抗生素ADRppt课件.ppt

1 氟喹酮类药物 7 8 2008FDA要求氟喹酮的生产企业在其产品说明书中加入一个警示框 明确写明氟喹酮会引起肌腱炎和跟腱破裂 并要求加入一个氟喹酮的给药指南 包括 环丙沙星以及其相关制剂 吉米沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 氧氟沙星 诺氟沙星 警告还说明 在对于年龄 60岁 有过心 肺 肾移植的病人 长期服用糖皮质激素的病人 肾衰竭的病人 过去有过筋膜炎症的病人 如风湿性关节炎 使用氟喹诺酮类药物会显著增加患病危险 2 左氧氟沙星 2009年05月18日 国家SFDA发布警示 与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出 严重不良反应 事件以全身性损害 中枢及外周神经系统损害 皮肤及其附件损害 呼吸系统损害 胃肠系统损害为主 其中过敏反应问题较为典型 3 各系统不良反应 事件表现如下 全身性损害主要表现为过敏性休克 过敏样反应 寒战 高热等 其中过敏性休克 过敏样反应分别占严重病例的27 8 12 7 中枢及外周神经系统损害主要表现为抽搐 癫痫大发作 意识模糊 精神异常 谵妄等 皮肤及其附件损害主要表现为皮疹 多形性红斑型药疹等 呼吸系统损害主要表现为呼吸困难 喉水肿 呼吸抑制等 其他损害主要表现为肝功能异常 占严重病例的4 4 肾功能异常 血尿 紫绀 白细胞减少 血小板减少 血糖异常 呕吐 腹泻等 4 典型病例1 患者 男 61岁 因前列腺炎给予静脉滴注左氧氟沙星注射液0 2克 5 葡萄糖注射液250毫升 约30分钟左右病人出现精神异常 兴奋多语 坐立不安 两手向空中抓挠 立即停药 改用头孢曲松钠 1 5天后恢复正常 典型病例2 患者 男 76岁 因肺部感染给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml 每日一次 第四天 患者出现左上腹疼痛 伴恶心纳差 乏力 尿黄 检查发现肝功能异常 停用该药 改用其他抗生素 并用保肝降酶药 一周后 肝功能恢复正常 5 典型病例3 患者 女 25岁 因肺部感染给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml 25滴 分 10分钟后患者自诉胃部不适 四肢麻木感 恶心无呕吐 面色苍白 冷汗 立即停止输液 给予吸氧平卧位 测量血压60 30mmHg 脉搏48次 分 呼吸24次 分 给予非那根25mg肌注 地塞米松10mg静脉注射 5 葡萄糖250ml快速滴注等治疗 40分钟后患者好转 6 药物相互作用 左氧氟沙星注射剂说明书提示 左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用 如确需同时应用 应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量 而国家中心数据库中存在多例与氨茶碱合用的病例报告 但并未监测血药浓度调整剂量 7 典型病例4 患者 女 42岁 因咳嗽 咳痰10天 伴头痛 咽痛 发热 在内科门诊治疗 给予0 9 氯化钠注射液 注射用头孢曲松钠2g 地塞米松磷酸钠注射液5mg 氨茶碱注射液0 125g 0 2 左氧氟沙星氯化钠注射液200ml 静滴后患者出现乏力 静默 四肢抽搐 呈强直后阵挛 伴胸闷 呼吸困难 气促 无意识障碍 呕吐 无二便失禁 唇周发绀 即到抢救中心治疗 查血常规 肾功能 心肌酶 离子等未见异常 体温36 7 脉搏125次 分 呼吸20次 分 血压158 68mmHg 予吸氧并静滴0 9 氯化钠注射液500ml 维生素C注射液3g 静推地西泮注射液10mg 肌注盐酸苯海拉明注射液20mg 后胸闷缓解 四肢仍强直 遂转入内科住院部接受进一步治疗 经治疗 患者痊愈 8 警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应 一 严重病例的临床表现各系统不良反应 事件表现如下 全身性损害主要表现为过敏性休克 过敏样反应 高热 寒战 双硫仑样反应等 其中过敏性休克约占严重病例报告总数的38 呼吸系统损害主要表现为呼吸困难 喉水肿 哮喘发作 急性肺水肿 呼吸衰竭等 皮肤及其附件损害表现为剥脱性皮炎 多形性红斑 大疱性表皮坏死松懈症等 其他损害包括抽搐 昏迷 白细胞减少 凝血障碍 肝功能异常 肾功能异常 心律失常 消化道出血等 9 典型病例1 患者 男性 30岁 因上呼吸道感染就诊 给予0 9 氯化钠注射液250ml 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 0g静脉滴注 用药15分钟后 患者突然出现全身散在红色皮疹 眼睑 口唇肿胀发红 气促 烦躁 手足冰凉 血压降至45 20mmHg 立即停止输液并吸氧 同时给予地塞米松5mg 非那根20mg 肾上腺素1mg静脉给药 30分钟后 患者好转 皮疹渐退 血压稳定 呼吸平稳 10 典型病例2 患者 男性 49岁 因慢性喘息性支气管炎就诊 给予0 9 氯化钠100ml 氨茶碱0 25g 地塞米松5mg和5 葡萄糖250ml 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g两组液体静脉滴注 第一组液体滴注完毕后 患者气喘症状有所缓解 在继续静滴注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠约1分钟左右时 患者即刻出现咽喉不适 皮肤瘙痒 立即停药 同时给予肾上腺素1mg皮下注射 并给予非那根25mg肌注 地塞米松20mg静滴 患者症状仍无改善 并出现张口呼吸 口唇 颜面紫绀 三凹症等 继续抢救50分钟后死亡 11 1 用药期间饮酒 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可影响乙醇代谢 使血中乙酰醛浓度上升 如在用药期间及停药后5日内饮酒 或者使用含乙醇成分的药物或食物 可能会出现双硫仑样反应 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠严重病例报告中 用药前后饮酒引起的双硫仑样反应约占6 12 典型病例 患者 男性 53岁 因支气管炎就诊 给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g加入0 9 生理盐水250ml静脉滴注 每日1次 连续用药3日 症状好转后停药 患者于停药第二天饮白酒100g左右 半小时后出现胸闷 心悸 头昏 头晕 呼吸困难 并进行性加重 出现面色苍白 大汗淋漓 口唇发绀 烦躁不安 入院查体 T35 P56次 分 R32次 分 BP60 37 5mmHg 呼吸急促 头面 颈部 躯干皮肤潮红 口唇发绀 给予平卧 吸氧 迅速开通两条静脉通道 给予地塞米松 多巴胺 生脉注射液 纳洛酮等静脉滴注 3分钟后患者自觉胸闷 气急明显好转 血压上升到90 60mmHg 2小时后症状逐渐减轻 13 警惕克林霉素注射剂的严重不良反应 一 严重病例的临床表现各系统不良反应 事件表现如下 全身性损害主要表现为过敏性休克 过敏样反应 高热 寒战等 其中过敏性休克占严重病例的15 呼吸系统损害主要表现为喉水肿 呼吸困难等 泌尿系统损害主要表现为血尿 急性肾功能损害等 占严重病例的15 9 皮肤及其附件损害主要表现为皮疹 剥脱性皮炎等 其他损害包括抽搐 肝功能异常 恶心 呕吐 晕厥 白细胞减少 溶血 腹痛 低血压 过敏性紫癜 耳鸣 听力下降等 14 典型病例 患者 男性 18岁 因急性上呼吸道感染给予盐酸克林霉素注射液0 9g静脉滴注 5分钟后患者主诉头晕 大汗淋漓 面色苍白 测血压60 40mmHg 继而神志不清 立即停止输液 吸氧 给予肾上腺素1毫克 地塞米松10毫克治疗 5分钟后患者神志清醒 上述症状好转 15 二 急性肾功能损害 血尿情况克林霉素注射剂病例报告中 急性肾功能损害和血尿的问题相对突出 数据库病例的具体分析显示 盐酸克林霉素与克林霉素磷酸酯中血尿 肾功能损害的报告数量及占各自报告总数的比例存在差异 在克林霉素注射剂严重病例报告中 明确标示为盐酸克林霉素的报告344例 其中急性肾功能损害的病例48例 血尿病例48例 急性肾功能损害同时伴血尿的病例19例 明确标示为克林霉素磷酸酯的报告339例 急性肾功能损害的病例15例 血尿病例9例 急性肾功能损害同时伴血尿的病例3例 16 典型病例1 患者 女性 44岁 因咽痛 发热 给予克林霉素磷酸酯注射液1 8g加入生理盐水150ml中静脉滴注 输注后约1小时 患者出现血尿 为全程血尿 尿内无血丝血块 伴腰酸 尿少 次日查肌酐459 5umol L 诊断为急性肾功能衰竭 典型病例2 患者 男性 20岁 因鼻中隔偏曲拟行鼻中隔偏曲矫正术 术前使用盐酸克林霉素注射液1 2g预防治疗 术后使用盐酸克林霉素注射液1 8g治疗 2天后出现肉眼血尿 腰痛 腹痛 随后肾功能逐渐恶化 肌酐达1049 mol L 转入肾内科行血液透析后 血尿消失 尿量逐渐增多 复查肌酐163 mol L 17 头孢拉定 1 通报时国家中心病例报告数据库情况截止到2005年6月30日 国家中心共收到有关头孢拉定的不良反应 事件报告1450余份 其中有关血尿的不良反应 事件报告210余份 占14 50 在血尿的不良反应 事件报告中 注射用头孢拉定200余份 占97 63 说明静脉给药导致血尿的可能性更大 从报告上看 与药物剂量 浓度 给药速度有关 在年龄分布上 儿童占半数以上 发生血尿的同时 伴有部分肾外表现 如 皮疹 发热 腰腹痛等 停药后经积极治疗大多预后良好 18 2 WHO药品不良反应病例报告数据库情况 1975年 2005年 以 Cefradine 为检索词共检索到不良反应病例报告806例 涉及不良反应1328例次 其中血尿16例次 占1 20 2005年7月 2008年8月期间 头孢拉定的不良反应 事件报告8620余份 其中有关血尿的不良反应 事件报告914份 占10 60 在血尿的不良反应 事件报告中 注射用头孢拉定845份 占92 50 在年龄分布上 14岁以下儿童占半数以上 55 36 头孢拉定导致血尿的问题依然突出 19 一 国内报道的有关药物性血尿文献 1998 2003年 多篇 1 从引起药物性血尿患者的性别及年龄分布来看 所收集的280例病例中 男 女比例3 06 1 3岁以内小儿所占比例最高 39 64 从引起药物性血尿的药物种类来看 在涉及的50种中西药中 抗生素为16种129例 占46 07 其中以头孢拉定最多82例 34 29 二 临床应用中有关于头孢拉定可引起一些较严重不良反应的文献报道 呈逐年增多的趋势 头孢拉定的临床不良反应有精神异常 听力减退 迟发型变态反应 过敏性休克 药物性血尿 药物性溶血 尖端扭转型室速 频发室性早搏 急性心肌损伤及排尿困难10余种类型 20 三 头孢拉定引起药物性血尿的临床特点 1 大多数患者既往无药物过敏史 原发疾病基本为上呼吸道感染 感冒咳嗽等 既往体健 肝 肾功能正常 2 儿童患者发病率高 3 用药至发生血尿的时间短 多数为数分钟 数小时或数天 最长不超过2周 以速发型为主 4 静脉给药导致血尿的可能性更大 5 发生血尿的同时 伴有部分肾外表现 如 皮疹 发热 腹痛等 6 停药后经积极治疗大多预后良好 追踪尿常规 肾功能正常 一般不遗留肾功能损害 经10h 7d的时间全部病例的血尿均消失 3d内恢复正常者占76 43 提示头孢拉定对肾损害为一过性的 21 警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害 不良反应情况1 不良反应临床表现不良反应主要表现为恶心 呕吐 肾区疼痛 腰痛 腹痛 血尿 发热等 2 不良反应发生时间用药到急性肾功能损害发生时间 1天38例 2天9例 3天6例 一周8例 一周2例 1例7天 1例10天 22 1 超适应症使用阿昔洛韦说明书中明确提示 适用于单纯疱疹病毒感染 带状疱疹 免疫缺陷者水痘的治疗 但国家中心数据库显示 63例急性肾功能损害病例中超适应症使用7例 占10 9 主要超适应症情况有急性上呼吸道感染 病毒性脑炎 结肠炎等 23 2 用法用量不当阿昔洛韦说明书中明确提示 成人常用量 按体重一次5 10mg kg 隔8小时滴注1次 共5 10日 成人一日最高剂量按体重为30mg kg 每8小时不可超过20mg kg 小儿常用量 按体表面积一次250mg 500mg m2或按体重一次10mg kg 一日3次 隔8小时滴注1次 共5 10日 小儿最高剂量为每8小时按体表面积500mg m2 反之 快速静脉注射 给予过高的剂量 阿昔洛韦会因其在肾小管中的浓度过大而结晶沉淀导致肌酐及血尿素氮升高而继发引起的肾衰 24 但国家中心数据库显示 63例急性肾功能损害病例中超剂量使用情况严重 63例病例中超剂量使用41例 占急性肾功能损害病例占65 1 其中单次剂量超过推荐剂量10 30 者9例 单次剂量超过推荐剂量30 60 者14例 单次剂量超过推荐剂量60 90 者11例 单次剂量超过推荐剂量90 者7例 个别病例单次超剂量达2倍以上 同时 给药次数不合理情况严重 63例急性肾功能损害病例中每日1次给药者56例 每日2次给药者4例 均不符合说明书中一日3次 隔8小时滴注1次的要求 不合理的减少给药次数而增加每次使用剂量 不仅更易导致肾功能损害 而且不能维持有效的血药浓度 25 3 给药浓度过高阿昔洛韦说明书中有关药液的配制明确提示 该药配制最后药物浓度不超过7g L 但国家中心数据库显示 部分病例未按规定操作 药液的配制浓度过高 导致急性肾功能损害 此次统计的63例急性肾功能损害病例中高浓度给药导致急性肾功能损害1例 占1 6 26 4 给药速度过快阿昔洛韦说明书中明确提示 仅供静脉滴注 每次滴注时间要求在1小时以上 静脉滴注时宜缓慢 否则可发生肾小管内药物结晶沉淀 引起肾功能损害 但国家中心数据库显示 临床上有些病例输液速度过快 滴注时间往往不足1小时 此次统计的63例急性肾功能损害病例中给药速度过快导致急性肾功能损害1例 占1 6 27 5 配伍不合理阿昔洛韦说明书中明确提示 与肾毒性药物合用可加重肾毒性 特别是肾功能不全者更易发生 但国家中心数据库资料显示 临床上存在阿昔洛韦和肾毒性药物合用 最终导致急性肾功能损害的情况 此次统计的63例急性肾功能损害病例中2例合并使用肾毒性药物导致急性肾功能损害2例 占3 2 28 阿昔洛韦引起急性肾功能损害的发病机制文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低 主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄 约45 79 的药物以原形由尿排泄 由于本品在尿中溶解度很低 在静脉内快速或过量输注后 可引起肾小管内结晶沉淀 致肾小管堵塞 引起急性肾功能衰竭 阿昔洛韦在临床使用中存在各种不合理用药情况 如超适应症使用 剂量过高 速度过快 浓度过大 配伍禁忌 限制进水 血容量不足 用药后无充分水化等 这些情况在很大程度上加重了阿昔洛韦不良反应的发生 29 阿昔洛韦引起急性肾功能衰竭的典型病例 患者 男性 49岁 因带状疱疹 给予阿昔洛韦1 0