护理文书书写规范ppt课件 (2).ppt

护理文书书写规范 2 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定 由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 3 依据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 规范护理文书 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政发 2010 125号 4 每班书写时间不超过30分钟把时间还给护士 把护士还给病人 规范书写的目的 节约护士书写时间 提高基础护理质量 5 体温单医嘱单手术护理记录病重 危重 患者护理记录各类护理安全评估单交班报告 护理文书 6 及时 准确 客观 完整 真实 记录要求 所有签名均应签全名 7 书写 使用的中文 通用的外文缩写 实用医学术语 文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通畅 标点正确 出现错字 双划线在错字上 修改时间修改人签名 不得采用刮 涂 粘等方法掩盖或去除原来的字迹 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制 8 一 体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 以护士填写为主 内容包括 楣栏一般项目栏体温 脉搏绘制栏特殊项目栏 9 一 楣栏 内容 姓名性别年龄科别床号诊断住院号患者诊断发生变更时 在续页上填写变更后的诊断 填写要求 填写整齐 用蓝黑钢笔正楷填写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表示 转床病人记录 7床转9床标记为 7 9 10 二 一般项目 住院日期住院天数手术后天数遇到新的年度应写年月日 如2013 12 31 2014 1 1 内容 11 住院日数用阿拉伯数 自住院日起为 1 连续写至出院住院日期首页第一日需填写年 月 日跨年及跨年度第一日需填写年 月 日跨月的第一日应填写月 日 12 住院天数栏 用红笔填写手术或分娩后数日 手术或分娩后当然在相应时间内纵行填写 手术 分娩 二字于40 42 之间 术后次日为术后第一日 填写 1 以后以此类推 填至术后14天 此期间如做第二次手术 应在手术当日相应时间内总纵行填写 手术2 如在上次手术后第4天再次手术 手术后天数应写1 5 2 6 3 7 换页后写成第二次手术的手术日期 如4 5 6 填至手术后14天为止 13 在40 42 之间相应时间栏内 用红笔纵行书写入院 转入 出院 死亡 分娩 手术 外出 拒测 请假等 入院 转入 死亡应标明几时几分 转入患者由转入科室书写 转入于几时几分 14 40 以上420C以下填写内容 现在 过去 死亡 四时五分急诊手术入院 四时十分转入 三时十分分娩 二时十分出院 十时十分手术 十时入院 九时十分 死亡转入分娩出院手术入院于九时十分 40 15 易出现问题 刮 抹 墨迹 年龄未带 岁 字 床号写为了 1床 入院写成 7 时 出院写为 今日出院 住院天数 住院周数写错 不写科别 住院号 病别 以及性别错误 三测单应保存一个月 16 17 18 三 体温 脉搏绘制栏 19 一般病人 每日测一次体温 15时 新入院 每日两次体温 7时 15时 连续测三天 体温无异常时 每天一次 15时 手术后病人每日测体温四次 7 11 15 19时 连测三天无异常改为每日15时测一次 37 5 38 4 之间者 白天每四小时测一次体温 连测三天 无异常改为一天一次38 5 腋温 以上者 每四小时测一次体温 连测三天 无异常改为一天一次 1 体温测量数量 20 21 22 23 2 体温 脉搏 呼吸绘制 口温 用蓝色 表示腋温 用蓝色 表示肛温 用蓝色 表示体温不升 在体温描述栏35 以下写 体温不升 相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温 24 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温线温度的同一纵格内 用红虚线与降温线温度相连 降低或升高 下次体温与物理降温前的体温相连 冰帽 冰毯持续物理降温时 不用按物理降温绘制在体温单上 25 注意事项 两次体温在同一水平向上 不用连线 体温和脉搏在同一点时 则在体温之外画一红圈 体温绘制要准确 可靠 应在40 42 之间相应时间内用红笔注明 外出 请假或拒测 请假必须有请假条 输液反应引起的发热 必须观察24小时 恢复正常后改为每日一次 五岁及以上患儿应测T P R BP 五岁以下只测T 危重患儿测T P R 26 脉搏 用红色 心率 用红色 相邻的两次符号之间用红线相连 在同一水平向线上不用相连 脉搏短绌者 脉搏与心率分别用红线相连 并在两曲线之间 用红线斜线填满 脉搏 27 呼吸 使用呼吸机的患者 呼吸以黑色 在相应时间内30次横线下用黑笔画 相邻的黑不连线 待病人自主呼吸恢复 呼吸机撤除后 再开始绘制呼吸曲线 不用与前呼吸相连 呼吸少于10次 按10次画 体温与呼吸同一点时 外用黑圈 脉搏与呼吸时在同一点时 外用红圈 点 叉 圈大小为1 2mm 绘制正确美观 与记录单一致 呼吸 用黑色 表示 28 四 特殊项目栏 大便次数 次 尿量 ml 小便次数 总入量 ml 总出量 ml 呕吐量 引流量 体重 kg 血压 mmHg 皮试 青霉素 先锋霉素 空格栏 29 记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录 若为下肢血压应标注L 血压 记录方式收缩压 舒张压如 130 80 特殊情况按医嘱测量并记录每日测三次血压 记录在护理记录单或三测单上 30 记录前一日24小时的尿量 填入相应日期内 从入院第2天开始填写 留置导尿者用C表示 例 1500 C 小便失禁以 表示 留尿管当日记录次数 次日记录毫升数 拔除尿管当日记录毫升数 次日记录次数 尿量 31 32 记录24小时各引流管引流总量 如内科 胃管引流液 外科 腹腔 胸腔 腋下 胃管等引流液 如有医生要求要按管道分类别统计引流量 在晨会交班时要分别报告各引流液的量 在交班报告中总量 引流量 33 记录患者前24小时的大便次数 无大便 0 灌肠 E 灌肠后大便一次 1 E 灌肠两次后大便三次 3 2E 灌肠前自解大便一次 灌肠后大便两次 12 E 大便失禁或人工肛门 大便次数 34 记录频次新入院当日测量一次并记录 无特殊医嘱每周测量一次并记录 体重 特殊情况如因各种原因不能测量者 在体重栏内可填上 平车或卧床 计量单位为公斤 35 药物过敏 用黑蓝笔写药物名字 阳性用红笔写 表示 如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识 治疗室床号牌上有标识 一览表 床头卡有标识 治疗室黑板上要醒目注明 告知患者对何种药物过敏 以便在今后诊疗后注意 两种以上药物过敏时 应记录 多种药物 36 以毫升为单位 不足24小时应标明 如 8h 1200 单纯记录出入水量 只需把总量填在记录单上 出入水量 37 38 五 页码 页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写 39 易出现问题 点 叉 大小不一 未规范按bid q4h q6h q8h绘制 未按规范填写血压 未按规范填写出入液量 40 41 42 43 二 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱内容及起始 停止时 间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 也是护士执行医嘱的依据 44 45 长期医嘱 内容医嘱开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 注意护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 有效时间在24h以上 医师注明停止时间后即失效 46 长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理 如出入量 雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药 47 临时医嘱 内容下达医嘱的日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名 注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施 包括各种检查和治疗 处置等 有效时间在24h以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一次 48 医嘱必须由医生签名方有效 在抢救和手术过程中可执行口头医嘱 必须经两人复述核对 抢救结束后 提醒医生即刻补记在医嘱单上 不得超过6小时 由执行护士核对并签全名 先处理临时医嘱再处理长期医嘱 先急后缓 医嘱处理原则 49 有药物过敏试验的医嘱 应将结果记入临时医嘱 阳性者用红笔写 阴性者用蓝笔写 即刻医嘱执行时间不超过15分钟 对有疑问的医嘱 必须核对后方可执行 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 并在交班记录上注明 有电子血糖者 数值写在医嘱电子血糖后面 括号 医嘱处理注意 50 注意事项 签字必须清晰 易辨认 未取得护士执业证的护士必须双签字 如 老师 学生 谁执行谁签字 尤其抢救用药 术前30分钟应用抗生素 药物皮试等 st 医嘱一般在10分钟内执行 抢救病人时 医嘱时间与执行时间可一致 51 三 手术护理记录单 是巡回护士对手术患者术中所用器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 楣栏姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 手术日期 手术名称等 清点内容包括术中所用的各种器械 敷料名称和数量 清点核对情况 器械护士和巡回护士签名 52 填写完整 清晰 不涂改 不漏项 物品的清点要求与记录 手术开始前 结束前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称 数量 并逐项准确填写 确认手术所用无菌包内器械干燥 洁净 包内化学指示物合格后方可使用 同时将包外标识留存 粘贴或记录于手术清点记录单的背面 体内植入物的条形码标识 也粘贴于手术清点记录单的背面 要求 53 手术结束前清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不相符时 护士应该及时要求手术医师共同查找 如手术医师拒绝 应报告上级医师处理 护士应在清点记录单 备注 栏内注明 并由手术医师签名 要求 54 要求 使用外来医疗器械时需登记器械的总件数 凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称 数量 并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面 骨科急诊手术必须有第5代爬行卡 55 四 护理安全评估单 压疮风险评估表导管意外危险评估表跌倒 坠床 风险评估 56 1 2 2020 1压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出 2Braden评分表在分数处打勾 最后写出评估总分 3护理措施在项目前格子内打勾 可以多选 4符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾 无可能发生的不填 5需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录 干预计划及护理措施填写第1页护理措施内容编号 6护理部随访记录由护理部填写 7出院当天填写转归情况 核定签名由科室护士长签名 注 活动能力中的卧床不起 由于病人主观原因 自身活动能力受限 不包括医嘱要求绝对卧床休息 压疮风险评估报告表填写说明 57 58 59 60 61 新导管意外评估表 62 新跌倒 坠床 风险评估表 63 64 65 66 四 护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 适用于所有病重 病危患者 手术患者以及病情发生变化 心电监护等患者 病重 病危 患者记录应当根据相应专科的护理特点书写 67 填写内容 记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量 各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名 68 1 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点 密切观察并及时 客观记录患者病情变化 生命体征 给予的治疗 护理措施和效果 记录时间采用24小时制 具体到分钟 填写事项 69 1 病重 病危新入院首次记录应包括 患者入院方式 急诊 平诊 步行 平车 轮椅 扶行 时间 生命体征 神志 心理状态 皮肤 饮食 主诉 症状 体征 活动 卧位等主要病情和处置情况 给予的护理措施 健康指导等 70 2 各种治疗抢救 护理措施 针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施 按时间顺序准确记录患者的生命体征 具体抢救护理措施 停止抢救时间 必须与抢救工作结束后6小时内完成记录 若患者死亡应写 临床死亡 71 3 护理效果 患者接受治疗抢救和护理后的反应 4 对手术患者 术后回病房后按医嘱要求做观察记录 手术后病人入住ICU或报病重 病危 记录生命体征 何种麻醉 什么手术 返回ICU或病房时间 神志 切口有无渗血 各种引流管是否通畅 引流液的性质 量 健康指标等 72 5 出入水量记录 摄入量 包括每日饮水量 输入液体量等 凡是固体的食物除须记录固体单位量 需换算成食物的含水量 6 排出量 包括尿量 大便量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压量 腹腔抽出出液量 各种引流液量及各种伤口渗出量等 处大便记录以克表示外 液体以毫升为单位记录 73 7 心电监护每小时记录一次 首次连接开始记录监护指标数据 心率 血压 呼吸 血氧饱和度等 有异常及时描记心电图 其他监护内容根据医嘱要求记录 74 8 转科记录应包括 患者主诉 在本科住院期间经什么治疗 什么护理后疾病的转归 及转科的目的 9 出院记录应包括 患者主诉 在住院期间经什么治疗 什么护理后疾病转归及出院康复指导 75 记录要求 字迹工整 清晰 出现错字 双线划之 不得采用刮 涂 粘 掩盖或去除原来字迹 项目齐全 无漏项 表述准确 语句通畅 使用医学术语 体现专科特点 并与医生一致 每次记录后签全名 未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名 76 注意事项 每页第一行时间写月 日 护士长或上级护士每日审阅并签字 用红笔修改 每行不超过三处 并在修改同一行签名处签字 并注明修改时间 患者出院时审阅一次 抢救和死亡护理单护士长随时审阅签字 77 记录时间应具体到分钟 病危 危重患者病区至少4小时记录一次生命体征 每班记录一次病情 病情有变化随时记录 每1小时记录一次监护项目 每班记录一次病情 病情有变化随时记录 书写一律使用阿拉伯数字书写日期 时间 采用24小时制记录 78 书写格式 pIo格式 是护理病历的核心部分 护理记录过程体现出动态变化 p 问题 如发热 I 措施 物理降温或药物应用 o 结果 体温下降 79 复习内容 1意识清醒 嗜睡 谵妄 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 80 2 吸氧单位 升 分 L min 病情观察栏内详细记录吸氧方式 鼻导管 面罩等注 直接在相应的栏内填入数值 不需要填写单位 面罩吸氧 81 3 准确记录出入量 1 入量 单位 毫升 ml 包括 每餐所进食物 饮水量 包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等 经静脉输注的各种药物液等 82 2 出量 单位 毫升 ml 包括 尿量 大便 呕吐物 各种引流量等 汗液 注意 除记录液量外 还需将颜色 性状记录于相应栏内 83 3 注意 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结 84 4 瞳孔单位 mm直接在表格 大 小 栏内填入测得数值 不写数据单位 对光反射 一栏可选择填写 灵敏 迟钝 消失 85 5 皮肤情况皮肤 正常出现异常情况 注 压疮 出血点 破损 水肿等 在病情观察栏内具体描述异常情况 86 6 管路管理管道护理 通畅管道护理 堵塞 脱落在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如 静脉留置 导尿管 引流管等 具体描述异常情况 87 7 根据患者病情决定记录频次生命体征若无特殊变化时 至少每日测量四次 患者危重或发生病情变化及抢救时 应随时客观 准确记录 遇有特殊情况 应在6小时内据实补记 88 8 手术患者记录内容包括麻醉方式 手术名称 去手术室时间 返回病房时间及患者状况 伤口 引流及各种管道情况 9 死亡患者应重点记录抢救经过 抢救时间 死亡时间 时间具体到分钟 89 现存问题 高危问题 合作性问题 采取护理措施及评价效果形式记录 记录中也应真实反应阳性体征 为举证资料作支持 护理记录的陈述要以存在问题 90 现存问题 病人主诉发热 鼻塞 咳嗽全身灼热感 测体温39 0 遵医嘱安痛定2ml肌注 给温水擦浴 协助饮水300ml 30分钟后测体温37 8 安静入睡 91 高危问题 腹腔内引流术后一周 腹部引流管口渗出腹水约100ml 更换伤口敷料 病人消瘦 活动困难 协助病人活动变换体位 观察骶尾部皮肤无压红 皮肤完好 帮助整理床单位 92 合作性问题 病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml 主诉心慌 P120次 分 R24次 分 Bp100 70mmHg 通知医生遵医嘱建立静脉通道 由莫菲氏管给予立止血1ku 急给血600ml 安慰病人嘱卧床休息 监测Bp P R及严密观察大便颜色 93 要求护士在记录中没有做过的事情不要写 做过的事项也不要漏记 不能由别人代写记录 护理记录要求护士做什么写什么 不要将计划性内容 尚未实施的措施写在记录中 94 护理记录中常见的问题 2 护理记录中经常出现 患者血便一次 这样的记录 对是否继续出血 出血量多少不清楚 应该描写 鲜红色 暗红色 或柏油样大便一次 量多少克 来判断是否继续或已停止出血 1 遵医嘱给止痛药 应观察止痛药的效果 做详细记录 95 护理记录中常见的问题 3 心理指导记录欠缺 因病人大量呕血 便血后均有不同程度的恐惧 我们护理人员应协助清理 更换污衣 床单 安慰病人 给予心理疏导 减轻恐惧不安 增加战胜疾病信心 并及时记录 4 描述术后渗血特别易用 少量 应该用客观数字 如 2ml 或 3ml 96 护理记录中常见的问题 6 病情描述要准确 如患者病情无特殊变化 一般情况好 这样描述给人一种模糊不清的感觉 应该记病人主诉病情如何 与入院时疼痛减轻或加重 经卧床休息减轻或加重 5 鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏 应记录在护理记录单上 并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出 引起出血 97 案例 1脑出血患者的护理记录患者以 言语不清 右侧肢体无力3小时 为主诉急诊入院 抬入病房 情绪稳定 恐惧 紧张 焦虑 置平卧位 头偏向一侧 床头抬高约15至30度 立即给予吸氧 氧流量为3升 分 心电监护示血氧饱和度为98 查体右侧上下肢肌力均为0级 左侧上下肢肌力V级 肌张力正常 全身皮肤完整 无黄染 给予止血