麻醉前访视及注意事项ppt课件.ppt

麻醉前访视及注意事项 1 麻醉前访视及注意事项 2 1 病史复习 2 用药检查 3 体格检查 4 实验室常规检查 5 特殊检查 手术前一天完成的工作 一 麻醉前访视与检查 3 个人史 过去史 过敏史 治疗用药史 1 吸烟与嗜酒2 违禁药应用史3 戒断综合征4 运动员 1 病史复习 了解与麻醉有关的疾病如抽搐 癫痫 高血压 脑血管意外 心脏病 冠心病 心肌梗塞 肺结核 哮喘 慢性支气管炎 肝炎 肾病 脊柱疾病 过敏性疾病或出血性疾病 1 区别药物的过敏与副作用2 对碘过敏3 对抗生素过敏4 对麻醉药的真性过敏 有些手术病人因治疗需要 常已应用降压药 受体阻滞药 皮质激素 洋地黄 利尿药 抗菌素 降糖药 抗菌素 抗癌药 镇静安定药 单胺氧化酶抑制药 三环抗抑郁药等药 应了解其药名 用药持续时间和用药剂量 有无特殊反应 4 外科疾病史 以往历史 本次手术情况 内科疾病史 明确病人外科疾病 选择麻醉合适麻醉方式 指出麻醉的危险所在 还需做哪些补充检查和治疗 1 病史复习 以往做过哪种手术 用过何种麻醉药和麻醉方法 以往手术可能影响麻醉方案 了解以往对某些麻醉药的不良药物反应 麻醉前访视中需与手术医师交谈 了解手术意图 目的 部位 切口 切除脏器范围 手术难易程度 出血程度 手术需时长短 手术危险所在 以及是否需要专门麻醉技术 如低温 控制性低血压等 配合 1 心血管系统2 肺脏系统3 胃肠系统4 生殖泌尿系统5 内分泌系统6 神经系统7 体壁系统8 血液系统 5 1 2 3 抗高血压药 利尿药 洋地黄 4 抗心绞痛药 2 用药检查 6 5 6 7 抗心律失常药 支气管扩张药 胰岛素和口服降糖药 8 皮质激素 2 用药检查 7 9 10 11 甲状腺药物 抗癫痫药 抗精神病和抗抑郁药 12 非甾类抗炎药 NSAID 2 用药检查 8 13 14 15 抗凝药 抗赘生物药 抗青光眼药 16 抗菌素 2 用药检查 9 17 阿片类与苯二氮卓类药 2 用药检查 10 全身情况评估 01 生命体征 02 3 体格检查 11 01 全身情况评估 通过快速视诊病人观察全身情况 包括有无发育不全 畸形 营养障碍 贫血 脱水 浮肿 发绀 发热 消瘦或过度肥胖等 常能提供重要的评估资料 例如病人表现紫绀 与心血管系统和肺系统状况有关 需做进一步检查 脉搏血氧饱和度仪足以确认或排除这类临床紫绀现象 伴有全身浮肿的慢性病病人 提示围术期对所用的大多数药物都表现容量分布改变 12 02 生命体征 1 术前应常规测定生命体征 并作记录 对周围血管疾病病人应测定双侧上肢的血压 如果两侧血压不一致 超过21 或大于20mmHg时 提示病人存在血管硬化 2 术前测定脉搏血氧饱和度 SpO2 基础值 不仅可确定呼吸系统有否异常 还有助于指导术后是否需要持续吸氧 对病人离开麻醉恢复室提供依据 3 了解近期内的体重变化 成人标准体重 kg 可按身高 cm 减100粗略估计 超过标准体重10 以上者为体重过重 麻醉剂量可能较一般人大 低于标准体重10 以上者为体重过轻 麻醉剂量应适当减少 对过度消瘦或极度肥胖病人要警惕术中容易发生呼吸循环意外 小儿术前必须常规测量体重 13 气道 牙齿 颈 03 肺脏 04 3 体格检查 14 03 气道 牙齿 颈 1 对拟经口腔插管病人 对气道应做精确的重点检查 包括颈椎活动度 颞颌关节功能和牙齿情况 如果张口度小于4cm 甲状软骨结节至颏之间的距离小于三指宽 颈椎活动度降低等异常情况 可能属于困难插管病例 2 牙齿 应仔细检查病损牙和镶牙的情况 有脱落被误吸危险 作好记录 对松动牙或义齿在麻醉前应摘下 3 颈部检查可与上述的气道检查同步进行 颈动脉区有杂音 提示存在周围血管病 需要做进一步检查 但并不意味着围术期的中风率增加 迅速触诊检查和明确甲状腺和气管情况 15 03 气道 牙齿 颈 16 03 气道 牙齿 颈 17 03 气道 牙齿 颈 18 03 气道 牙齿 颈 寰椎关节伸展 伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴 19 04 肺脏 常见呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估计手术病人并存急性呼吸系感染 如感冒 咽炎 扁桃体炎 气管支气管炎 肺炎 者 术后极易并发肺不张和肺炎 择期手术必须推迟到完全治愈后1 2周再手术 如系急症手术 应避免应用吸入全麻 需用抗菌素控制 在获得咽分泌物或痰细菌培养结果之前 可先用广谱抗菌素 1 呼吸困难 2 慢性咳嗽多痰 慢性支气管炎 3 感冒 呼吸道阻力增高可持续达5周 4 哮喘 哮喘病人围术期的呼吸系并发症可比呼吸系正常病人高4倍 5 咯血 双腔支气管插管 6 吸烟 并存慢性支气管炎 7 长期接触化学性挥发气体 全身毒性反应 8 高龄 肺动脉高压和肺心病 9 肺部视诊 10 肺听诊 11 气管移位或受压 12 体重超过标准体重30 20 04 肺脏 21 04 肺脏 2 麻醉前肺功能的估计 1 简单易行的肺功能估计方法有 测胸腔周径法 测火柴火试验 2 凡呼吸困难程度已超过II级 或具备前述12个病史和体检项目明显异常者 术前还需做详细的胸部X线检查和专门的肺功能测验 小知识 1mmHg 0 133kPa 也就是7 5mmHg 1千帕 cmH2O换算成kPa 1cmH2O 0 098kPa 22 3 肺部听诊可发现有关疾病 也可发现某些无症状的疾病 以指导进一步检查 哮喘病人术前仍伴有支气管痉挛性哮鸣音者 提示术前对病人尚未能做到最佳状态的准备 充血性心力衰竭病人如果还能听到罗音或哮鸣音 提示病人还可能存在亚临床性充血性心力衰竭 如果病人计划施行肌间沟臂丛神经阻滞 应检查膈肌动度 此类阻滞常会引起同侧膈神经阻滞 04 肺脏 23 心脏大血管 05 肾脏 06 3 体格检查 24 05 心脏大血管 对心脏检查应包括心率 心律 是否存在心脏杂音 颈外静脉膨胀情况 颈静脉怒张 右心衰竭 缩窄性心包炎 心包积液及上腔静脉受压 除检查血压 脉搏 皮肤粘膜颜色和温度等周围循环外 还要注意心脏听诊和叩诊 周围浅动脉 眼底动脉和主动脉情况 有心脏扩大 桡动脉和眼底动脉硬化 主动脉迂曲伸直者 对麻醉的耐受性都很差 在麻醉用药量 麻醉深度 氧供应 输液速度和输液量 以及消除手术刺激不良反应等处理上都必须格外谨慎合理 心脏听诊有杂音 但无心脏功能障碍者 对麻醉的耐受未必太差 有心率失常者 需用心电图确诊其性质 并予治疗 对40岁以上的病人 术前需常规检查心电图 以排除冠心病 25 05 心脏大血管 26 05 心脏大血管 27 1 心血管病病人的麻醉耐受力估计 1 先天性心脏病中的房缺或室缺 如果心功能仍在I II级 或以往无心力衰竭史者 对接受一般性手术可无特殊困难或危险 如果同时伴肺动脉高压者 则死亡率显著增高 因此 除非急症 一般手术应推迟或暂缓 若并存主动脉缩窄或动脉导管未闭者 应先将这类畸形治愈 而后再施行其他择期手术 轻度肺动脉瓣狭窄不是择期手术的禁忌证 但重度者由于术中容易发作急性右心衰竭 择期手术应列为禁忌 法乐氏四联症由于存在红细胞增多和右心流出道狭窄 麻醉后易致心排血量骤减和严重低氧血症 故择期手术的危险性极大 05 心脏大血管 28 2 高血压病人的麻醉安危 取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度 单纯慢性高血压 只要不并存冠状动脉病变 心力衰竭或肾功能减退 即使已有左室肥大和异常心电图 在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下 耐受力仍属良好 死亡率无明显增高 术前准备的重点之一是施用抗高血压药治疗 术前施行抗高血压治疗 有利于术中 术后维持血压平稳 凡舒张压持续超过12kPa 90mmHg 者 不论年龄大小 均应给以抗高血压药治疗 待收缩压降低原血压水平20 后方允许手术 对舒张压超过14 7kPa 110mmHg 者 抗高血压药治疗必须延续到手术日晨 术中一旦并发低血压 可临时应用适量缩血管药进行拮抗 对长期应用抗高血压药治疗的病人 不能突然停药 对高血压并存肾脏损害者 术前需对麻醉药的种类和剂量的选择进行全面考虑 对高血压并存心肌缺血者 术前应重点加强对心肌缺血的治疗 择期手术需推迟 05 心脏大血管 29 3 缺血性心脏病病人的麻醉危险性在于围术期发作心肌梗塞 死亡率很高 麻醉前首先明确下列三个问题 是否心绞痛 严重程度 是否发生过心肌梗塞 目前的心脏代偿功能状况如何 大量统计资料指出 心肌梗塞后6个月内施术者 术后再发梗塞率和死亡率明显高于6个月以后施术者 因此 对心肌梗塞病人 择期手术应推迟到梗塞6个月以后施行 同时在手术前尽可能做到 心绞痛症状已消失 充血性心力衰竭症状 如肺罗音 颈静脉怒张 呼吸困难 心脏第三音或奔马律等 已基本控制 心电图已无房性早搏或每分钟超过5次的室性早搏等异常 血清尿素氮不超过17 85mmol L 50mg dl 血清钾不低于3mmol L 尽管如此术前对有些因素仍无法做到有效控制 例如 老年 存在明显的主动脉瓣狭窄 或二尖瓣关闭不全 心脏扩大 顽固性充血性心衰 顽固性心绞痛 顽固性心电图异常 ST段改变 T波低平或倒置 异常QRS波 05 心脏大血管 30 05 心脏大血管 心绞痛分级 31 4 心脏瓣膜病以风湿病引起者最为多见 瓣膜病人的麻醉危险性主要取决于病变的性质及其对心功能损害的程度 麻醉前要尽可能鉴别是以狭窄为主 还是以关闭不全为主 还是两者兼有 一般讲 以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速 重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血 心律失常 房扑或房颤 和左心功能衰竭 也易并发心腔血栓形成和栓子脱落 因此 麻醉的危险性相当高 一般应禁忌施行择期手术 关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可 但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变 而有猝死的可能 对各类瓣膜性心脏病人 为预防细菌性内膜炎 术前均需常规使用抗菌素 有人报道 单纯经鼻腔内气管插管也可能诱发细菌性心内膜炎 发生率达16 今知 在手术开始前30 60min内预防性使用抗菌素的效果 较术前24h使用者为佳 为预防心腔内血栓脱落并发症 常予施行抗凝治疗 如遇急症 术前需中止抗凝 05 心脏大血管 32 5 心律失常 从麻醉角度看 术前需要纠正的心律失常有 心房颤动和心房扑动 术前如能控制其心室率在80次 分左右 麻醉的危险性不致增加 相反 如不能控制心室率 提示存在严重心脏病变或其他病因 如甲亢 则麻醉危险性显著增高 II度以上房室传导阻滞或慢性双束性阻滞 右束支伴左前或后半束支传导阻滞 均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能 术前需做好心脏起搏器准备 房性早搏或室性早搏 发生于中年40岁以上的病人 尤其当其发生和消失与体力活动有密切关系者 应考虑存在器质性心脏病的可能 频发 多源性或R波与T波相重的室性早搏 容易演变为心室颤动 术前必须用药加以控制 择期手术需推迟 预激综合征可发作室上性心动过速 一般只要在麻醉前和麻醉中做到防止交感兴奋和血管活性物质释放 即可有效预防其发作 但对持续而原因不明的发作 要引起重视 有时往往是心肌病变的唯一症状 麻醉危险性极高 择期手术必须推迟 05 心脏大血管 33 05 心脏大血管 2 心脏功能的临床估计 1 体力活动试验 2 屏气试验 3 起立试验 心功能分级及其意义 34 Killip分级法 级 无心力衰竭 没有心功能失常的症状 级 心力衰竭 诊断标准包括 啰音 S3奔马律和静脉高压 伴中下肺野湿啰音肺充血 级 严重的心力衰竭 伴满肺湿啰音明显肺水肿 级 心源性休克 症状包括 SBP 90mmHg 外周血管收缩 如少尿 发绀和出汗 05 心脏大血管 35 05 心脏大血管 Goldman多因素心脏危险因素 36 05 心脏大血管 手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险 Goldman计分共分5级 1级 0 5分 死亡率为0 2 2级 6 12分 死亡率为2 3级 13 25分 死亡率为2 4级 26分 死亡率为 56 3级和4级的手术危险性较大 4级病人只宜施行急救手术 37 05 心脏大血管 3 临床容易被误诊的心脏病 1 有些心脏病可出现某些消化道症状 如急性腹痛 放射性疼痛 恶心 呕吐 黄疸 腹水等 由此易被误诊为外科疾病而需手术 2 易被误诊为非心脏病的临床表现有 心绞痛和心肌梗塞可伴剑突下疼痛 突发性右心衰竭 尤易发生于活动后伴轻度右心衰竭 或严重二尖瓣狭窄突发心房颤动者 常伴有右臂上1 4肩胸部放射性疼痛 慢性发作的右心衰竭 可出现非特异性胃肠道症状 如厌食 恶心 饭后腹部饱胀感 甚或呕吐 常伴体重下降 易被误诊为上消化道癌症 如果不伴心脏杂音 则更容易误诊 肺动脉栓塞伴黄疸时 易被误诊为胆道系统疾病 右心衰竭或缩窄性心包炎 常伴发腹水 伴巨大右心房的二尖瓣狭窄 心包炎 主动脉瘤 主动脉缩窄或主动脉弓畸形 可压迫食管而出现吞咽困难症状 急性风湿热 常可伴发急性腹痛 尤易见于儿童 细菌性心内膜炎或心房颤动时并发脾 肾或肠系膜动脉栓塞 可出现急性腹痛 心衰病人应用洋地黄逾量中毒时易出现恶心 呕吐症状 38 06 肾脏 1 各类肾病的麻醉耐受力估计 1 年青 无肾病史及尿常规正常的病人可认为肾功能良好 可耐受各种手术和麻醉 老年 并存高血压 动脉硬化 严重肝病 糖尿病 前列腺肥大等病人 容易并发肾功能不全 即使尿常规无特殊异常 也需做肾功能检查 以估计其对麻醉和手术的耐受力 2 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人 原则上应禁忌施行任何择期手术 近年来 在人工肾透析治疗的前提下 慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证 但总的讲 对麻醉和手术的耐受力仍差 39 3 肾病主要包括肾小球性和肾小管性两类 此外还有肾结石性肾病 肾小球性病变即肾炎 可发展为肾病综合征 病人处于身体总水量过多而血管内血容量减少的状态 发展至末期可出现尿毒症 为减轻浮肿 常使用利尿药治疗 这样血容量可进一步降低 对这类病人术前准备的重点在调整血容量和水电解质平衡 在严密监测下进行补液处理 肾小管一旦发生病变 主要的症状为少尿 尿闭 机体代谢终末产物在体内潴留 最终发展为尿毒症 为彻底根治慢性尿毒症 多数需施行肾移植术 则术前必须通过人工肾或腹膜透析进行充分细致的准备 06 肾脏 40 4 患有慢性肾病者 常易并存其他脏器病变 需在术前作出正确判断和治疗 常见的并存症有 高血压或动脉硬化 在肾病所致的低血容量和贫血情况下 易导致心脏作功增高 继发心力衰竭 心包炎 严重者可致心包填塞 术前用超声波检查可作出确诊 贫血 其严重程度一般与尿毒症的程度成正比 对一般择期手术病人 术前应通过输血使血细胞比积升至32 以上为宜 对拟施行肾移植术的病人 为保证移植肾的存活率 有的主张不予输血 有的则主张输血 凝血机制异常 尿毒症病人常并存血小板功能异常和III因子 组织凝血活酶 活性降低 术前需施行皮质激素或免疫抑制等治疗 但对拟施行肾移植术的病人 则不宜施行免疫抑制 代谢和内分泌机能紊乱 包括碳水化合物耐量减退 胰岛素拮抗 IV型甘油三酯过多 甲状旁腺机能亢进 植物神经系统功能紊乱 高血钾和酸中毒等 同时对某些药物的排泄和药代动力学也发生改变 术前应尽可能予以调整 对麻醉药和肌松药的选择必须慎重 合理 06 肾脏 41 5 肾结石病中 75 属草酸钙性质 术前均需用利尿药和低钙 低盐饮食治疗 因此可出现低血容量问题 为预防因禁食所致的脱水 术前需静脉补液准备 06 肾脏 42 2 肾功能损害的临床估计尿液分析 血 糖 蛋白 血浆白蛋白 血尿素氮 BUN 血清肌酐值 内生肌酐清除率 尿浓缩试验和酚红试验等 是临床较有价值的肾功能测定 以24h内生肌酐清除率和BUN为指标 可将肾功能损害分为轻 中和重度三类 06 肾脏 43 肝脏 07 神经系统功能 08 3 体格检查 44 07 肝脏 1 肝脏病人的麻醉耐受力估计绝大多数麻醉药对肝功能都有暂时性影响 手术创伤和失血 低血压和低氧血症 或长时间使用缩血管药等 均导致肝血流减少和供氧不足 严重时可引起肝细胞功能损害 这些对原有肝病的病人 其影响更为显著 从临床实践看 轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大 中度肝功能不全或濒于失代偿时 麻醉和手术耐受力显著减退 术后容易出现腹水 黄疸 出血 切口裂开 无尿 甚至昏迷等严重并发症 因此 手术前要经过长时间的严格准备 方允许施行择期手术 重度肝功能不全如晚期肝硬化 常并存严重营养不良 消瘦 贫血 低蛋白血症 大量腹水 凝血机制障碍 全身出血或肝昏迷前期脑病等征象 则危险性极高 应禁忌施行任何手术 急性肝炎病人除紧急抢救性手术外 一律禁忌施术 慢性肝病病人手术中的最大问题之一是凝血机制异常 与其常合并胃肠道功能异常 维生素K吸收不全 致肝脏合成V VII IX X因子不足有关 术前必须重视纠正 45 2 肝功能的临床估计1 3分者为轻度肝功能不全 4 8分为中度不全 9 12分为重度不全 肝病合并出血 或有出血倾向时 提示已有多种凝血因子缺乏或不足 若凝血酶原时间延长 凝血酶时间延长 部分凝血活酶时间显著延长 纤维蛋白原和血小板明显减少 提示已出现弥散性血管内凝血 DIC 和纤维蛋白溶解 表示肝脏已坏死 禁忌做任何手术 07 肝脏 Pugh肝功能不全评估分级 46 08 神经系统功能检查 1 术前神经系统评估的重点内容 1 麻醉前对每一例病人应常规询问中枢神经系统情况 是否有头痛史 神志消失史 肌无力史 局灶性症状 如一过性单眼失明 复视 麻痹 吞咽困难等 头痛提示可能存在脑瘤或占位病变 颅内高压 ICP 脑积水 颅内动脉瘤或脑动静脉畸形 神志消失 指眩晕和昏厥 提示可能存在心血管系疾病或癫痫状态 弥漫性肌无力提示可能存在神经肌疾病 如肌营养失调 重症肌无力 多发性神经炎 或内分泌或代谢性疾病 单侧性肌无力最常见于中风 一过性缺血发作 TIA 也称可逆性神经缺陷 或脊神经根疾病 局灶性神经征象提示可能同时并存中枢性与周围性神经疾病 需进一步CT MRI检查确诊 对新出现的明确而不稳定的征象 或估计术后有可能发生神经系功能障碍者 也需进一步深入检查 47 08 神经系统功能检查 2 对术前已诊断患有神经系统并存症的病人 需具体掌握疾病的持续时间 最近的表现 治疗用药情况 体检 化验室结果与最后诊断 如果与以往的诊断不相符时 需进一步深入研究 并邀请神经专科医师会诊 力求全面做好围术期的预防和治疗工作 会诊的目的主要在 明确神经系统征象的疾病诊断 及其临床意义 如头痛 阵发性短暂的征象 慢性局灶症状 肌无力 运动障碍 神志异常等 对慢性神经系统疾病进行术前评估其病情的严重程度 如癫痫 重症肌无力 假性脑瘤 巴金森病 多发性硬化症 肌营养失调 症状性颈动脉病等 需采取那些进一步的预防措施 术前或术中尚需做那些神经系统功能检查与监测 例如脑缺血病人的脑电图或体诱发电位检查 后颅窝病变的脑干 听觉诱发电位 肌电图 颅神经和周围神经的传导速度等检查 对已发生的并发症进行诊断与处理 如昏迷不醒 谵妄 脑病 神经系统新出现的局灶征象或神经损伤 头痛 癫痫 脑死亡等 48 3 邀请神经科医师会诊 1 邀请神经科医师会诊力求做到 有效 所谓 有效 是指 麻醉科医师必须与神经科会诊医师直接交谈 强调提供高质量 有的放矢的建议 提供特殊用药的建议 包括药名 剂量 用药途径和作用持续时间 约定继续随访的时间 如果对合并症的诊断不明确或模糊不清 其检查与建议也将是含糊不确的 此外 要求在会诊时直接了当提出问题 例如 病情是否有逆转希望 病情的紧急程度如何 等 经验丰富 技术熟练的会诊者根据病史资料 体检和神经系统检查 可能提出与原先完全不同的检查与诊断结果 此时麻醉科医师要求会诊者明确作出具体答复 这类会诊的时间虽短暂 但针对性强 深思熟虑 能解决实际问题 08 神经系统功能检查 49 2 申请神经科医师会诊的适应症可归纳为 为明确术前神经系统征象如头痛 阵发性短暂无力 运动障碍 神志异常或慢性局灶症状等的诊断 对存在的慢性疾病进行术前评估 如无法控制的癫痫 重症肌无力 假性脑瘤 巴金森病 多发性硬化症 肌营养失调 症状性颈动脉病等 为术中神经系统功能监测与判断 如脑缺血病人的脑电图或体诱发电位 后颅窝手术的脑干 听觉诱发电位 肌电图 脑血流图 颅神经和周围神经传导速度等 判断与处理已发生的术后并发症 如昏迷不醒 谵妄 脑病 新的神经系统局灶征象或神经损伤 头痛 癫痫 脑死亡等 08 神经系统功能检查 50 4 如果拟采用局部麻醉 应对麻醉区的神经功能进行检查并纪录 如果麻醉区与手术区系在同一部位时 麻醉科医师应在麻醉前对可能涉及的部位进行神经功能检查 并作记录 特别对术前已存在的神经系损害进行记录具有重要意义 因约有15 麻醉手术后的周围神经损伤会针对麻醉科医师进行索赔要求 08 神经系统功能检查 51 四肢脊柱 09 精神状态 10 3 体格检查 52 09 脊柱和四肢 对拟行椎管内麻醉者 应常规检查脊柱和脊髓功能 检查穿刺标志是否清楚 明确脊柱有无病变 畸形或变形 穿刺点邻近组织有无感染 是否存在出血性疾病 出血倾向 或正在使用抗凝药治疗 是否有经常头痛史 是否存在隐性脊髓病变 如果怀疑上述情况 为避免发生全脊麻 脊髓病变加重 椎管内血肿形成 椎管内感染化脓而继发截瘫等严重并发症 应禁用椎管内麻醉 拟施行桡动脉穿刺插管施行直接动脉压测定 应首先明确桡动脉是否有病变 然后做Allen s试验 尺桡动脉掌弓交通支正常者 手掌应在7s内转红 尺桡动脉掌弓交通支含糊者在8 14s转红 超过15s或更长时间转红者 提示尺桡动脉掌弓交通支明显异常 此项测验也可借用脉搏血氧饱和度仪来帮助测定 53 10 病人的精神状态 1 病人的焦虑程度与原因必须加以分析与评估 大多数面临手术的病人都表现不同程度恐惧 有些因素特别容易诱发恐惧 在一组218例手术病人中 癌症手术病人有85 7 出现恐惧 泌尿科大手术病人有79 出现恐惧 在其他型手术中 有57 2 病人出现恐惧 许多病人对面临手术 主要的顾虑是手术及手术后疼痛 由此可产生焦虑和恐惧不安 因此 要求麻醉科医师在术前访视中 对病人许诺术中保证手术不痛 局部麻醉手术中可用镇静药保持病人处于睡眠状态 许诺术后不会很痛 可使用麻醉性镇痛药施行刀口镇痛 2 恐惧程度的估计 征询病人对手术和麻醉有何顾虑与具体要求 酌情进行解释和安慰 有明显精神症状者 应邀请心理科医师或精神科医师确诊并予治疗 病人对待周围事物的反应与表现 可用作为评估恐惧程度的参考 如主动参与 思维与生理应激自动控制 松弛 精神涣散等 见表32 9 能做到主动参与的病人 是最理想的心理反应 主动参与是指病人认为自己是治疗过程中的一个成员 对疾病并不表现失望 手术可将疾病治愈 危险性并不重要 54 10 病人的精神状态 55 10 病人的精神状态 56 10 病人的精神状态 57 10 病人的精神状态 58 心电图检查 全血检查 4 实验室检查 59 一 心电图1 目前认为术前常规做心电图检查并为必要 因外科病人术前出现异常心电图者较为常见 并随年龄增高而增多 研究发现 年轻健康病人出现Q波和ST T波改变 通常也不能说明是由于心脏缺血性疾病所引起 且证实一般也不会影响围术期的用药 2 明显的心电图异常 常是疾病的重要表现 心脏病的发现如果只是通过心电图 而不通过病史和体检者 在40岁以下病人中 其概率是很低的 在年龄超过44岁或曾有心脏病病史者 心电图阳性的概率则增高 当前 对术前常规做心电图检查问题 虽尚无统一意见 但首先重点询问有关心脏病病史 然后据此考虑心电图检查 此意见已较趋一致 特别对年龄40 45岁以上的病人尤其需要依靠询问病史 4 实验室检查 60 4 实验室检查 二 全血检查1 如果外科病人在一年内曾做过包括血钠 血钾 血肌酐 凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间等全血检查 且其值均属正常 则今次术前再做上列检查 其异常率不会超过0 5 如果以往的结果提示异常 则术前再做上列检查的异常率将超过20 2 近期资料指出 大量实际上并不需要的术前检查项目 目前仍在被常规执行 而真正需要的测验项目反而未见包含在内 健康 病人术前实验室检验的项目建议见表32 10 几项针对性检查见表32 11 有关资料指出 常规尿液分析也无明显的价值 61 4 实验室检查 62 心脏疾病 1 每年约有7 8百万非心脏手术病人并发或死于心脏意外 其中相当一部分病人的病史中并无冠心病记录2 临床上对不能有效控制的充血性心脏病 或近6个月内有心肌梗塞史的病人 建议推迟择期手术 建议采用内科药物推算法去选择手术时机 3 Holter检查及超声心动图检查 肺功能检查 肺活量计检查2 几项简单的临床资料 可以用来预测腹部手术后肺部合并症见下表3 对某些需要施行肺切除手术的病人 则有指征做更多的检查 如分段肺功能测定 运动试验 右心导管肺动脉压测定等 5 血药浓度检查6 有创监测 综合检查与会诊 1 对拟施行复杂大手术 或常规检查有明显异常 的病人 需做相应的综合性实验室检查 包括胸部X线检查 肺功能测定 心电图 心功能测定 凝血功能试验 动脉血气分析 肝功能试验 肾功能试验 基础代谢率测定及内分泌功能检查等2 必要时请专科医师会诊 5 特殊检查 63 一 心脏疾病1 每年约有7 8百万非心脏手术病人并发或死于心脏意外 其中相当一部分病人的病史中并无冠心病记录 看来 术前确定心脏病这类高危疾病具有重要意义 近15年来 已有不少估计心脏危险性的指标报道 但定为 低危险性 病人并不能排除围术期不发生心脏意外 仅是概率较小而已 应用Bayesian探索法 即根据得什么病就做针对性检查的方法 对预测心脏危险性可能更有帮助 5 特殊检查 64 二 肺功能检查1 肺活量计检查 spirometry 对非胸腔手术病人术前常规检查肺功能 无实际价值 因预测上腹部手术后肺部合并症方面 肺活量计测定并不比通过仔细询问病史和体检者为有效 另外 目前尚无一项肺功能检查异常项目 可以确认是手术禁忌症 病人第一秒用力呼气容量 FEV1 低于0 45L者 仍都能耐受手术 2 几项简单的临床资料 可以用来预测腹部手术后肺部合并症3 对某些需要施行肺切除手术的病人 则有指征做更多的检查 如分段肺功能测定 运动试验 右心导管肺动脉压测定等 4 动脉血气分析5 血药浓度检查6 有创监测 5 特殊检查 65 5 特殊检查 66 三 综合检查与会诊对拟施行复杂大手术 或常规检查有明显异常 或并存各种内科疾病的病人 需做相应的综合性实验室检查 包括胸部X线检查 肺功能测定 心电图 心功能测定 凝血功能试验 动脉血气分析 肝功能试验 肾功能试验 基础代谢率测定及内分泌功能检查等 必要时请专科医师会诊 协助诊断与衡量有关器官功能状态 商讨术前进一步准备措施 在会诊中麻醉医师应提出专门性问题 避免泛泛提出一些不切实际或过分谦虚的意见 诸如术中处理 监测 用药和麻醉选择等内容 有的医疗中心已建立麻醉科医师术前会诊制度 由麻醉科医师提出麻醉安危问题 通过会诊方式有助于防止择期手术病人另时暂停和推迟手术时机的问题 5 特殊检查 67 01 ASA分级情况 02 麻醉危险因素 03 围术期不能纠正的危险因素 04 病理性危险因素 二 麻醉的危险性估计 68 ASA 正常的患者 除局部病变外 无系统性疾病 ASA 患者有轻微的临床症状 有轻度或中度系统性疾病 有严重系统性疾病 日常活动受限 但未丧失工作能力 ASA 1 ASA分级情况 69 ASA 有严重系统性疾病 已丧失工作能力威胁生命安全 ASA 病情危重 生命难以维持的濒死病人 脑死亡的患者 ASA 1 ASA分级情况 70 2 麻醉危险因素 吸入麻醉用于临床已有百余年历史 从一开始应用就已经出现 麻醉危险 与 麻醉死亡 两个名词 且在一定程度上认为麻醉死亡是麻醉危险的延续 两者之间存在着不可分隔的内在联系 一般认为与麻醉有关的总死亡总率约为1 10 000 但各医疗单位之间存在着较大的差异 英国于1980年中期经普查确诊麻醉死亡的发生率为1 185 000 4 Notof 5 对某个急诊单位调查1975 1980年的麻醉死亡率约为1 450 000 Eichhorn调查1976 1988年ASA 和 级麻醉病人 其中与麻醉有关的死亡及严重中枢神经系统损坏的发生率为1 112 000 在其分析中指出 造成麻醉死亡的关键在于麻醉处理 而麻醉 处理 并不等于手术中 治疗 即麻醉处理不是等待病人出现危险事件以后再去治疗 确切的麻醉处理含义 是指外科医师和麻醉科医师在术前处理中 是否能将病人的全身情况尽可能估计透彻 对病理生理性危险因素尽可能加以纠正或排除 对麻醉方案尽可能做到最符合病人生理病理状态 使病人达到最佳状态时被送入手术室 但围术期常常存在某些不能被纠正的因素 特别需要在围术期麻醉处理中加以切实重视 71 01 年龄增长因素 02 医疗单位的技术经验与条件 03 手术类型 3 围术期不能纠正的危险因素 72 A B C 高血压 冠状动脉病 冠心病 充血性心力衰竭 D 心律失常 4 病理性危险因素 73 E F G 无创心脏功能检查 肺脏危险因素 神经系统功能障碍 4 病理性危险因素 74 手术中的基本监测 对麻醉安全协定的进一步探讨 01 02 三 麻醉安全协定 75 标准一 1 凡使用全身麻醉药 局部麻醉药及监测处理 均需由具有医师执照的麻醉科医师执行 在用药全过程中该医师必须全程不离开病人 2 当病情出现急速变化时 执照麻醉科医师必须坚守在病人身旁 进行密切监测与认真处理 3 在某些情况下 因监测仪器有受到损害 如放射线辐射损伤 的可能时 允许暂时中断该监测 而运用按规定的其它替代设备和措施继续监测病人 标准二 1 氧和 1 目的 在任何麻醉过程中 都应保证病人吸入气有效氧浓度 血氧浓度需要达到满意状态 2 方法 吸入气氧浓度 在使用任何全身麻醉药期间 都应常规选用标准麻醉机 连续测定病人呼吸系统内的氧浓度 血氧浓度 在使用任何麻醉药期间 都应使用血氧浓度定量测定仪 2 通气3 循环4 体温 1 手术中的基本监测 76 01 02 监测设备 利用监测仪能否降低麻醉危险性 无创自动血压仪 心电图仪 脉搏血氧饱和度仪 CO2监测仪 心前区或食管听诊器 氧浓度分析仪 气道压高低监测仪 测温探头 Caplan等在分析ASA答卷问答资料后认为 应用较好的监测仪可使约72 呼吸系统不良意外得到防止 03 04 应用监测仪是否会引出额外问题 高危病人额外监测项目的价值 其频繁的报警声会增添人们许多烦恼 75 的报警并非来源于患儿的生理情况改变 只有3 的报警属于患儿真正危险的反映 有创监测的另一方面优点是 可立即发现因心律失常或手术牵拉心脏大血管所引起的血流动力学改变 能较正确反映低血压程度 并可减轻麻醉科医师的劳动力 2 对麻醉安全协定的进一步探讨 77 四 病例讨论与考试试题 六道题 78 1 下列哪种情况在麻醉前用药中应不用或少用抗胆碱药A 情绪紧张者B 心动过速的病人C 小儿D 甲亢者E 高热病人 四 病例讨论与考试试题 79 2 麻醉前准备的任务包括A 术前晚给予镇静剂B 术前改善病人的全身状况C 给予恰当的麻醉前用药D 做好麻醉用具 设备 监护仪器的准备E 做好麻醉药品 含急救用药 的准备 四 病例讨论与考试试题 80 3 关于术前准备 下列正确的有A 甲亢病人可以把碘化物与普萘洛尔 艾司洛尔配伍使用B 原发性醛固酮增多症病人术前可应用安体舒通和直接补充钾盐C 原发性醛固酮增多症病人术前可应用氢氯噻嗪和直接补充钾盐D 嗜铬细胞瘤病人术前应尽量控制高血压E 胰岛素依赖性糖尿病病人除非急诊手术 必须控制尿酮体阴性及血糖在正常范围 四 病例讨论与考试试题 81 4 麻醉前用药 下列说法