抗癌ppt课件.ppt

肿瘤综合治疗新进展 触目惊心的肿瘤发病率和死亡率 权威资料显示 我国每年新发癌症病例约312万 平均每天8550人 这意味着每分钟有6个人被确诊为癌症 每年因癌症死亡超过200万 我国居民因癌症死亡的几率是13 即每7至8人中有1人因癌死亡 肺癌居癌症死亡首位 尤其我们邢台市的环境污染又非常严重 常常在世界雾霾排名榜上 名列前茅 肿瘤的发病率和死亡率估计比全国更高 我们明显感觉到 每天到我院看病的肿瘤病人越来越多 其他医院包括 人民医院 市一院 市三院 矿务局医院等都在加床 尤其是我们的周围经常会听到 某某亲戚 同学 同事的癌症了 活不了多长时间了 这就预示着 肿瘤的发生呈现爆发状态 那么 如何早期发现 早期诊断 早期治疗肿瘤 如何提高患者的生活质量 延长生命这样的一个国际性难题摆在了每一位医务工作人员的面前 传统的肿瘤治疗手段已经不能满足现实需要 各种新技术新理念的出现为肿瘤病人带来了新的希望 内容 第一部分肿瘤的传统治疗第二部分肿瘤治疗新技术一 肿瘤的手术治疗二 肿瘤的放射治疗三 肿瘤的化学治疗四 肿瘤的中医治疗五 肿瘤的靶向治疗六 肿瘤的生物治疗七 肿瘤的微创治疗八 肿瘤的全身热疗九 肿瘤诊治新技术 内容 第三部分肿瘤病人的疼痛和姑息治疗第四部分合作共赢战胜肿瘤 第一部分肿瘤的传统治疗 主要三大手段 手术治疗放射治疗药物化疗主要缺点 手术破坏严重例如 截肢化疗痛苦严重例如 脱发呕吐放疗副作用多例如 放射线肺炎 世界上出现了很多令人叹为观止的新技术和新进展 在自然科学中 近几年出现了很多令人吃惊的新发明 1 电动汽车2 会飞的汽车3 油页岩4 3D打印机那么 在医学领域 在肿瘤诊断和治疗领域会有什么新进展呢 第二部分肿瘤诊治新技术新进展 一 肿瘤的手术治疗二 肿瘤的放射治疗三 肿瘤的化学治疗四 肿瘤的中医治疗五 肿瘤的靶向治疗六 肿瘤的生物治疗七 肿瘤的微创治疗八 肿瘤的全身热疗九 肿瘤诊断新技术 一 肿瘤的手术治疗 诊断性手术 姑息性手术 根治性手术 手术 肿瘤的手术治疗1 根治性手术手术能彻底切除局限原发部位的病变和引流的区域性淋巴结 除部分肿瘤如 淋巴瘤 一些儿童肿瘤 分化很差的肿瘤 小细胞肺癌等 2 姑息性手术目的是解除痛苦 减轻症状 改善生存质量 如 胃肠中造成梗阻和出血的肿瘤切除 切除溃疡性乳腺癌 切除有出血和疼痛的肉瘤所在肢体 对有些转移的乳腺癌 可切除内分泌器官以改变病情 3 诊断性手术切取活组织肿瘤或淋巴结做病理检查 腹部探查术 来肯定或排除肿瘤可能 了解淋巴肿瘤的腹内浸润情况以确定肿瘤的临床分期 了解腹内肿瘤情况 手术治疗新进展 现代手术理念 一 微创比如各种腔镜二 最大限度保全功能乳腺的保乳手术三 美容比如甲状腺的微创手术四 科学合理比如结肠癌的卧位切肛术五 无血手术比如一个较大的食管癌手术出血量不多于20毫升 二 肿瘤的放射治疗 放射治疗 一 外部照射 一 X线治疗机1 深部X线机2 直线加速器3 图像引导加速器 二 射线治疗机1 钴60机2 伽玛刀 三 其它射线治疗机1 质子加速器2 重离子加速器二 近距离照射1 后装机2 中子刀三 组织间插植治疗放射性粒子植入治疗技术 放射治疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤 以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法 大约有70 以上的恶性肿瘤病人需要接受放射治疗 根据肿瘤的生物学行为 一些肿瘤的治疗以放射治疗为主可达根治目的 如 鼻咽癌 皮肤癌和宫颈癌等对不宜手术 失去手术机会 手术后有肿瘤残留或可疑肿瘤残留者 接受放射治疗是肿瘤局部控制的重要选择 肿瘤放射治疗 放射治疗主要适应症 1 头颈部肿瘤 2 胸部肿瘤 3 淋巴系统肿瘤 4 消化系统肿瘤 5 泌尿系统肿瘤 6 女性生殖系统肿瘤等 7 骨肿瘤 8 神经系统肿瘤 9 皮肤癌 恶性黑色素瘤 10 软组织肿瘤 11 恶性肉芽肿 12 眼及眼眶内肿瘤 肿瘤放射治疗 常规治疗和三维适形放射治疗 3DCRT 1 根治性放疗 2 姑息性放疗 3 术前放射治疗 4 术后放射治疗 5 术中放射治疗 肿瘤放射治疗 调强放射治疗 IMRT IMRT是当今世界上最先进的放疗技术 以先进的放疗计划系统和加速器设备为基础 是指通过改变靶区内的射线强度 使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的剂量 同时还可按医生的要求将要害器官所受剂量限制在可耐受范围内 令靶区外紧邻的正常组织受量降到最低 能有效提高肿瘤的局部控制率 减少正常组织的并发症 并改善患者治疗后的生活质量 肿瘤放射治疗 伽玛刀治疗范围 1 头颈部肿瘤 2 胸部肿瘤 3 淋巴系统肿瘤 4 消化系统肿瘤 5 泌尿系统肿瘤 6 女性生殖系统肿瘤等 7 骨肿瘤 8 神经系统肿瘤 9 皮肤癌 恶性黑色素瘤 10 软组织肿瘤 11 恶性肉芽肿 12 眼及眼眶内肿瘤需要强调的是 不适合空腔脏器肿瘤的治疗 伽玛刀治疗肿瘤的优点 伽玛刀适用于所有的体部实体良恶性肿瘤1 治疗时间短 一般为两周时间 2 对机体影响小 比如对脊髓影响小 3 副作用小 无痛苦 4 治疗效果明显 近距离放射治疗的基本概念近距离放射治疗 brachytherapy 是将放射源 封装的放射性核素 经人体腔道置于肿瘤附近 插植到肿瘤体内 或放置在瘤体表面实施照射的一类放射治疗手段的总称 所谓 近距离 是指将放射性同位素放置在距肿瘤组织5cm范围内 甚至在肿瘤组织内进行治疗 特点 具有治疗靶点局部剂量高 周围正常组织受量低 照射时间短 可以连续照射或分次照射 安全 可靠 易于防护等优点 又称为体内伽玛刀 组织间插植治疗 放射性粒子植入技术的方法1 首先通过超声 CT MRI图像所提供的肿瘤及周围器官的信息 测出肿瘤的三维径线 将数据输入三维治疗计划系统 最终得出粒子的放射总剂量 粒子的数量 粒子种植的准确部位以及粒子的间距 使得粒子在三维方向上剂量分布均匀 最大限度地减少周围正常组织的受量 2 种植前应将邻近脏器尽可能移开 以便最大限度地减少这些器官及组织的照射剂量 3 术后拍X线片来确定粒子种植的部位 显示治疗部分与周围正常组织的关系 得出粒子的放射剂量分布图 从而验证粒子种植后剂量分布是否与治疗计划一致 临床治疗适应证 未经治疗的原发肿瘤 需要保留功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤 不愿进行根治手术的病例 预防肿瘤局部扩散或区域性扩散者 转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者 无法手术的原发肿瘤 外照射效果不佳或失败的病例 外照射剂量不足 作为局部剂量补充 术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近 05cm 等 三 肿瘤的化学治疗 化疗是化学药物治疗的简称 即用化学合成药物治疗疾病的方法 化学药物治疗是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一 肿瘤化学治疗 1 根治性化疗 对化疗敏感 可治愈或完全控制的肿瘤 2 辅助化疗 指采用有效的局部治疗后 通过化疗消灭可能的微小转移灶 防止复发转移 3 新辅助化疗 在肿瘤诊断明确后给予化疗 即术前化疗 又称新辅助化 一般是在手术前给予2 4周期化疗 以后再手术或放疗 4 姑息性化疗 对于晚期或播散性癌症患者 通常缺乏其它有效的治疗方法 一开始就采用全身化疗 但姑息作用是有限 近期的目标是取得缓解 5 补救化疗 一线化疗方案失败 需换用其它的二线 三线化疗方案 6 局部化疗 胸腔内 心包腔内及腹腔内化疗治疗癌性渗液 腰椎穿刺鞘内给药 脑膜白血病 动脉插管化疗 肝癌 头颈癌 肿瘤内注射 肿瘤的药物治疗 众所周知 肿瘤的化疗为全身治疗 效果好 但其毒副反应也较重 很多人一提化疗 不加思考的反应就是脱发 呕吐 恐惧 痛苦 无法接受 所以肿瘤内科的同道们一直在试图摸索出一整套控制化疗毒副作用的方法 比如通过中药 免疫和热疗等辅助治疗手段 以期达到无痛苦化疗的目的 欢迎大家献言建策 共同研究 化疗的新进展 既往的化疗大多是经验性化疗 并无治疗依据 治疗效果无法确定 毒副作用也无法确定 所以有很大的随机性和盲目性 现在 通过基因检测技术提前鉴别出某些化疗药物的毒性和副作用 就可以避免和减少化疗药物的毒副作用 从而达到提高治疗效果 减少痛苦反应的目的 四 肿瘤的中医治疗 中医治疗的优势1 增效减毒 减少手术副反应 如放 化疗后患者常发生白细胞低下 且多次应用升白药物无效时 若在辨证基础上加用鹿角胶 阿胶 大枣等 常可使血象升至正常 2 提高患者生活质量 延长生存期 中西医结合治疗肿瘤的原则以扶正为主 强调辨证施治 通过纠正阴阳气血平衡以改善全身状况 稳定瘤体 主张带瘤生存 3 对放 化疗不敏感或耐药肿瘤患者的治疗 中医中药不仅能改善肿瘤患者的症状 而且能消瘤 中医中药消瘤除要求辨证准确外 还要擅长应用以毒攻毒 活血化瘀 温阳 通利二便等几大治法 4 对晚期肿瘤病人的治疗 晚期肿瘤约占全部恶性肿瘤病人的70 左右 它们的共同特点是 除肿瘤本身外 还有合并症 并发症 后遗症 病情复杂 治疗较困难 单一治疗不能解决肿瘤的所有问题 需进行综合治疗 包括中西医结合治疗在内 都可以派上大用场 肿瘤中医治疗 中医肿瘤治疗进展 1 饮用方法的改变比如由汤剂改为颗粒剂 不用熬制 2 中药外用 比如中日友好医院研发的治疗化疗反应的膏药 3 离子导入 比如外涂中药后采用电子导入 五 肿瘤的靶向治疗 所谓的分子靶向治疗 是在细胞分子水平上 针对已经明确的致癌位点 该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子 也可以是一个基因片段 来设计相应的治疗药物 药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用 使肿瘤细胞特异性死亡 而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞 所以分子靶向治疗又被称为 生物导弹 肿瘤靶向治疗 在靶向治疗领域包括具有靶向性的表皮生长因子受体 EGFR 阻断剂 针对某些特定细胞标志物的单克隆抗体 针对某些癌基因和癌的细胞遗传学标志的药物 抗肿瘤血管生成的药物 抗肿瘤疫苗和基因治疗等 它们在临床上的共同特点 具有非细胞毒性和靶向性 具有调节作用和细胞稳定性作用 与常规治疗 化疗 放疗 合用有更好的效果 肿瘤靶向治疗 根据药物分子的大小 可将分子靶向药物分成大分子单克隆抗体类和小分子化合物类 1 单克隆抗体类 1 利妥昔单抗 美罗华 靶点 CD20 抗体类型 嵌合型IgG1 适应症 B细胞非霍奇金淋巴瘤 2 阿伦珠单抗 坎帕斯 靶点 CD52 抗体类型 人源化IgG1 适应症 B细胞慢性淋巴瘤 白血病 3 曲妥珠单抗 赫赛汀 靶点 HER 2 抗体类型 人源化IgG1 适应症 HER 2阳性的乳腺癌 4 西妥昔单抗 爱必妥 靶点 EGFR 抗体类型 嵌合型IgG1 适应症 大肠癌 5 贝伐单抗 阿瓦斯汀 抗体类型 人源化IgG1 适应症 大肠癌 肿瘤靶向治疗 2 小分子化合物类 1 伊马替尼 格列卫 适应症 慢性粒细胞白血病 胃肠道间质瘤 2 吉非替尼 易瑞沙 适应症 非小细胞肺癌 3 厄洛替尼 特罗凯 适应症 非小细胞肺癌 胰腺癌 4 索拉非尼 适应症 肾癌 肝癌 5 苏尼替尼 适应症 肾癌 胃肠道间质瘤 6 范得他尼 适应症 甲状腺癌 肿瘤靶向治疗 六 肿瘤的生物治疗 什么是肿瘤生物治疗 生物治疗是应用细胞 基因 蛋白 靶向药物等生物技术治疗肿瘤的总称 涉及很多方法 简单说 就是采取肿瘤患者外周血自体免疫细胞 经过体外扩增 激活 制备成DC疫苗和肿瘤特异性杀伤细胞 再回输到患者体内 对肿瘤进行特异性杀伤的治疗 DC疫苗 指树突状细胞疫苗 具有很强的抗原递呈性 可以激活T淋巴细胞介导的CTL 细胞毒性T淋巴细胞 反应 在机体抗肿瘤方面起着主导作用 细胞免疫治疗是目前应用于临床的重要方法之一 美国FDA于2008年我国于2009年已经正式批准进入临床应用 为什么生物治疗如此火热 美国科学家布鲁斯 博伊特勒 卢森堡科学家朱尔斯 霍夫曼和加拿大科学家拉尔夫 斯坦曼凭借在免疫医学领域的研究共同获得了诺贝尔奖 拉尔夫 斯坦曼教授于4年前被诊断出患了胰腺癌 利用他自己设计的以树突细胞为基础的免疫疗法 DC疫苗 生物治疗技术 其寿命得到了延长 加拿大拉尔夫 斯坦曼教授于2011年9月30日逝世 虽然诺贝尔奖通常不授予已故人士 但是 鉴于其突出贡献 协会还是破例授予了斯坦曼 JianhuiCai MD PhD HBMU 肿瘤的治疗手段 手术 首选 局部治疗手段 局限性 放疗 局部治疗手段 局限性 化疗 唯一的全身治疗手段六大缺陷 有效率低 25 30 副反应大耐药性免疫抑制对静止期细胞无效对肿瘤干细胞无效 细胞免疫治疗 目前最新的全身治疗手段 JianhuiCai MD PhD HBMU 概述 细胞免疫治疗 2008年12月 美国FDA批准进入临床2009年05月 中国卫生部批准进入临床特点 安全性高 副反应小 疗效显著方法 肿瘤细胞疫苗 DC疫苗 NK TIL 肿瘤浸润性淋巴细胞 DC CIK 细胞因子诱导的杀伤细胞 DC CIK CTL 肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞 应用领域 恶性肿瘤国内应用现状 国内多采用DC CIK回输治疗目前我们采用 打破肿瘤免疫耐受基础上 DC CIK CTL回输治疗 细胞免疫治疗适用于哪些肿瘤病人 适用于几乎所有实体肿瘤的全身治疗 一 根治手术后病人二 姑息切除手术后病人三 失去手术机会或手术后转移复发的晚期肿瘤病人四 放化疗结束休息期 或放化疗失败的晚期肿瘤病人 细胞免疫治疗的禁忌症 1 T细胞淋巴瘤2 严重肝肾功能障碍和心 肺疾病 不能耐受治疗的病人3 艾滋病 乙肝 丙肝等病毒携带者需慎用 七 肿瘤的微创治疗 肿瘤微创治疗原理各不相同 但结果都是将肿瘤原位灭活 肿瘤微创治疗 放射粒子植入 超声聚焦治疗 氩氦刀治疗 射频 微波 消融治疗 纳米刀治疗 血管介入治疗 微创治疗 血管内介入疗法是指在DSA的导向下 将特制的导管插入肿瘤血管内 经导管进行药物灌注 局部栓塞等 以达到治疗肿瘤的一种方法 具有创伤小 疗效确切 安全性高 易于重复治疗等特点 粒子植入 已介绍 射频 微波 消融是利用电子发生器产生射频电流 使周围组织产生高速离子振动和摩擦 继而转化为热能 从而使局部组织细胞发生热凝固性坏死和变性 达到杀灭肿瘤组织的目的 纳米刀 资料不详 超声聚能刀 HIFU 是将体外低能量超声聚焦于体内肿瘤靶区处 通过产生瞬态高温效应 空化效应 机械效应等 使焦域处肿瘤组织发生凝固性坏死 达到无创 切除 肿瘤的目的 具有创伤低 适形性好 可利用超声实时监测等优点 主要用于子宫肌瘤和胰腺癌 氩氦刀是将病变组织冷却到零下140度以下 将肿瘤凝固坏死 达到杀灭肿瘤的目的 肿瘤微创治疗 纳米刀世界上最先进的消融技术 氩氦刀治疗技术 氩氦刀治疗技术 八 肿瘤的全身热疗 第三部分肿瘤的癌痛和姑息治疗 肿瘤引起的疼痛 组织毁坏 如骨转移 骨肿瘤所致的骨痛 侵及胸膜可致胸痛 侵及臂丛可出现肩臂疼痛等 压迫 脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛 腹膜后肿瘤压迫腰 腹神经丛 可引起腰 腹疼痛 阻塞 空腔脏器被肿瘤阻塞 腋窝淋巴转移压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛 张力 原发及肝转移肿瘤生长迅速 肿瘤溃烂 经久不愈 发生感染可引起剧痛 痛苦指数 1难产1002癌症晚期953急性阑尾炎904自然分娩 顺产 855牙神经坏死806脑血管破裂 脑溢血 657脏器病理性损伤50 如 胃溃疡 胰腺炎 肠炎 8烧伤 烫伤409脏器外源性损伤35 如 外伤脾破裂 刺穿肝脏 10骨折30 中国肿瘤的 70 规律 在中国 每100个肿瘤患者中70 是中晚期其中 70 在一年内死亡其中 70 存在疼痛其中 70 没有得到有效止痛 不包括存活时间在一年以上者 中国肿瘤治疗的 70 规律 在中国 每100个肿瘤患者中70 以上到过三级医院就诊70 以上的医生建议做各种抗癌治疗70 以上的医生精力放在抗癌治疗70 以上的医生不真正重视以止痛治疗70 以上的钱花在抗癌治疗70 以上的钱花了无效 中国人最恐惧肿瘤 一项针对全球42个国家 约4万人参与的大宗调查发现 面对癌症 发展中国家更容易持悲观消极态度中国为43 低收入国家为33 中等收入国家为31 高收入国家仅为14 为什么呢 效果差 疼痛控制不好 国际抗癌联盟前任主席 UICC DAVIDHILL 我们需要对癌症与癌痛有一个正确的认识 1 癌症难以治愈 但癌痛可以控制 2 战胜癌症是长期目标 控制癌痛是现实要求 3 镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗 有时甚至是唯一有效的治疗 疼痛对癌症患者的影响 影响生命质量坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义影响生活质量持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活影响医疗质量疼痛使人免疫能力降低 癌症扩散加速影响人的尊严痛不欲生的感觉使患者失去生活信心 情绪低落 自杀率提高向亲友 环境 辐射 痛苦 3 疼痛强度评分Wong Baker 2 数字分级法 NRS 1 主诉分级法 VRS 如何量化评估疼痛强度 主诉疼痛程度分级法 VRS 规范化评估 重度疼痛 无痛 剧痛 轻度疼痛 中度疼痛 数字疼痛程度分级法 VRS 规范化评估 Wong Baker脸疼痛程度分级法 规范化评估 建议用NRS法评估癌痛程度 EPCRC建议在全球范围内普遍采用NRS法 以确保癌痛评价的科学性和可比性 癌痛的药物治疗 三阶梯 止痛治疗 标准 规范化治疗 三阶梯 止痛原则的共识 对疼痛评估的深化第二阶梯的淡化代表性药物 阿司匹林 可待因 等被 边缘化 共用于二 三阶梯阿片类药物的多样化 芬太尼透皮贴剂 羟考酮缓释片 氢吗啡酮 美沙酮 强阿片类药物使用有条件的 全程化 用于各个阶梯 三阶梯 止痛原则的历史功绩 1 是第一个有世界性影响的 既体现了规范化 又初步体现了个体化的癌痛治疗指南 2 把人类对疼痛的重视提高到空前的高度 使数以亿万计的癌痛患者受益 3 简单明确 操作性强 有利于止痛知识的普及 4 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑 证实 疼痛病人阿片类药物成瘾 是错误的 5 对一些习惯性用药 如杜冷丁 进行了有效限制 如何选择癌痛治疗的药物 建议 治疗癌性疼痛尽早应用阿片类药物 发现吗啡200年 FriedrichWilhelmSert rner 1783 1841 应用历史最长的药物使用途径最多的药物 阿片类药物的分类 应用正确的剂量 选择正确的药物 要选择正确的给药途径 一 癌痛早期治疗 改善生活质量 奥施康定显著降低中度疼痛患者NRS分值 p 0 01 同时增加患者QOL评分 p 0 01 除便秘 恶心 呕吐及嗜睡外未见其它严重不良反应 HongmingPan ClinDrugInvest 2007 27 4 259 267 选择镇痛药依据 疼痛强度 疼痛机制 功能状态 伴随疾病阿片受体激动剂 吗啡 羟考酮 芬太尼是最常用药物首选半衰期短的阿片类受体激动剂 吗啡 羟考酮等 二 辩证选药 尽量采用创伤小 简便 安全的给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择不能口服者再考虑其他途径给药注射只用于滴定或爆发痛 三 给药途径的选择 阿片类药物的剂量转换 不同途径给药吗啡等效剂量 癌痛的阿片药物治疗特点 对所有类型疼痛或多或少均有效 器官毒性小 副作用可控 品种繁多 剂型多样 多种给药途径 没有阿片类药物是万万不行的 为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾 1 循证医学的实证 大宗病例证实 2 患者的追求 大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的 飘 3 口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成 4 医学监护 癌痛治