1型糖尿病的诊治与新发展.ppt

1型糖尿病的诊治与新进展 1 目录 病理生理糖尿病的病因学糖尿病的临床表现实验室 糖尿病诊断标准 ADA 一 新糖尿病诊断标准的特点新糖尿病分型标准糖尿病的临床治疗糖尿病酮症酸中毒处理注射胰岛素有哪些工具胰岛素治疗中的问题及处理DCCT 糖尿病控制及并发症研究 结论 2 儿童时期1型糖尿病的定义 糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖 脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病 年龄是指15岁以下儿童 95 以上为1型糖尿病 3 生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式 一 病理生理 4 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h餐后高血糖分泌5u 1h低血糖时 30mg dl停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P5 在肝脏代谢 C P半寿期11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 5 胰岛素的作用 促进葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞促进葡萄糖转化成糖元储存在肝脏抑制肝脏内的葡萄糖异生及糖元分解抑制脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸 6 血糖升高的原因 肝脏 骨骼肌 胰腺 血糖升高 肝糖输出增加 细胞功能不足 胰岛素分泌缺陷 外周组织胰岛素抵抗 7 二 糖尿病的病因学 遗传因素 遗传易感性环境因素 病毒肥胖 胰岛素抵抗生活方式及饮食习惯自身免疫反应 免疫异常 GAD65 IAA IEAs进行性B细胞功能丧失 胰岛分泌减少 血糖升高导致B细胞损伤和破坏 功能衰竭胰岛素绝对缺乏 8 正常人胰岛素分泌与血糖水平的关系 血糖浓度mmol l 86420 1007550250 血胰岛素浓度mu l 07001200180024000700 早餐 午餐 晚餐 宵夜 时间 9 血糖浓度mmol l 20151050 1007550250 血胰岛素浓度mu l 07001200180024000700 时间 早餐 午餐 晚餐 宵夜 糖尿病患者胰岛素分泌与血糖水平的关系 10 三新糖尿病分型标准 1 糖尿病分型标准 1997年ADA标准 1型糖尿病 胰岛素 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 A 免疫介导性B 特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗为主 伴有胰岛素相对缺乏 或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 11 新糖尿病分型标准 2 糖尿病分型标准 1997年ADA标准 其他特殊类型糖尿病 A 胰岛 细胞功能基因异常 B 胰岛素作用基因异常C 胰腺外分泌病变D 内分泌腺疾病E 药物及感染等妊娠糖尿病 12 新糖尿病分型的特点 胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM 及糖耐量减退 IGT 三个名称不再用于分型 这些是糖尿病的发展过程的名称 1型 和 2型 糖尿病的命名被保留 以阿拉伯数字而非罗马数字表示 有关 营养不良相关性糖尿病 营养不良可能影响糖尿病的表现 但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病 因此 营养不良相关性糖尿病 这一分类被摒弃 而将 纤维钙化性胰腺病 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 属于其它特殊类型糖尿病 13 四 糖尿病的临床表现 三多一少 多饮 多尿 多食 体重减轻 在肾脏没有完全再吸收的葡萄糖引起尿量增加 尿量增加引起口渴和脱水 肌肉蛋白降解为氨基酸并转化为葡萄糖 并导致体重减轻 特点 起病急 感染或饮食不当而诱发 夜尿 遗尿 腹痛 酮症酸中毒为首发症状存在20 30 14 五 实验室 糖尿病诊断标准 ADA 一 一 血糖糖尿病症状 随机血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或FPG水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 注 a 任意 一天中任意时间内 无论上次进餐的时间 b 空腹 至少8小时内无任何热量的摄入 c OGTT 以1 75g kg脱水葡萄糖为负荷 溶于200 300ml水后口服 最大量 75g 在5 15min内服完 与服前 服后30 60 120 180min分测血糖 15 糖尿病诊断标准 ADA 二 糖尿病诊断的分割点 16 二 尿糖任意尿呈阳性反应 根据含糖多少分 四次尿 每餐前及睡前半小时 排空膀胱 在此后半小时采尿 四段尿 AM7 1111 5pmpm5 9pm9 7AM尿酮体 17 三 血胰岛素及C肽水平 目前 鉴别1 2型糖尿病指导胰岛素治疗 四 血胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD AD 胰岛素抗体 1 AAb 18 六 糖尿病的临床治疗 五驾马车 饮食控制运动药物治疗血糖自我监测糖尿病教育 19 治疗 一 计划饮食每日所需热量 4184 年龄x 290 420 kj总热量 8368kj1000 年龄x 70 100 kcal 2000kcal d碳水化合物占50 55 蛋白质15 20 脂肪25 30 早餐占1 5晚餐占2 5 二 运动 20 三 药物治疗1 胰岛素 胰岛素是由胰岛内 细胞产生的一种由51个氨基酸残基所组成的多肽类激素 血糖浓度增高时 葡萄糖通过葡萄糖转移因子2 GLUT2 转运进入胰岛 细胞 经过葡萄糖激酶的作用产生ATP从而关闭ATP依赖的钾离子通道 开放电压依赖的钙离子通道 造成 细胞内含胰岛素的分泌颗粒向细胞表面移动而刺激胰岛素释放 21 胰岛素的结构 S S A链 B链 22 65kD 140kD SU binding sites ATP ADP ratio ATPsensitiveKchannel 23 胰岛素的作用示意图 汽化器 调节燃料进入引擎 胰岛素促进葡萄糖进入细胞 燃料来源 血浆葡萄糖 引擎 机体 骨骼肌 24 人工基因合成技术制造的人胰岛素 R 常规胰岛素也称为短效胰岛素 为黄色标志 全球统一N NPH胰岛素也称为中效胰岛素 为绿色标志70 30 预混胰岛素为褐色 表示30 短效70 的中效胰岛素50 50 预混胰岛素为灰色 表示50 短效 50 的中效胰岛素 25 起效时间高峰时间作用持续时间Insulinlispro 15min1hr3hr常规胰岛素0 5hr2 4hr6 8hr中效胰岛素1hr4 10hr16 18hr长效胰岛素1hrVaries18 20hrInsulinglargine1 2hrFlat Predictable24hr 不同胰岛素制剂的药物动力学参数 BarnettAH OwensDR Lancet 1997 349 97 51 WhiteJR etal PostgradMed 1997 101 58 70 KahnCR SchechterY In GoodmanandGilman sThePharmacologicalBasisofTherapeutics 1990 1463 1495 CoatesPA etal Diabetes 1995 44 Suppl1 130A 26 人胰岛素类似物 Lispro 优泌乐 赖脯胰岛素是将人胰岛素B28位点的脯氨酸和B29位点的赖氨酸位置互换而形成的 它是世界上第一个人胰岛素类似物 27 Insulinlispro的特点 降低了二聚体形成的可能性 生物效应不受影响 与普通人Ins相当由于dimer减少 吸收加快 便于餐前即刻使用起效15min 峰时30 90min 峰值比普通Ins高2 3倍 持时4 5h 作用更接近人体Ins的分泌和作用方式与IGF 1受体亲和力增加50 60 但对乳腺上皮的刺激作用无明显增加 28 2 胰岛素治疗的原则A应当向病人提供衡定的饮食或热卡摄入B病人的活动应当规范C尽可能让病人了解胰岛素的来源和剂型以及同剂型不同给药途径的作用特点D首次接受Ins治疗的病人 应当入院 了解低血糖及如何处置E个体化F去除传统的以控制血糖为中心的观念 强调全面控制病人的代谢异常 29 3 胰岛素的治疗短效普通胰岛素RI中效珠蛋白胰岛素NPH长效鱼精蛋白胰岛素PZI1 剂量 RI0 5 1 0iu kg d 3岁0 25iu kg d分3 4次餐前20 30min皮下注射 RI NPH治疗 可注射2次 早2 3晚1 3不超过1 330 7050 50如午餐前血糖 11 2mmol L午餐前用RI 2 4iu 次 30 常规优泌林 三餐前30分钟注射建议剂量为0 2 0 5单位 公斤体重 天中效优泌林 睡前注射 也可在晚餐前注射 建议起始剂量为4 6单位 4 胰岛素强化治疗 三短一中 35 40 每天总量 20 30 每天总量 35 40 每天总量 起始剂量4 6单位 分段血糖 每 3mmol l 50mg dl 在前一次餐前或睡前调节优泌林 2单位 开始每2 3天调整一次 5 00 31 70 30优泌林 早 晚餐前30分钟注射起效 0 5小时达峰 2 12小时持续 16 18小时建议剂量0 2 0 4单位 公斤体重 天 可参考三短一中的全天剂量 5 胰岛素常规治疗 二次70 30优泌林 早餐晚餐70 30 每天总量 每天总量 32 四 血糖自我监测 血糖控制的监测标注测定时间理想良好差调整治疗空腹血糖 mmol L 3 6 6 14 7 8 0 9 0餐后zh血糖4 75 1111 1 14 14 0凌晨2 4时3 6 6 3 69 0 9 0糖化血红蛋白 单位为 9 0糖化血红蛋白 HbAlc 正常值 6 33 酮症酸中毒 临床 年龄越小发生率越高 表现 精神 萎靡 意识模糊 昏迷 呼吸 深长 节律不整 酸中毒 口唇樱红 酮味 恶心呕吐 脱水 皮肤弹性差 眼窝凹陷 休克 34 诊断依据 1 血浆血糖的浓度 16 8mmol L 300mg 2 血PH值 7 3 HCO3 15mmol L3 阴离子间隙 AG 增高 正常值8 16 4 血酮体或尿酮体及尿糖阳性 35 七 糖尿病酮症酸中毒处理 原则一 纠正脱水 酸中毒 离子紊乱二 控制高血糖 感染 36 治疗 一 脱水 酸中毒纠正 1 累计丢失量 脱水轻度60 80ml kg中度80 100ml kg重度100 120ml kg0 9 Nal20ml kg1 1 5h内输入后0 9 或0 45 Nal输注于8 10h输入1 2量左右后1 2于14 16小时输入速度10 20ml kg h 37 2 生理维持量 60 80ml kg1 3 1 2张3 有尿时输入含钾液3 6mmol kg d浓度 40mmol L24h补入4 碱性液应用 1 4 NaHco3 指征 血PH 7 1 Co2Cp 5 4mmol L 12vol 38 二 控制高血糖小剂量胰岛素静脉滴注 首先静推正规胰岛素0 1u kg 然后按0 1u kg 0 9 Nacl60ml1小时内静点完毕 血糖维持在11 2 14mmol L 200 250mg dl 为宜 当清醒可进餐时可停止静点RI 但是在停静点前半小时需皮下注射RI0 25u kg若呕吐或严重感染不能停止静点RI时 按1uRI消耗3 4g葡萄糖静点2 4小时后血糖下降不足30 时可调整速度 39 八 注射胰岛素有哪些工具 胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器胰岛素泵 40 读数清晰 优伴 的特征和优点 一 放大的剂量窗 白底黑字 41 优伴 的特征和优点 二 更换笔芯方便 伸缩自如的螺旋推杆 装入 旋转两步即可 42 优伴 的特征和优点 三 剂量纠正简单 剂量可回调 不浪费胰岛素 43 胰岛素泵 胰岛素泵又称 人工胰腺 其大小像BB机 可以挂在腰间随身携带 里面有个储药器 通过一根细细的小软管将需要的胰岛素持续不断地输注到您腹部的皮下 44 胰岛素泵的优点 胰岛素是把一天皮下注射胰岛素剂量分散在 小时连续地输注到皮下 使体内胰岛素的水平更符合健康人胰岛素生理分泌模式 45 九 胰岛素治疗中的问题及处理 1 胰岛素过敏 局部反应 痒疹 红斑 硬结全身反应 血管神经性水肿避免和处理的方法 除局部处理外 正确选药 超短效胰岛素 人胰岛素 单峰动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素2 胰岛素水肿 多为一过性处理方法 低盐 抬高下腿 等待3 局部脂肪萎缩和硬结 更换注射部位 46 4 低血糖 相关因素A进食少B胰岛素量多C误注入肌肉D肾清率降低E过度活动 47 5 胰岛素不敏感 抵抗 A抗体 IAA 正确选药 以免疫原性最小者为首选B耐药 加Ins剂量 注意减肥降脂 降压 治疗潜在感染 治疗并发症 pcos 黑棘皮病 必要时加增敏剂C取量少 溢出 误注入皮下硬结 错误地先取PZI后取RI处理 正确使用InsD胰岛素过期处理 更换胰岛素F拮抗胰岛素作用的药物 可乐宁速尿双克皮质醇避孕药等 48 糖尿病的控制目标 血糖的控制目标 IDF 2002标准 49 糖尿病的控制目标 50 糖尿病的控制目标 血脂的控制目标 51 十 DCCT 糖尿病控制及并发症研究 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 52 DCCT Skyler EndocrinolMetabClin 1996 25 243 254 53 DCCT DatafromtheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 强化治疗后可显著降低糖尿病微血管并发症发生的风险 54 UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy UKPDS Group Lancet 1998 352 837