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ANCA相关性小血管炎 1 ChapelHill血管炎系统命名 大血管炎巨细胞性 颞 动脉炎多发性大动脉炎中血管炎结节性多动脉炎川崎病小血管炎微型多血管炎韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 JennetteJC FalkRJ AndrassyK etal ArthritisRheum1994 37 187 192 2 大血管炎 慢性肉芽肿性动脉炎 3 坏死性静脉炎 坏死性动脉炎 肾小球毛细血管炎 肺毛细血管炎 小血管炎 坏死性多血管炎 4 KarlRokitansky1852 1852年Rokitansky在1例动脉瘤的报道中最先描述了坏死性动脉炎的表现 除脑动脉外 全身动脉均受累 表现为结节样改变 并有肾脏梗死及肠道多发性溃疡形成 35年后 1887年 HansEppinger在组织形态学上对该患者动脉病变定义为坏死性动脉炎 5 1866 结节样动脉周围炎AdolfKussmaul RudolfMaier 症状和体征 发热 厌食 乏力 肌痛 感觉异常 腹痛及皮肤结节或少尿大体形态学 多数组织小动脉或中动脉多个结节形成组织病理学 动脉坏死伴炎性细胞浸润 6 1866 结节样动脉周围炎AdolfKussmaul RudolfMaier 症状和体征 发热 厌食 乏力 肌痛 感觉异常 腹痛及皮肤结节或少尿大体形态学 多数组织小动脉或中动脉多个结节形成组织病理学 动脉坏死伴炎性细胞浸润 7 结节样动脉周围炎与结节性多动脉炎 由于病变往往是透壁性动脉损伤 1903年Ferrari提出用结节性多动脉炎代替结节样动脉周围炎的命名 1907年Dickson赞同使用结节性多动脉炎的命名 8 PearlM Zeek 1948 尸检分析结果 认识两种主要的血管炎病变 未累及肺或小动脉的血管炎特指为结节样动脉周围炎血管炎累及内脏器官小动脉 静脉或毛细血管 包括肺 坏死性肾小球肾炎等 极少累及大血管 上述病变称为超敏性血管炎 9 PearlM Zeek 1952 动脉炎文献复习 坏死性血管炎分型结节样动脉周围炎超敏性血管炎变应性肉芽肿性血管炎风湿性动脉炎颞动脉炎ZeekPM Periarteritisnodosa acriticalreview AmJClinPathol22 777 790 1952 10 结节样多动脉炎 PAN 中小动脉坏死性炎症 不伴肾小球肾炎或小血管 毛细血管炎 11 韦格纳肉芽肿 WG 1 HeinzKlinger 1931 报道一种类似于动脉周围炎的血管病变符合韦格纳肉芽肿的表现2 FriedrichWegener 1939 报道3例鼻源性肉芽肿病3 GodmanandChurg 1954 阐述了韦格纳肉芽肿病变的定义及表现 12 GodmanandChurg1954 韦格纳肉芽肿 过敏性血管炎及微型多血管炎不同于经典的结节样动脉周围炎 将这三种小血管炎列为一组 ArchPathol1954 58 533 553 GabrielGodman JacobChurg 13 GodmanandChurg1954 1 结节性动脉周围炎常累及肉眼可见的动脉血管shouldbereservedforarteritiswithmacroscopicinvolvementofarteries 2 微型多血管炎较为常见 Zeek称其为超敏反应性血管炎3 韦格纳肉芽肿 过敏性血管炎和肉芽肿病及微型多血管炎关系密切 14 GodmanandChurg1954 韦格纳肉芽肿过敏性血管炎和肉芽肿病微型多血管炎不同于经典的结节样动脉周围炎ArchPathol1954 58 533 553 esppp547 8 15 微型多血管炎 MPA 累及小血管 如毛细血管 微动静脉 的坏死性血管炎 较少或无免疫复合物沉积 常见坏死性肾小球肾炎 肺毛细血管炎 16 韦格纳肉芽肿病 累及呼吸道的肉芽肿性炎症 伴小 中血管 如毛细血管 微动静脉和动脉 的坏死性血管炎 常有坏死性肾小球肾炎 17 变应性肉芽肿性血管炎 累及呼吸道的嗜酸性肉芽肿性炎症 可有中 小血管的坏死性血管炎 伴哮喘和嗜酸性细胞增多症 18 结节性多动脉炎 中小动脉坏死性炎症 不伴肾小球肾炎或小血管 毛细血管炎 19 盲人们在大象面前 每个人都各持己见 大声地争论了很久 最终彼此都没有说服对方 尽管他们每个人说的都是真的 但仅仅为片面之辞 从整体上讲 他们都错了 JohnGodfreySaxe 盲人和大象的寓言 20 尽管我们已经认知了某一事物 但由于认识有限 我们不一定能够真正地了解其全貌 HomerW SmithNephrologist 21 HoffmanGS 是否广泛存在多种形式的抗中性粒细胞胞浆抗体 Editorial AnnInternMed2005 143 683 685HoganSL 不同种类的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎 It sgenusnotspecies Editorial AnnInternMed2005 377 378 22 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA P ANCA 核周型抗髓过氧化物酶MPO ANCA C ANCA 胞质型抗蛋白水解酶3PR3 ANCA 23 24 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA ANCA是针对中性粒细胞和含过氧物酶溶酶体的单核细胞胞浆中初级颗粒内的蛋白质所产生的特异性抗体 绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与ANCA相关 25 26 27 血管炎皮肤表现 紫癜瘀点瘀斑红斑丘疹结节荨麻疹网状青斑 坏死溃疡小囊泡大疱坏疽性脓皮症结节性红斑Sweet s样损害 28 上呼吸道症状 鼻窦炎中耳炎波及颅神经声门下狭窄鼻溃疡及结痂 29 韦格纳肉芽肿病鼻鞍畸形 30 侵蚀鼻中隔 31 声门下狭窄 32 33 Benoudibaetal 2003 Neuroradiology 韦格纳肉芽肿副鼻窦CT 鼻粘膜增厚 呈结节样表现穿凿样骨损害隔膜副鼻窦腔内筛窦迷宫骨矿质在周围软组织沉积破坏骨正中线 34 Lundetal 2002 TheJournalofLaryngology Otology 2002 1994 1995 1997 尸检 鼻内坏死 副鼻窦广泛毁损伴甲壳形成 坏死性口腔溃疡 喉炎 咽炎和气管炎伴粟粒样结节 两肺梗死 海绵状空泡形成 肾脏增大 表面有花斑 纹理模糊伴有出血 35 肉芽肿鼻窦粘膜活检 鼻窦粘膜活检的关键定位足够的组织病理表现慢性炎症小血管肉芽肿形成 鼻腔内除了广泛坏死性病变外 血管周围大量类上皮样细胞浸润形成肉芽肿样结节 伴有结节坏死 类似于咽 喉 气管粘膜内的肉芽肿样病变 36 37 肺部表现 肺部结节或空洞形成伴或不伴肺部浸润一过性肺部浸润伴咯血和肺出血 38 肺部损害 血管病变 78 支气管损害 41 肺泡毛细血管炎发生率为63 多发生于C ANCA和P ANCA阳性的血管炎患者梗阻性细支气管炎 19 坏死肉芽肿性炎症 15 非肉芽肿性炎症 11 肺间质损害占74 包括坏死性肉芽肿性炎症 30 肺纤维化 48 慢性炎症性改变 44 GaudinPBetal AmJClinPathol1995 39 坏死性小血管炎表现 皮肤紫癜 结节及溃疡形成周围神经病变 多发性单神经炎 腹痛 便血血尿 蛋白尿 肾功能不全咯血 肺部浸润及结节形成出血 坏死性鼻窦炎肌痛和关节痛血清肌酶及胰酶增高 40 死亡及ESRF相关危险因素 41 血浆置换治疗弥漫性肺泡出血 1995 2001年20例弥漫性肺泡出血患者给予甲强龙 静脉环磷酰胺及血浆置换治疗所有患者经4 9次置换后肺部症状改善 Klemmer PJ AmJKidneyDis2003 42 6 1149 1153 42 最有效 毒副作用作用最小的诱导缓解治疗方案是什么 43 单用激素治疗无效 缓解率环磷酰胺85 激素56 p 0 003 单用激素治疗组复发率增高3倍 RP 3 2 95 CI 1 2 8 3 两组患者年龄 血清肌酐水平 疗程及肾活检硬化比例具有可比性 44 避免口服环磷酰胺 最好选择静脉环磷酰胺治疗疗程不宜过长有效的防止复发替代其他药物 45 血管炎患者 n 350 HoganSLetal AnnalsIntMed2005 46 治疗流程 诊断 入组N 350 未缓解N 149 44 治疗抵抗组N 73 22 缓解N 100 30 未治疗组N 15 4 HoganSLetal AnnalsIntMed2005 47 复发多因素相关分析 HoganSLetal AnnalsIntMed2005 48 LowRiskGroup HighRiskGroup ProbabilityofRelapse FreeSurvival 0 24 MonthsfromDiagnosis 12 36 48 60 62 196 46 141 30 91 18 13 52 34 HoganSLetal AnnalsIntMed2005 49 NoRelapse Relapse TreatmentResistant ProbabilityofESKD FreeSurvival 0 24 MonthsfromDiagnosis 12 36 48 60 TreatmentResponsive 76 109 149 4 40 84 1 23 0 51 36 14 6 69 121 HoganSLetal AnnalsIntMed2005 50 HoganSLetal JAmSocNephrol1996 7 1 23 32 51 预后 治疗抵抗组 n 73 22 年龄较有效组高10岁左右治疗抵抗组血肌酐高峰为6 0mg dl有效组血肌酐高峰为4 0mg dl