音 桶状胸 血常规 白细胞11 1 109 L N75 9 痰培养 黄色奈瑟菌 溶血性链球菌 X线检查 可见两肺纹理粗乱 肺功能示 FEV148 7 FEV1 FVC62 19 入院诊断为AECOPD 经验性给予阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染 15 用药分析与建议 根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度COPD状态 患者肺功能指标表明 该患者属于 级 重度 COPD 患者发热 白细胞及中性粒细胞高 结合临床症状 表明患者感染存在 AECOPD合并感染的患者经验认为是铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染 虽然痰培养为奈瑟菌 链球菌 对阿莫西林克拉维酸钾敏感 但治疗4天来效果不理想 肺病体征无明显改善 临床药师会诊介于痰培养临床意义不大 考虑铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染可能性大 而阿莫西林克拉维酸钾不能覆盖铜绿假单胞菌 故临床疗效不佳 16 药师建议反复痰培养 治疗上改用抗铜绿假单胞菌的头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦 临床医师选择了哌拉西林他唑巴坦 临床药师根据药物的PK PD设计个体化给药方案 哌拉西林他唑巴坦3 375giv持续输注4小时 然后每8小时重1次 7天后症状有较大改善 同时痰培养也证实其为铜绿假单胞菌 药敏对其敏感 此时医师欲将阶梯治疗改用氧氟沙星 临床药师认为氧氟沙星抗铜绿假单胞菌作用有限 建议选用环丙沙星400mg静滴8小时 次予以采纳继续治疗5天后患者明显好转出院 17 讨论 个体化抗感染治疗方案的制定需要考虑的因素非常复杂 涉及致病菌 患者本身 抗感染药物等多种因素 COPD急性加重期患者抗感染治疗方案的制定应依据相应指南 分析患者可能感染的致病菌 是否耐药 并充分考虑菌 药 人三者关系 最终确定 评