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护理疑难病例讨论 消化内科 1 主要讨论内容 病史概述 1 目前情况 2 护理的难点 3 讨论 4 2 汇报病史基本情况15床 严兴华 男性 74岁 本地人 退休 因 发现口腔出血1天于2018年9月08日10 10以 口腔出血原因待诊 收入我科 3 汇报病史现病史 入院前1天 患者无明显诱因出现口腔出血 量少 同时伴有局部肿胀 当时未在外诊治 上述症状无明显缓解 遂于今日门诊 以 阿尔茨海默病 收入我科住院治疗 4 责任护士汇报病史既往史 入院前3年 患者无明显诱因出现消瘦 多汗 多食 当时求治于重庆附二院诊断为 甲状腺功能障碍 现口服他巴唑片控制症状 入院前3年 患者无明显诱因出现近事遗忘 其后逐渐幻现 幻听等表现 其后求治于广东省中山医院 完善诊断后诊断 阿尔茨海默病 予以口服药物治疗 患者拒绝口服 症状加重 入院前2月 患者出现双眼白内障在我院手术治疗 个人史 大专文化 退休前在巫溪师范任职 5 入院时情况及给予的治疗入院时患者呈嗜睡貌 语言清晰 轮椅推入病房 见右侧大腿1 2cm抓伤水泡 给予安置气垫床 伤口碘伏擦拭 遵医嘱行吸痰及口腔护理 行一级护理 指导指导进清流质饮食 指导24小时留陪 勤翻身 防跌倒 09 11患者阴囊及包皮起水泡 阴囊皮肤水肿伴有少量渗血 给予双氧水及碘伏擦拭皮肤 患者诉排尿困难 遵医嘱行留置导尿 插管顺利 引流出淡黄色尿液约200ml 约导尿5分钟后 患者家属诉尿液经尿道口溢出 遵医嘱停止留置尿管 6 7 查体 患者发育正常 营养中等 嗜睡貌 语言清晰 被动体位 双侧瞳孔等大等圆 对光放射迟钝 大小便正常 全腹部压痛 肌紧张 无反跳痛 T 36 5 P 67次 分R 20次 分Hp 144 88SPO2 96ADL评分 25分跌倒评分 60分疼痛评分 0分压力性损伤评分 11分 诊断 7 8 目前的诊断口腔出血原因待诊阿尔茨海默病 8 讨论的目的 该患者目前病情平稳 口腔出血 口腔口会诊诊断为 牙龈出血 出血症状得以控制 破溃水泡逐渐结痂 但尿道口溢尿导致阴囊及包皮受到尿液刺激 臀部皮肤处于潮湿状态 针对这一问题大家进行讨论 9 讨论1 1 陈昌清 阴囊用纱布包裹 2 魏婷 用紫草油擦拭 3 严亚亚 遵医嘱静脉补充B12 4 李艳霞 生长因子促进伤口愈合5 余存晓 擦红霉素软膏护士长 最好充分暴露皮肤 10 谢谢
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