护理文书书写常见问题分析ppt课件.ppt

1 护理文书书写常见问题分析 1 2 护理文书的内容 体温单医嘱单护理记录单交班报告输液卡 巡视卡 口服药单各种护理告知书 3 讨论内容 一 护理文书的重要性 二 护理记录的重点及问题 三 护理文书常见问题分析 四 护理文书书写常用模式 4 一 护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据 又是临床护理 教学 科研的第一手资料 也是医疗事故鉴定的重要证据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 5 医疗病历与护理病历关系 护理 医疗病历同为病案 共同承担举证倒置的作用原则上 应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录 因护士与病人接触多护士参考医生 因医生的专业描述更准确 6 医疗机构如何实施 举证倒置 提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料 检查 护理记录等提供相关法规 文献资料文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告 7 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1 2种情况病历属于书证 书证大于物证 8 护理记录能证明护士执业中无过错 是重要的法律依据 患者的主诉 观察到的体征 治疗护理措施等有举证作用 因此 护理记录应客观 真实 准确 及时 完整地反映患者的情况 并应提升到一个法律的高度来认识 护理文书的重要性 9 值得思考的几句话 护理记录涉及护士执业安全 病人住院期间发生纠纷时 病历是唯一被法庭接受的文件 护理记录上的每个字都是责任 每句话都是证据 如果某事没有被记录即没有发生 10 护理记录的重点是护理行为 包括 1 护理措施2 病情观察3 护患沟通4 健康指导5 执行医嘱 二 护理记录的重点及问题 11 护理措施 即针对病人所做的实际护理活动如 血压测量由bid改为q4h 给予温水擦浴 协助翻身拍背 肌肉注射安定10mg等 12 护理措施 原则上只要有护理措施就应有护理效果如 给予物理降温30分钟后体温降至37 5 病人已显得安静 并入睡 13 病情观察 1 患者或家属主诉的患者的不适感觉 2 观察到 检查到的患者的病情变化 3 各种疾病的初期症状 合并症 4 各器官功能障碍的症状 14 哪些是必须记录的内容 1 使用护理治疗后 仍不能解除的症状 2 各种疾病初期症状 征象及合并症的先兆 3 各器官功能出现障碍的症状与征象 4 经治疗护理后 改善或恶化的症状与征象 5 情绪特别不稳定 中度焦虑不安 过度沮丧者 6 意外事件的发生经过 如坠床 自杀等 7 病人请假外出的时间 返回病房的时间及当时的病情与情境 15 记录中应反映哪些问题 1 能反映患者病情变化与治疗护理过程 2 能反映护理人员病情观察的客观资料 3 反映针对病情 患者状况 采取并修正护理措施的过程 4 能反映护理人员准确 及时执行医嘱的过程 5 能反映出实施的医疗 护理措施的效果 16 三 护理文书常见问题分析 体温单常见问题医嘱单常见问题输液卡常见问题护理记录常见问题 17 体温单常见问题 与病人实际情况不相符未按规定时间测量 以致数据误差较大 与护理记录单 心电监护不符 大小便次数与护理记录或实际不符 住院号填错 页码错误 日期填写错误 24h出入量不准确 与实际不符 18 体温单常见问题 格式不规范入院 出院 死亡 转科等表述不当 或格式不妥 灌肠后排便 物理降温 体温不升等 点线绘制不规范 19 体温单常见问题 漏项大小便 体重 血压等漏画体温频次 20 医嘱单常见问题 执行无效医嘱无处方权的医师开写的医嘱 无上级医师审查后签名方有效 医嘱内容未做到准确 清楚 21 医嘱单常见问题 执行口头医嘱不规范一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救时需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 医师表示无误后 方可执行 抢救结束后 医师应即刻据实补记医嘱 护士填执行时间 并签名 22 医嘱单常见问题 取消医嘱 该如何表示 应当由医生用红笔 在执行时间栏内标注 取消 字样 并由下达或取消该医嘱的医生签名 护士无需签名 23 医嘱单常见问题 护士签名的格式不规范 字迹太潦草 签名不及时 或未亲自签名 核对医嘱时临时医嘱执行时间皮试时间及签名输血双签特殊治疗执行签字 24 输液卡常见问题 续液后未签字存在有涂改现象输液时间与药物规定要求不符输液卡签字时间与病历不符实习生签字无老师签名 25 护理记录常见问题 一般患者护理记录危重患者护理记录 26 首次护理记录书写不完整 书写内容 生命体征 入院时间 入院方式 诊断 主诉不适症状生活自理情况 包括异常情况和残疾 既往史治疗护理措施实施情况重要的告知项目 27 病人转科记录不规范 记录内容 转入记录同首次护理记录内容当时的一般情况 生命体征 护理查体获得的阳性体征 主诉不适症状 正在进行的治疗 护理措施 将转入的科室名称等 2014 8 30 14 00患者由 科转入我科 担架抬入病房 T37 7 p92次 分 房颤 R20次 分Bp140 80mmhg 由 科带入留置尿管 浅静脉留置针 患者神志恍惚 颜面浮肿 测血糖11 1mmol L 急查电解质示 血钾2 5mmol L 患者皮肤完整 遵医嘱予以患者吸氧 监护 28 缺乏连续性 及时性 完整性 出现的病情变化或用药后需继续观察的 在以后的班次中无相关反映 只记录某一天 某一时刻的病情及护理措施 光做事不记录术前医嘱执行情况等无记录 直接记录于几点手术完毕返回病房 29 记录语言不准确或不清楚 患者躁动不安 偶有对答 排尿1次在记录时出现无法衡量 模棱两可的语言 如 正常 平稳 高 低 尚可错别字 漏字 标点符号不规范及字迹潦草 导致记录内容不准确涂改多 尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改 30 语言表述不恰当 如 患者夜间病情稳定无特殊变化 患者生命体征平稳 等 病情好转 尤其危重病人 患者要求外出 嘱多穿衣 患者胃部不适 告知医生未作特殊处置 患者未诉不适 最常写 拒绝治疗 大量饮水 效果待观 留观 继观 再观 晨护 输液顺毕 纠酸等 易纠纷的语言 31 无重点 无意义 缺乏个性化 千篇一律 特别是危重患者护理记录 协助患者生活护理嘱患者卧床休息 协助患者翻身生命体征平稳 未诉不适 安静入睡一般情况可 无不适主诉氧气持续吸入 补液畅 32 医护记录不相符或互相矛盾 体温单体重栏内 卧床 记录中 活动自如 记录中患者吸氧 无此医嘱 血氧饱和度后有吸氧流量记录 住院诊断与入院诊断不符 未及时修改护理记录未体现医嘱要求观察的病情要点同一时间护士记录与医生记录不一致 或医护记录死亡时间不一致 常见危重患者 医嘱开具时间与护士执行时间相差大 33 主观与客观混淆不清 主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察 对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录 包括 病程记录 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见等 提交给医学会的材料之一供专家 鉴定委员考察医务人员的诊断治疗 护理思路时参考 34 主观与客观混淆不清 客观性病历是指记录患者症状 生命体征 病史的病历资料包括门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 35 主观与客观混淆不清 客观资料 护士看 听 闻或触摸到的资料 含观察 沟通和实际测量的直接资料 或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料 即 病人目前发生的症状 异常检查结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资料 体温39 测 全身灼热感 触 主诉 腹部绞痛 听 显得焦虑不安 看 嘴唇干裂 看 等 36 主观与客观混淆不清 输液通畅 输液每分多少滴 输液部位无红肿 夜间睡眠尚可 夜间间断或连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 呼吸促 可用具体数值记录 病情好转 用具体症状 体征说明 37 客观资料主观资料患者提出不想输液 患者不合作拒绝输液 可记录为 患者主诉不同意输液 予以解释输液对治疗的重要性 仍拒绝 报告 医生 请病人签字 讨论一下 患者拒绝输液如何记录 38 编造记录内容 如 一位胸腔闭式引流的患者 护理记录为 伤口敷料干燥固定 胸引管通畅固定 而病人诉胸闷 家属找医生后 却发现病人伤口敷料已浸染 胸腔引流袋内无液体 医生挤压引流管后 液体流出 患者症状缓解 上夜已把下夜护理记录写好 或是图省事 不巡视病房 不测量生命体征却有了病情及数据记录 39 通知医生未作处理如何记 病情变化与医生沟通应注意的问题 1 患者病情有变化时 应及时报告医生 2 医生有医嘱 应记录执行采取的措施 3 医生无医嘱 应遵医嘱继续观察 记录观察到的症状 问题 不可以写 报告医生 未给处置 40 通知医生未作处理如何记 如 患者心律不齐 已通知医生 未作特殊处理 患者心律不齐 已通知医生 遵医嘱继续观察 41 告知患者或家属自己做的操作如何记 如 1 嘱患者勤翻身 防止褥疮发生 指导 协助 患者2小时翻身1次 2 嘱患者家属24小时留陪护 告知家属需留陪护人员 42 如何记录患者的主诉内容 如果是未经修饰的患者原话 则应加双引号 如记录的内容经过整理 则不加双引号 凡是病人的自我感觉需记录为 患者主诉 43 当抢救记录未记完 患者家属要求封存所有记录应怎么办 立即另建一病历 取一记录单写明 抢救记录因病历被封存 按规定 6小时之内据实补记 现补记如下 的字样 应详细 真实 客观 准确反应抢救过程 44 与患者发生纠纷 病历被强行拿走应如何处理 及时与医院有关部门联系 由医院解决或报警 说明情况 由公安部门解决 患者返还病历时勿接收 应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收 45 液体中有异物 患者家属质疑应如何记录 可记录为 如 于16 00患者发现输液瓶内有一小块白色异物 考虑为瓶塞 家属有疑问 已通知总值班 并将输液瓶现场封存 结果记录 46 病人外出如何记录 病人非要外出 已劝告病人外边冷 尽量不外出 但病人坚持 已嘱病人外出要多穿衣服 病人要求外出 值班护士表示不同意 于 时查房发现病人已离开病房 于 时返回 47 记录总原则 切记 记录客观存在的 不要主观的 记你所做的 做你所记的 记录患者陈述的 写你观察到的维持最新的资料 48 四 护理文书书写常用模式 新入院 患者 1 因某某疾病 诊断必须与医疗记录一致 2 于 时间由急诊科 3 平车 或轮椅等 入院 入院时患者 4 主诉 5 症状体征 含带入的各种管道 伤口情况等 6 皮肤情况 7 患者身份识别如 向 患者 家属解释使用腕带的目的和注意事项 并确认书写的腕带内容 戴腕带于患者 部位 8 医疗护理措施 如 呼吸机辅助呼吸 心电监护 睡气垫床等 9 健康宣教 探视制度和陪护制度 49 四 护理文书书写常用模式 病房转入 患者 1 因 2 于 时间 3 由 科平车或轮椅或卧床转入 转入时患者 4 诉 5 症状体征 含带入的各种管道 伤口情况等 6 皮肤情况 7 医疗护理措施 8 健康宣教 50 四 护理文书书写常用模式 自动出院病人 如 1 生命体征 2 病情 3 术后伤口情况 4 有无管道 5 健康宣教 6 病人离开病房时间 7 出院方式 患者 或患者家属 要求出院 医生已向家属解释病情及出院的风险 患者 或患者家属 仍强烈要求出院并签字表示风险自已承担 予办理出院手续 出院时患者病情 伤口情况 及带出 记录各种管道名称 已向家属解释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事项 并交待家属 或患者 回当地医院继续就医 家属表示理解 于 时间 以 方式出院 如 由家属自行联系救护车及医护人员 于 时至病区接患者出院 51 四 护理文书书写常用模式 死亡病人 记录病情变化时间 抢救医嘱 死亡时间 要求护理记录 医嘱病程记录必须一致 死亡时间与最后一次心电图时间一致 使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率 此外 病情变化时家属不在场 应记录医生电话通知家属及家属到达进入病区时间 患者经积极抢救仍未恢复心率 无自主呼吸 心电监护示波呈直线 床边心电图检查提示心脏停搏 医生宣布临床死亡 家属对抢救过程表示理解 遵嘱予尸体料理 52 总结 科室在病案管理上重视 提高病历保管的防范意识病历阅读人受到限制专人传送病历 53 总结 记录三段式 问题 处理 效果 针对问题 保持动态连续 不得中断 书写时不分析原因 54 总结 八重视 重视专业知识和能力的提高 医学知识 护理常规 操作规范等 言行均有 依据 重视医嘱的尊严 应答必须严谨 医嘱时间 内容 执行时间 重视特殊事件发生时间 对象 措施和结果 并及时妥当地记录 如 使用呼吸机过程中突然停电 断氧气等 必要时在记事本上记录 保留 无过失 的 证据 55 总结 八重视 重视病人主诉 要求