护理电子病历书写管理制度ppt课件.pptx

1 2 3 护理电子病历书写管理制度 4 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理记录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 现状 5 规范护理文书书写的重要性 1 完整 客观的护理记录 为举证提供了法律文件 2 规范的护理记录是维护护患双方合法权益 3 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示 从而使护士观察病人更有针对性 使护理措施更有侧重点 4 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 促进护理学科的发展 5 规范护理记录规范了护士的行为 提高了护理质量 保障了护理安全 6 规范护理记录能为病人提供真实 客观 连续的护理资料 为医疗诊治提供证据 6 护理文书书写原则 客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察 护理措施用医学术语描述 真实记录 杜绝伪造记录 准确指记录的时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其是病人主诉及时护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 需保证记录的实效性 完整楣栏 页码需首先填写 各种记录 护理表格逐页填写 避免遗漏 记录应连续不留空白 每项记录后签全名 7 护理文书书写的基本要求 使用中文和医学术语 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 记录日期统一采用公历制 按 年 月 日 顺序书写 时间记录采用24小时计时制 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写 不要用汉字 但护理级别应用汉字 如二级护理 使用中文和通用的外文缩写 无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 药物名称应用汉字书写 禁用代号如葡萄糖不能用GS 8 体温单书写内容及要求 9 患者事件描述 患者入院 出院 手术 死亡 外出 转科 血透 介入 分娩 请假等应在患者事件描述中进行选择 其中 转科 由转入科室填写 10 体温测量频次根据患者具体情况及病情而定 一般患者1次 日 新入院患者2次 日 连续测2日 37 5 以上及术后3日的患者3次 日 38 以上的患者4次 日 39 以上的患者6次 日 体温正常后2次 日 连续测2日 高热 所谓低热 指腋温为37 5 38 中度热38 1 39 高热39 1 40 超高热则为40 以上 采取降温措施30分钟后测体温 并记录为降温体温 体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测 必要时守在病人身边测量 测体温时若患者不在 回来后要及时补测 11 大便次数 栏的书写规范 排便次数每天记录一次 无大便记 0 人工肛门 大便失禁者以 表示 灌肠以 E 表示 例如 3 E 表示灌肠后大便3次 12 E 表示自行排便1次 灌肠后又排便2次 4 2E 表示灌肠2次后大便4次 为避免遗漏 操作者及时录入到体温单上 12 血压 栏的书写规范 新入院患者常规测量 记录一次 以后每周至少测量 记录一次或按医嘱要求执行 TID BID和QD血压录入到体温单上 注意 新开的TID BID和QD血压 执行者应立即测量1次并记录 13 出入量的记录要求记录患者前一日24小时的总入量 出量 以 ml 为单位 用阿拉伯数字填写在相应栏内 总入量 出量每24小时 7 00 7 00 总结 填写一次 不足24小时的以实际时间总结 填写 系统默认时间为07 00 14 出入量的记录要求 为了保证计算的准确性 应用标准的刻度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算 流汁和水果应记录含水量 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录液体出入总量每24小时进行总结 为7时至次日7时引流量为累计量尿量每次记录或每班记录 24小时内至少4次 为每次尿量或每班尿量 15 身高 体重 栏的书写规范 身高 记录患者实测身高 以 cm 为单位 填写阿拉伯数字 一般只记录入院一次 特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录 体重 记录患者实测体重 以 kg 为单位 填写阿拉伯数字 新入院时测量一次 以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录 危重或卧床不能测量的患者 应在该项目栏内填写 卧床 16 入院评估记录要求1评估正确 符合患者病情 记录无缺项 2入病房后8小时内完成初次评估 3跌倒风险评分大于等于6分 需向患者及家属宣教相关预防措施 患者或被授权者签署告知书 4营养风险筛查与患者实际相符 大于等于3分通知医生 5康复筛查与患者实际相符 筛查阳性通知医生 6如为特殊患者应进行相应评估并与患者病情相符 7评估异常有护理计划 17 每日系统评估要求 1每日评估记录 新入院患者当日有评估记录 手术患者术后必须有评估记录 2评估各系统 结果与实际相符 内容体现专科特点 3评估有异常的系统应进行该系统相应的评估 4静脉血栓栓塞症风险评估中度风险以上有相应护理计划跟进 5ADL评估至少每日记录一次 病情变化及时再评估 评分41 60分 生活需要帮助 必要时在护理记录上体现 评分小于等于40分 需提出护理问题 有护理计划 有护理措施实时记录 6评估异常有护理计划跟进 18 病情护理记录单书写规范 19 护理记录的主要内容 患者的客观病情 患者的主诉 护士观察和评估到的患者身心整体情况 患者和家属的要求 其他重要检测数据 如果记录的内容是未经修饰的患者原话 则应加双引号 如记录的内容经过整理 则不必加双引号处理措施 护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗 给药措施 实施基础护理和专科护理 健康教育及安全措施等内容效果评价 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果 包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 20 护理记录的书写频率 所有护理级别的患者每天有评估并记录根据医嘱和病情决定记录频率书写应在班内完成 实时记录如因抢救病人而没及时记录 应在6小时内据实补记危重患者护理记录 记录的频次视病情需要而定特级护理至少每小时记录一次一级护理患者至少每班有生命体征监测记录二级三级护理患者根据病情监测生命体征 每天系统评估 病情变化随时记录 生命体征出现变化时 要随时记录 直至生命体征平稳有生命体征监测医嘱的患者 按医嘱要求的时限记录 21 是病人的主观感受 必须注明 主诉 如 患者精神异常 这是主观判断 应把病人的异常表现真实记录 能量化的尽量量化 不要写 病人血压偏高 应写血压值 患者发热 应记录体温 心慌要记录脉搏或心率 呼吸急促或困难要记录生命体征等 T P R BP 不能单一记录 一般集体出现 如降温后观察体温 护理记录必须同时记录T P R 必要时记录血压 22 不要用模糊不清的词或概念 如夜间睡眠尚可 夜间间断或连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 可用具体数值记录 病情好转 何为好转 要用具体症状 体征说明 23 病情变化与医生沟通应注意的问题 1患者病情有变化时 应及时报告医生 2医生有医嘱 应记录遵医嘱采取的措施 3医生无医嘱 应写告知XXX医生 遵医嘱继续观察 记录观察到的症状 问题 而不可以写 报告医生 未给处置 的字样 4只有医生可以嘱患者 护士应写告知患者 5护理级别更改时 不要写遵医嘱改二级护理 应写遵医嘱给予二级护理 改饮食治疗也是一样 切莫忘记再评估 24 护理计划 是以护理诊断为依据 设计如何满足病人的需要 增加病人的舒适 维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程 计划是一个系统的拟定护理方法的过程 护理计划是对病人所存在的问题 护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明 25 排列护理诊断的优先顺序 护理诊断分类首优问题中优问题次优问题 26 首优问题 是指直接威胁病人生命 需要立即采取行动去解决的问题 危重病人在紧急情况下 常可能同时存在多个首优问题 气体交换受损体液严重不足清理呼吸道无效 27 中优问题 是指虽然不直接威胁病人的生命 但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 活动无耐力皮肤完整性受损有感染的危险躯体移动障碍 28 次优问题 是指与此次发病关系不大 不属于此次发病所反应的问题 这些问题并非不重要 而是指在安排护理工作时可以稍后考虑 营养失调 低于机体需要量 29 排序时的注意事项 按照马斯洛的需要层次理论排列优先顺序在排列优先顺序时应注重病人的主观感受 30 手术患者护理记录内容 手术前护理记录 手术前一日手术前晚手术晨手术护理记录单手术后护理记录 返回病室时间 麻醉方式及术式 麻醉清醒状态 生命体征 术后体位 伤口敷料情况 引流情况 输液用药 饮食 压疮 跌倒 坠床评估等 术后主要医嘱执行情况及重要的告知等 镇痛药使用情况 剂量和效果及患者自诉的感觉 q4h记录在PCA术后镇痛记录评估单上 31 转出护理记录内容 患者转出时的情况患者正在进行治疗的护理措施将转入的科室名称 32 转入护理记录内容 记录首次护理记录内容简要记录患者疾病 治疗 护理的过程转入科室带入的用药 药物过敏情况等 33 出院护理记录内容 出院时的情况健康教育 活动 饮食 用药情况 复诊时间反馈情况出院护理记录容易出现的问题 药物问题 如优甲乐特殊治疗 如造口袋功能锻炼 如肢体的功能锻炼体内植入物 起搏器 PICC 输液港 透析导管 34 健康教育记录 对常规的宣教不安全因素的教育指导应记录对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药记录 进行 告知 特殊告知项目需让患者或家属复述 演示 了解患者和家属已掌握的情况并记录 如不能掌握应及时与相关人员反映并记录 健康教育内容符合患者 家属的需要 具有针对性 内容包括医院环境 疾病的预防知识 饮食起居知识 疾病的主要表现 所用药物的注意事项 检查前后的注意事项 手术前后的注意事项 疾病康复的护理知识 需及时就医的情况 对自身健康认识的指导 对家属的指导等 宣教方法恰当 35 临终患者记录 疼痛 营养 并发症 心理 社会 情感 宗教记录患者临床症状和体征 需要 治疗措施 反应尤其是患者病情变化 情绪改变 自动出院前等需要关注并有记录 36 实验室检查结果记录 一般情况不需记录与护理措施密切相关的阳性结果要记录 大便潜血 血钾3 0mmol L血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录 37 各种导管评估记录要求 评估内容 部位 留置时间 深度 根据导管特点 固定情况 是否通畅 局部情况 护理措施 包括健康宣教 等评估时间 高危至少每4小时中危至少每班低危至少每天有情况随时评估记录 应按患者病情观察要求记录 拔除各类导管必须及时记录 发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录