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文档简介

1 护理文件书写规范 2 3 4 5 6 7 医疗与护理文件管理要求 一 管理要求4 医疗与护理文件应妥善保存 5 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构有权复印或复制患者门 急 诊病历 及住院所由医疗和护理文件 出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 6 发生医疗事故纠纷时 应与医患双方同时在场的情况下封存所有病历 并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 兼 职人员保管 8 9 10 11 12 13 14 15 体温单书写内容及要求 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 一 记录内容和要求 1 每日摄入量包括每日的饮水量 食物中的含水量 输液量 输血量等 2 每日排出量主要为尿量 此外其他途径的排除液 如大便量 呕吐物量 咯血 咳痰 出血量 引流量 创面渗液量等 48 二 记录方法 1 用蓝 黑 钢笔填写眉栏各项 包括患者姓名 科别 床号 住院号 诊断及页码 2 记录患者前一日24小时的总入量 出量 以 ml 为单位 用阿拉伯数字填写在相应栏内 总入量 出量每24小时 今日7 00到次日7 00 总结填写一次 不足24小时的以实际时间总结 填写 例如 12小时总入量900ml 记为 12h800ml 3 引流量的记录方式与出 入量记录相同 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 一 交班内容1 出院 转出 死亡患者出院者写明离开时间 转出者注明转往的医院 科别及转出时间 死亡者简要记录抢救过程及死亡时间 与医生记录时间一致 2 新入院及转入患者应写明入院或转入的原因 时间 主诉 主要症状 体征 既往重要病史 尤其是过敏史 存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项 给予的治疗 护理措施及效果 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
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