ARBHCTZ在高血压伴糖尿病患者中的临床价值件.ppt

ARB HCTZ在高血压伴糖尿病患者中的临床应用价值 1 中华医学会糖尿病分会 2 超过60 的糖尿病患者合并高血压 1 SingaporeMedJ2008 49 11 868 873 3 2 中国糖尿病防治指南20103 DeedwaniaPC ArchInternMed 2000 160 11 1585 94 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍 同样地 糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍 因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 动脉粥样硬化大大增加 患心血管疾病的概率可高达50 心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压 糖尿病 事件增加 4 糖尿病增加高血压患者的心血管事件风险 4 SHEPCooperativeResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 5 StaassenJAetal Lancet 1997 350 1757 1764 6 WangJGetal ArchInternMed 2000 160 211 228 5 ADVANCE研究严格降压较强化降糖的心血管获益更大 06121824303642485460随访时间 月 7 Lancet2007 370 829 408 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 2560 72 6 SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多 9 CurbJD etal JAMA 1996 276 23 1886 92 7 HOT糖尿病亚组分析高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压 10 HanssonLetal Lancet1998 351 1755 1762 8 从UKPDS到ADVANCE到ACCORD SBP 134vs 140144vs 154 119vs 133 ACCORD ACC MyocardialinfarctionMicrovascularendpoints 50 40 30 20 10 0 110 120 130 140 150 160 170 Adjustdincidenceper1000personyears 9 ACCORD 主要 次要终点 Alsoexaminedfatal NonfatalHF HR 0 94 p 0 67 acompositeoffatalcoronaryevents nonfatalMIandunstableangina HR 0 94 p 0 50 andacompositeoftheprimaryoutcome revascularizationandunstableangina HR 0 95 p 0 40 10 ACCORD研究的启示 Event 115 120mmHg 130 135mmHg SBP 140mmHg ACCORD 11 多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标 2005年中国高血压防治指南 2007ESH ESC指南 2007NKF KDOQI指南 2008ASH指南 2010ADA指南 目标血压 130 80mmHg 合并糖尿病的血压控制目标 12 合并糖尿病的血压控制目标 考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家 降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容 因此严格控制血压水平对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义 本共识仍推荐将 130 80mmHg作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值 对于高龄患者 一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者 可将140 90mmHg作为降压目标 11 2010糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 13 中国三甲医院糖尿病伴高血压患者达标率仅15 血压达标标准 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg其他患者 140 90mmHg 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月 6月 共纳入全国22个城市 100家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科5186例高血压患者 总体 伴冠心病 伴糖尿病 血压达标率 0 00 5 00 10 00 15 00 20 00 25 00 30 00 35 00 40 00 31 1 31 3 14 9 13 2 伴肾脏疾病 12 胡大一等 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 中华心血管病杂志2010年3月 14 合并糖尿病降压达标困难原因分析 态度知识基础时间 实践局限血压监测不充分仅关注短期目标 态度担心药物副作用缺乏疾病教育 反馈药物成本卫生保健途径 13 AmJKidneyDis 2000 36 3 646 661 14 JHypertens2005 23 230515 Hypertension2000 35 103816 AmJHypertens2004 17 91517 JCardiometabSyn2007 2 114 治疗困难 医生因素 患者因素 疾病因素 RAS激活容量增多血流动力学改变靶器官损伤 15 血糖过高可使近端肾小管上血管紧张素II表达过多 AGE可以肾脏RAS各成分表达增加 18 KidneyInternational Vol 55 1999 pp 454 46419 Diabetes2007 376 糖代谢障碍引起肾内RAS过度激活 D glucose mM IR rANG ofcontrol 100 200 150 100 50 5 15 25 20 10 16 糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响 高灌注高滤过 肾小管滤过葡萄糖增多 近端肾小管重吸收Na增多 到达致密斑的Nacl反而减少 肾小管 小球反馈无法充分发挥 RPFGFR过高 糖尿病状态下肾小管 小球反馈异常 过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与 造成Na重吸收增多 Na Glu T 容量增多血压增高 肾脏RAS激活AngII 17 容量负荷增加 SV高血糖导致血浆渗透压增高 循环容量增多葡萄糖钠转运体激活 RAS激活肾小管钠重吸收增加 RAS激活 胰岛素抵抗和交感激活系统RAS指标不易表现 血RAS指标被模糊 肾脏RAS过度兴奋使过高容量不能得到调节 PR交感神经过度兴奋 PR血管病变 顺应不良 AGE 脂代谢 CP 高血压伴糖尿病的病理生理特点RAS激活和容量增多 MAP SV RR PR CP 18 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐 SBP高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者首选ARB 利尿剂作为初始治疗 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 19 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 19 2010ADA指南推荐 RAS阻断剂 利尿剂是高血压伴糖尿病患者的一线联合方案 BP 130 80mmHg BP 130 139 80 89mmHg BP 140 90mmHg 生活方式干预 3个月 BP 130 80mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用噻嗪类利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用袢利尿剂 C 为降压达标 常需要多个药物 2个 进行治疗 B 20 DiabetesCare 2010 33 S11 S 61 20 利尿剂在高血压伴糖尿病中的应用利 降压疗效 循证证据弊 对糖代谢 血钾的影响利 弊 弊 利 21 ARB与小剂量利尿剂联合用药降压达标率最高 38 LawsonHealthResearchInstitute London On Canada sanofi aventisCanadaLaval Qu bec Canada 达到BP控制目标的患者比例 35 ARBs HCTZvs 30 ACIEs HCTZ p 0 006 32 ARBs CCBs p 0 03 28 ACEIs CCBs p 0 001 时间 相对于起始治疗的季度 BP达标患者比例随治疗时间的变化 相对于起始治疗的季度 用与不用氢氯噻嗪的比较 主要终点 包括心血管死亡 脑卒中和心肌梗死 LIFE研究再分析 氢氯噻嗪增加ARB获益 SHEP研究糖尿病患者使用利尿剂获益更多 35 CurbDJ etal JAMA 1996 276 23 1886 1892 P 0 05fortreatmenteffectindiabeticscomparedtonondiabeticsCV cardiovascular MI myocardialinfarction CHD coronaryheartdisease DiabetesinLargeHypertensionTrials 36 TidsskyNorLaegeforen 2009Sep10 120 17 1740 4 高血压伴糖尿病相关临床研究显示利尿剂组和非利尿剂组不良事件发生率相当 观察12 550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响 21 T WGressetalNEngJMed2000 342 905 12 1 4 小剂量利尿剂未增加糖尿病发生风险 37 AmJHypertens 2010Apr 23 4 440 6 Epub2010Jan28 利尿剂剂量加倍降压疗效未加倍但血钾显著降低 利尿剂相关糖代谢异常与利尿剂应用后导致的低血钾有关 22 ZIHkb AJ etal Hypertension2006 40 219 224 血容量 心输出量 肾血流量 RAS 体位性低血压 GFR 肾前性氮质血症 肾小管尿酸和钙的重吸收 醛固酮 低血钾 糖耐量 LDL C 血尿酸 血钙 ARB ARB降低利尿剂相关性低血钾发生 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 配伍优良协同增效强效降压 收缩压 ap 0 01vs厄贝沙坦bp 0 001vs厄贝沙坦 未接受治疗患者 曾经接受治疗患者 治疗1 2周SBP的变化 mmHg 厄贝沙坦 HCTZ厄贝沙坦 16 9a 13 0 12 2 17 7b 0 10 20 30 40 A 34 FranklinS etalPresentedatthe24thASH May6 92009 SanFranciscoUSA 舒张压 ap 0 01vs厄贝沙坦 治疗1 2周DBP的变化 mmHg 11 9 10 3 10 0 12 2a 0 10 20 30 40 B 厄贝沙坦 HCTZ厄贝沙坦 未接受治疗患者 曾经接受治疗患者 安博诺起效迅速第1周可降低收缩压达12 18mmHg 收缩压 ap 0 001vs厄贝沙坦 厄贝沙坦 HCTZ厄贝沙坦 ap 0 001vs厄贝沙坦bp 0 01vs厄贝沙坦 舒张压 厄贝沙坦 HCTZ厄贝沙坦 安博诺治疗8周可显著降低收缩压达29 31mmHg 34 FranklinS etalPresentedatthe24thASH May6 92009 SanFranciscoUSA 安博诺 300mg 12 5mg 治疗9个月 安博诺 300mg 12 5mg 治疗3个月 安博诺治疗各期高血压疗效显著 血压降低值 mmHg 舒张压 收缩压 35 7 20 5 18 4 44 0 8 6 10 4 15 4 18 6 32 SchraderJ etal ClinDrugInvestig 2007 27 11 783 96 舒张压 舒张压 收缩压 收缩压 11 8 14 6 28 7 23 5 轻度高血压收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg 中度高血压收缩压160 179mmHg或舒张压99 109mmHg 重度高血压收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 对于新诊断的中重度高血压安博诺起始治疗 有效降低收缩压达29mmHg 与基线相比的血压变化 mmHg 第1周 第8周 收缩压舒张压 34 FranklinS etalPresentedatthe24thASH May6 92009 SanFranciscoUSA 与基线相比的血压下降值 mmHg 对于各种单药治疗未达标的高血压患者安博诺可降低收缩压超过27mmHg ARB ACEI CCB b 阻滞剂 利尿剂 23 SchmiederRE etalVascularHealthandRiskManagement2009 5991 1000 与基线相比的收缩压变化 mmHg 2型糖尿病N 99 肥胖N 378 24 MatthewR etalJournalofClinicalHypertension2007 Supply5 9 12 23 30 安博诺治疗高血压伴2型糖尿病患者降低收缩压达21mmHg 对新诊断和单药治疗未达标的各种类型患者安博诺治疗可有效降低收缩压达26 31mmHg 24 MatthewR etalJournalofClinicalHypertension2007 Supply5 9 12 23 30 0 5 10 15 25 20 35 30 相对于基线的平均变化 mmHg 65岁 n 121 65岁 n 675 BMI 30kg m2 n 378 BMI 30kg m2 n 414 是 n 99 否 n 697 高 n 593 低 n 202 CV风险 2型糖尿病 肥胖 年龄 SeSBPSeDBP SeSBP 坐位收缩压 SeDBP 坐位舒张压 25 CocaAetal ClinTher2003 25 2849 2864 安博诺24小时平稳降压T P比值高平滑指数高 安博诺降压持久平稳 谷峰比值高 谷峰比值 T P比值 是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值 是长效降压的判断指标 谷峰比值大于50 的药物才能在24小时内持续作用 美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50 才能采用1天1次的给药方式 97 89 25 CocaA etalClinTher 2003 25 11 2849 2864 安博诺300mg 25mg n 57 舒张压 90mmHg患者比例 治疗2周 治疗4周 治疗8周 26 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 中国人群安博诺治疗降压达标率达94 以上 C SBP DBP 140 90mmHg达标患者比例 ap 0 001vs厄贝沙坦 A 厄贝沙坦 HCTZ厄贝沙坦 46 0a 30 1 0 10 20 30 40 50 60 70 42 6a 25 5 未接受治疗患者 曾经接受治疗患者 SBP 140mmHg达标患者比例 ap 0 001vs厄贝沙坦 ap 0 001vs厄贝沙坦 DBP 90mmHg达标患者比例 61 4a 39 9 0 10 20 30 40 50 60 70 58 4a 42 2 未接受治疗患者 曾经接受治疗患者 起始治疗和单药未达标换用安博诺达标率均更高 34 FranklinS etalPresentedatthe24thASH May6 92009 SanFranciscoUSA INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高 27 SowersJR etalJofClinHyper2006 8 7 470 480 达标率 2型糖尿病N 79 肥胖N 187 33 RaskinP etal JournalofHumanHypertensiaon1999 13 678 683 血压达标指舒张压 DBP 90mmHg 安博诺150 300mg 12 5 25mg N 1098 安博诺降压持久达标治疗1年后达标率达83 N 1 006 血压达标率 6个月12个月24个月 28 LittlejohnTetal ClinExpHypertens 1999 21 1273 1295 安博诺治疗降压持久达标治疗2年后达标率仍超过80 显著变量p值非显著变量SBP基线水平更高0 0001种族男性的效应大于女性0 01年龄 连续变量 女性0 002老年 65岁 2型糖尿病0 0001冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性0 04心血管病史应用他汀0 03脂质水平疗程0 0001血糖水平代谢综合征抗血小板治疗腰围BMI基线值 INCLUSIVE研究亚组分析糖尿病是安博诺降压治疗的获益优势人群 基线SBP每增加1mmHg SBP下降幅度增加0 9 0 1mmHg糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5 0 1 2mmHg治疗时间增加10天 血压下降增加0 6 0 1mmHg 29 SaundersE etalJofClinHyper2008 10 1 27 33 INCLUSIVE研究 收缩压反应的预测因子 n 728 缩写 INCLUSIVE 厄贝沙坦 氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用 30 BobrieG etal AmJHypertens 2005 18 1482 1488 安博诺降压效果显著优于缬沙坦 氢氯噻嗪 安博诺降压疗效显著优于氯沙坦 氢氯噻嗪 24h动态血压下降值 mmHg 31 NeutelJM etal TheJournalofInternationalMedicalResearch 2005 33 620 631 P 0 01 N 16 N 15 安博维 氯沙坦 氢氯噻嗪 收缩压 舒张压 安博诺治疗高血压伴糖尿病患