ACS抗栓治疗中的实际问题.ppt

ACS抗栓治疗中的实际问题及解决策略 1 ORALANTICO 抗栓治疗的历程 抗凝治疗中的实际问题如何选用不同的抗凝药物溶栓患者的抗凝抗凝治疗的出血问题抗凝与肾脏功能 抗血小板治疗中的实际问题DES迟发血栓外科手术血小板反应的多样性消化道出血 2 抗血小板治疗中的实际问题 DES迟发血栓 抗血小板的剂量与疗程PCI与外科手术血小板反应的多样性消化道出血 3 DES在降低再狭窄率的同时也带来了新的问题 支架血栓形成 DES支架术后血管内皮化延迟支架血栓形成 BMS支架术后血管内膜增生反应术后再狭窄 4 DES支架内血栓发生危险虽然很低 但逐年增加 SESvsBMS PESvsBMS 5 支架内血栓形成机制 支架内血栓形成 病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄 操作技术使用多个支架 长支架支架贴壁不良支架重叠Crush技术 患者糖尿病 肾功能不全 左室射血分数低下过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物 支架血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计 6 DES影响内皮愈合 女性 71岁 成功SES植入术后16个月死于脑卒中 图1SES表面内皮化 80 箭头所指为支架远端未被内皮覆盖 图2SES表面内皮细胞呈铺路石样 图3内皮细胞间连接不良 箭头所指为血小板聚集 Circulation 2003 107 1340 1341 7 BASKET LATE DES术后迟发血栓事件增高 2 6 1 3 0 1 2 3 DES BMS 血栓相关事件 P 0 23 4 9 1 3 0 1 2 3 4 5 6 DES BMS 复合终点 心性死亡或非致死性MI P 0 01 Patients 4 1 1 2 1 3 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 MI 心性死亡 DES BMS P 04 P 09 Patients Patients BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷 单一服用ASA 继续观察12个月DES组499例 BMS组244例主要终点 心性死亡 非致死性MI的复合终点次要终点 血栓相关事件 造影证实的支架内血栓 心性死亡 靶血管MI TVR PfistererME etal ACC2006 8 DES植入后支架血栓的预测因子 支架血栓发生率 支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率 1 3 P 0 09 N 2229 早期停用抗血小板药物肾功能衰竭分支病变糖尿病左室射血分数 IakovouI etal JAMA 2005 293 2126 2130 早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子 9 支架内血栓形成的预测因子 1年时ST的独立预测因子 COX模型 急性期ST的独立预测因子 COX模型 亚急性ST的独立预测因子 COX模型 晚期ST的独立预测因子 COX模型 高负荷剂量氯吡格雷600mg可减少支架血栓形成 10 DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊 抗血小板治疗 疗程 Duration 剂量 Dosage 缺血事件 出血风险 依从性 11 DES患者使用氯吡格雷12个月 显著降低死亡和心梗的再发 12 Circulation 2007 115 813 818 对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者 强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理 停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性 择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行 DES12个月后 BMS1个月后 DES术后持续两联抗血小板治疗至少1年 13 开放DAPT治疗 DAPT DualAntiplateletTherapyTrial 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用 双盲安慰剂随机对照 RCT 12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点 支架血栓和MACCE 次要终点 严重出血33个月的随访包括3个月 反弹期 BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择 氯吡格雷或普扎格雷 DESn 15 245BMSn 5 400 RDESn 12 196BMSn 4 320 初步阶段 入组 随机化 所有符合入组条件的患者 0月 6个月 12个月 15个月 30个月 治疗结束 随访结束 33个月 有MACCE 或严重出血的患者随访至12个月 但是不符12个月时入组的入组条件 MACCE MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent严重心脑血管不良反应 FDATownhallMeeting TCTOct15 2008 14 ISAR CHOICE 2研究结论 ADP诱导的血小板聚集率 P2Y12活性单位 VerifyNow 150mg d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强 EurHeartJ200728 15 1814 9 15 高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人 但还需更多临床证据 ACC AHA SCAI最新PCI指南推荐 16 个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量 17 高危病人的识别 目前还缺乏理想的预测模型 18 CURRENTOASIS7 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷 波立维 和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验 OASIS 7 ShamirR MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators 声明 CURRENTOASIS7由赛诺菲 安万特和百时美施贵宝资助 所有数据由McMaster大学的PHRI的发起人独立管理 试验由专家组成的国际执行委员会监督 波立维剂量组1 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗 1 MehtaSRetal AmHeartJ2008 156 1080 1088e1 天 累积风险率 0 0 0 004 0 008 0 012 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 波立维标准剂量 波立维加倍剂量 42 RRR HR0 5895 CI0 42 0 79P 0 001 波立维加倍剂量vs标准剂量确诊的支架内血栓形成 冠脉造影证实 天 累积风险率 0 0 0 01 0 02 0 03 0 04 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 波立维 加倍剂量vs标准剂量主要结局 PCI患者 波立维标准剂量 波立维加倍剂量 HR0 8595 CI0 74 0 99P 0 036 15 RRR CV死亡 MI或卒中 临床意义 对于接受PCI治疗的ACS患者 每1000人使用波立维加倍剂量 而非标准剂量 7天 可进一步预防6例心梗和7例支架血栓形成 仅增加3例严重出血 但不增加致死性出血 颅内出血 CABG相关出血或TIMI大出血 未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案 抗血小板治疗中的实际问题 DES迟发血栓 抗血小板的剂量与疗程PCI与外科手术血小板反应的多样性消化道出血 24 PCI后外科手术需平衡两大风险 血栓风险 出血风险 术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化 术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂IV术后早期恢复抗血小板治疗 25 支架术后早期非心脏手术增加MACE风险 JACC2007 49 122 124 早期 BMS后1个月内 SES后3个月内 PES后6个月内 26 BMS DES CrudenNL ACC2008 AllP 0 05 AllP 0 05 苏格兰冠脉介入注册 03 4 07 3 1953例于PCI后行非心脏手术 与PCI距手术间隔时间的关系 PCI后非心脏手术住院期心脏事件 27 PCI后非心脏手术血栓风险评估 28 PCI后非心脏手术血栓风险评估 29 ACCP8 围术期处理建议 外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时 建议在术前7 10天中断 优于术前即刻 2C 拟行CABG的患者 推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用 1C 推荐术前至少5天最好10天内中断氯吡格雷 1C 拟行PCI的患者 建议持续阿司匹林至术时且术后持续用 如果术前中断氯吡格雷 建议在PCI术后重新给予氯吡格雷300mg 600mg负荷剂量 2C 置入裸金属支架6周内患者需要行外科手术 推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗 1C 置入药物涂层支架12月内患者需要行外科手术 推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗 1C 对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议 30 抗血小板治疗中的实际问题 DES迟发血栓 抗血小板的剂量与疗程PCI与外科手术血小板反应的多样性消化道出血 31 血小板反应多样性 VariabilityOfResponse VPR 血小板反应多样性 VPR 通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应低反应者 血小板聚集抑制率下降 可能会发生较高的血栓性事件高反应者 血小板聚集抑制率升高 可能引发高出血风险 AngiolilloDJetal JAmCollCardiol 2007 49 1505 16AngiolilloDJetal AmJCardiol 2009 103 suppl 27A 34A 32 肝脏主要代谢酶 细胞色素P450 CYP3A4 CYP2C19 ADPreceptor P2RY12 对细胞色素P450 CYP2C19 的各种影响 如基因多态性 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 氯吡格雷代谢 CYP2C19多态性 33 KimKA ParkPW HongSJ ParkJ Y Nature 2008 84 236 242 CYP2C19多态性与抗血小板药物血药浓度相关 PersonACytochromeP4502C19Normal Normal PersonBCytochromeP4502C19Normal Abnormal Heterozygote PersonCCytochromeP4502C19Abnormal Abnormal Homozygote MaximalMetabolizers 活性血药浓度 正常代谢型 中间代谢型 慢代谢型 34 2010年3月 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物 发挥抗血小板疗效 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者 体内活 性代谢物生成减少 抑制血小板聚集功能下降 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者 常规剂量波 立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升 CYP2C19基因型是可以检测的 检测结果可作为医生 调整治疗策略的参考标准 对于CYP2C19弱代谢型患者 建议考虑调整治疗方法 或治疗策略 35 个体患者遗传基因多态性是否与临床结局密切相关尚待进一步明确目前遗传学检测的实际预测价值很有限 现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测 或血小板功能检测有一些治疗策略供临床医生参考 增大氯吡格雷用药剂量 或考虑换用其它药物治疗 但需充分评估各自的风险与结局必需充分全面衡量上述治疗策略的疗效 安全性 以达到最佳风险 获益比 上述治疗选择策略有待设计合理的大规模临床试验证据以充分证明其疗效和安全性 ACCF AHA专家共识 2010年6月28日 36 Dataonfile 2010Mar 增大氯吡格雷剂量可获得更强的抗血小板聚集抑制作用 37 抗血小板治疗中的实际问题 DES迟发血栓 抗血小板的剂量与疗程PCI与外科手术血小板反应的多样性消化道出血 38 对既往无溃疡的患者 阿司匹林 局部损伤 全身损伤 促进溃疡形成 氯吡格雷 0损伤 抗血小板治疗与消化道损伤 对已存在溃疡的患者 阿司匹林 氯吡格雷 39 肝脏主要代谢酶 细胞色素P450 CYP3A4 CYP2C19 ADPreceptor P2RY12 对细胞色素P450 CYP2C19 的各种影响 如PPI 也通过该酶代谢 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 氯吡格雷代谢 PPI 40 回顾性研究MEDCO PPI联合氯吡格雷治疗 使心血管事件率升高 PPIs与氯吡格雷间的相互作用 41 2009ESC公布了两大研究新结论 进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用 42 0 50 1 50 总体 NSTEMI UA STEMI 男性 女性 年龄 65yrs 年龄 65yrs 非糖尿病 糖尿病史 未使用GPIIb IIIa 院内用GPIIb 未使用PPI 使用PPI 非吸烟者 现行吸烟者 ASA低剂量 ASA高剂量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 4 5 4 2 5 0 4 1 5 8 3 0 7 1 4 2 5 6 3 9 6 0 3 8 5 7 4 9 3 8 4 2 4 8 3 9 3 6 4 2 3 6 4 6 2 7 6 0 3 6 4 9 3 5 4 7 3 2 4 2 4 6 2 6 4 3 3 5 0 805 0 419 0 702 0 836 0 465 0 408 0 045 0 024 0 50 1 50 3 7 3 6 4 0 3 5 4 6 2 9 5 2 3 6 4 1 3 1 5 2 3 1 4 8 3 9 3 4 3 6 3 8 3 0 3 1 2 8 3 0 3 0 2 2 4 4 2 8 3 6 2 5 4 1 2 3 3 3 3 5 2 1 3 2 2 7 0 248 0 148 0 418 0 567 0 894 0 613 0 050 0 191 CV死亡 MI或卒中 MI或支架内血栓 波立维 加倍剂量vs标准剂量PCI亚组队列 标准剂量 加倍剂量 标准剂量 加倍剂量 交互性P 交互性P 剂量加倍更好 剂量加倍更好 标准剂量更好 标准剂量更好 2N 2009ESC公布TRITON TIMI38研究PPI亚组分析 44 TRITON TIMI38研究显示 氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI 未增加心血管事件危险 45 COGENT研究 迄今唯一一项旨在探讨联合应用PPI与氯吡格雷对临床终点事件影响的随机对照试验 COGENT研究随机 双盲 对照性研究N 3761 ACS PCI患者 氯吡格雷75mg d 安慰剂 氯吡格雷75mg d 奥美拉唑 n 1885 n 1876 平均随访106天 主要心血管终点事件 心血管原因 非致死性MI 血运重建或卒中等的联合缺血事件 NEnglJMed 2010 363 20 1909 17 46 COGENT研究 氯吡格雷与PPI联用无不良心血管相互作用 由于预期事件少未达到足够统计效能 以及心血管事件可信区间较宽等局限性 并不能排除临床联用PPI导致心血管风险增加的可能 HR 95 CI 0 34 0 18 0 63 0 99 0 68 1 44 0 92 0 44 1 90 0 91 0 59 1 38 P值 0 0010 960 640 81 消化道事件复合终点心血管事件复合终点心肌梗死血运重建 双联抗血小板 奥美拉唑更好 双联抗血小板更好 NEnglJMed 2010 363 20 1909 17 事件 Cox比例风险模型HR 47 阿司匹林 PPI 阿司匹林 氯吡格雷 消化道损伤 PPI 预防血栓 双联抗血小板 双联抗血小板治疗和PPI解决的是不同问题消化道出血的处理不应忽视缺血事件发生的高风险 48 2010年3月更新的FDA关键信息 与PPI合用 不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑 同时服或间隔12小时服用均应避免 目前FDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPI间的相互作用 接受氯吡格雷治疗的患者 如果需要 可以选择组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁用于抑酸治疗 但需禁用西米替丁 它也是CYP2C19抑制剂 干扰氯吡格雷抗血小板效应 接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑 包括OTC类药物 时 需要向医生咨询 谨慎评估风险 在取得全面研究证据之前 鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益 医生应继续处方波立维 患者应持续应用波立维 http www fda gov Drugs DrugSafety PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals ucm190784 htm 49 SCAI 美国心血管造影和介入学会 推荐 如果合适 对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物 包括组胺H2受体拮抗剂或其他抑酸药 如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI 则应该在心内科 消化科或全科医生的指导下使用目前的研究结果之间差异很大 需要做更多的研究证实两者的关系 SCAI推荐 对有胃肠道症状的支架置入患者 换用组胺H2受体拮抗剂或其他抑酸药 50 抗凝治疗中的实际问题 如何选用不同的抗凝药物溶栓患者的抗凝抗凝治疗的出血问题抗凝与肾脏功能 51 ACS抗凝治疗的选择 52 普通肝素 UFH 的局限性 由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统清除 生物利用度差 除大剂量 不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定 量效关系差有天然抑制剂 PF4 需aPTT监测疗效反跳 停药后缺血事件增加血小板减少症 BraunwaldAtlas VolVIIIFigure10 18 LMWH与抗凝血酶 AT 结合 加强对 a因子灭活 抑制近端凝血途径 减少凝血酶产生 UFH同时与AT 和 a结合 抑制凝血酶形成过程 但对凝血块粘附的凝血酶无抑制作用 UFH药代动力学的缺陷 53 低分子肝素是生物制品 生产工艺 产品 LMWHs是从原料肝素通过不同解聚作用获得的独特的生产工艺制造出具有独特化学结构的与众不同的药品 化学结构依赖于特别的温度 底物浓度 反应过程中持续时间因素 生产过程 化学结构 药理活性 临床特征 各种低分子肝素互相不同 54 管理机构和临床指南已明确低分子肝素是独特的不能互换的药物 管理机构和卫生组织FDAWHO 低分子肝素不能交替使用FDA mostparticularlytothefactthatLMWHscannotbeusedinterchangeably unitforunit withheparin norcanoneindividualLMWHbeusedinterchangeablywithanother WHO BecauseLMWHsarepreparedbydifferentmethodsofdepolymerisation theydiffertosomeextentinpharmacokineticpropertiesandanticoagulantprofiles andarenotclinicallyinterchangeable WHOHeadquarters Geneva Switzerland 7 8September1999 临床指南ACCP ACC AHA ICS 虽然低分子肝素在药理上有某些相似性 但在重要方面存在差别 临床上不能互换ACCP BecauseLMWHsarepreparedbydifferentmethodsofdepolymerisation theydiffertosomeextentinpharmacokineticpropertiesandanticoagulantprofiles andarenotclinicallyinterchangeable GeertsWH etal Chest 2004 126 Suppl3 338S 400S AHA ACC AlthoughLMWHssharemanypharmacologicalsimilarities theyalsovaryinimportantrespects anditisimportanttoconsidereachdrugindividuallyratherthanasmembersofinterchangeablecompounds RyanTJ etal JAmCollCardiol1999 34 890 911ICS Therapeuticinterchangeamongtheseproductsisnotappropriate ThechoiceofLMWHshouldreflectthelevelofclinicalevidenceandtheapprovaloftheregulatoryauthoritiesforeachindication NicolaidesAN etal IntAngiol 2006 25 101 61 55 克赛 与众不同的LMWH 最充分的循证医学证据 抗凝领域超过10年的循证医学证据 14 20 14 CohenM etal Circulation 2000 102 826 15 CohenM etal JThrombThrombolysis 2000 10 241 246 16 SimoonsML etal EurHeartJ 2001 22 13 17 MontalescotG etal NEngJMed2006 355 10 1006 17 18 TheFRAXISstudygroup EurHeartJ1999 20 1553 62 19 ShermanDG etal Lancet2007 369 1347 55 20 TheSYNERGYTrialInvestigators JAMA2004 292 45 54 56 NSTEACS的患者 胸部不适60 ST段 心脏标记物 磺达肝癸钠2 5mgSC每天一次 ASA 氯吡格雷 GPIIb IIIa 按当地临床操作计划插管 随机 依诺肝素1mg kgSC每天二次 疗效 死亡 MI 第9天的难治性缺血 HR1 01 0 90 1 13 安全性 第9天的大出血 HR0 53 0 45 0 62 结果 N 20 078 依诺肝素与磺达肝暌钠 OASIS 5研究 首要终点无显著差异 死亡 心梗 难治性缺血 9天 Days 累计风险 0 0 0 01 0 02 0 03 0 04 0 05 0 06 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Enoxaparin Fondaparinux HR1 0195 CI0 90 1 13 9天时 磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总出血严重出血TIMI严重出血轻微出血 OASIS 5研究 安全性终点 2007ACC AHANSTEACS指南解读OASIS 530天时 磺达肝癸钠组PCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素 Xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素 AndersonJL etal Circulation 2007 116 e148 304 抗凝治疗中的实际问题 如何选用不同的抗凝药物溶栓患者的抗凝抗凝治疗的出血问题抗凝与肾脏功能 61 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识 中华内科杂志 2008 47 2 62 STEMI溶栓治疗的建议 无溶栓禁忌证 不能在推荐时间内进行直接PCI的患者 患者危险 安全性的综合评估不具备24小时急诊PCI治疗条件 不能及时转院 到达首诊医院 转运医院时间 90min 具备24小时急诊PCI治疗条件 发病 3小时且不能及时进行导管治疗 D B与D N时间相差超过1小时或D B超过90分钟首选纤维蛋白特异性溶栓药物 t PA 抗凝治疗推荐 UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 63 研究设计方案 STEMI 6h适用纤溶药物 纤溶药物由医生选择 TNK tPA rPA SK 普通肝素60U kgInf12U kg h 至少48h 依诺肝素 用至出院 最多8天 75y 30mg负荷剂量 皮下1 0mg kgq12h 75y 无负荷剂量 皮下0 75mg kgq12hCrCl 30 1 0mg kgq24h 双盲 30天主要疗效终点 死亡 MI主要的安全性终点 TIMI大出血 ASA UPDATEwExTRACT TIMI23Reference 64 与UFH相比 依诺肝素显著降低主要终点事件 死亡或非致命性心梗 相对风险17 相对风险 0 83 0 77 0 90 p 0 0001 依诺肝素 普通肝素 0 5 10 15 20 25 30 天 0 3 6 9 12 15 主要终点事件 相对风险 0 90 0 80 1 01 p 0 08 相对风险 0 77 0 71 0 85 p 0 0001 48h 8days 9 9 12 0 4 7 5 2 7 2 9 3 RRR17 ITT Intent to treat 2 8 AntmanEMetal NEnglJMed2006 354 14 1477 68 65 无论何种溶栓剂均优于普通肝素 B 0 5 1 2 依诺肝素更优 UFH更优 UFH 依诺肝素 RRR 13 0 11 8 9 12 5 10 8 14 12 1 9 1 25 12 7 11 0 14 InteractionTestsP NS RR SK N 4139 TNK N 3986 rPA N 1122 tPA N 11 175 30天死亡 非致命性心梗 严重出血 66 12 000例STEMI患者 症状出现1 8 妊娠 颅内出血 ICH 12个月 无UFH适应证 OASIS 6研究设计 纤溶药物 SK TPA TNK RPA 直接PCI或无再灌注治疗 如晚期 分层 UFH适应证 随机分组 随机分组 磺达肝癸钠2 5mg 安慰剂 磺达肝癸钠2 5mg UFH 67 Death Myocardialinfarction severehaemorrhage OASIS 6研究溶栓亚组分析 68 OASIS 6设计过于复杂 其结果难以解释 EricBates教授 OASIS 6研究设计过于复杂 对照组为UFH和没有使用抗凝的患者 由于该研究分组过多 且有多个比较参数 因此 让人很难明白Fondaparinux的确切的作用是什么 TheOASIS 6paperisverydifficulttoanalyze astheyhavecombinedUFHandnoantithrombinasthecontrolarm Becausetheyhavelumpedlotsofdifferentgroupstogether withmultiplecomparisons itmakesitdifficulttoseeexactlywhatfondaparinuxisdoing VandeWerf教授 OASIS 6研究复杂 且没有报道溶栓 UFH和溶栓 Fondaparinux之间的比较 ThemessageofOASIS 6islessclearbecauseofthecomplexdesign pointingoutthattheauthorsdonotreportonthecomparisonoflyticplusheparinvslyticplusfondaparinux http www theheart org article 674653 从最后的结果来看 患者没有获益 ESC2008STEMI新指南抗凝治疗 FS 特异性纤维蛋白溶解药物 NFS 非特异性纤维蛋白溶解药物 70 依诺肝素给药方案 STEMI 6h适用纤溶药物 纤溶药物由医生选择 TNK tPA rPA SK 普通肝素60U kgInf12U kg h 至少48h 依诺肝素 用至出院 最多8天 75y 30mg负荷剂量 皮下1 0mg kgq12h 75y 无负荷剂量 皮下0 75mg kgq12hCrCl 30 1 0mg kgq24h 双盲 30天主要疗效终点 死亡 MI主要的安全性终点 TIMI大出血 ASA UPDATEwExTRACT TIMI23Reference 依诺肝素 用至出院 最多8天 75y 30mg负荷剂量 皮下1 0mg kgq12h 75y 无负荷剂量 皮下0 75mg kgq12hCrCl 30 1 0mg kgq24h 71 抗凝治疗中的实际问题 如何选用不同的抗凝药物溶栓患者的抗凝抗凝治疗的出血问题抗凝与肾脏功能 72 SYNERGY LMWH ESSENCE 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2001 CURE 氯吡格雷 糖蛋白IIb IIIa抑制剂 PRISM PLUS PURSUIT TACTICSTIMI 18 早期介入 OASIS 5 ACS治疗发展过程 ISAR REACT2 磺达肝癸钠 ACUITY 比伐卢定 REPLACE2 出血危险 ModifiedafterManoukian 2007 2008 OASIS 6 普拉格雷 TRITON 73 六项随机对照研究的回顾分析随机分组前无治疗 PetersenJL etal JAMA 2004 292 89 96 A至Z的试验不包括CABG的数据CABG 冠脉