CAP诊治指南的制定ppt课件(1).ppt

CAP诊治指南的制定 CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一 在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面 系统规范CAP诊治策略 提供合理 科学的诊治方案 包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南 以下简称指南 MandellLAetal Clininfectdis 2007 44 S27 44MiyashitaNetal InterMed 2005 45 419 428中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006年10月第29卷第10期 指南制定的基本原则 大多数CAP患者可给予经验治疗 尤其是门诊患者 一旦明确致病菌后 应立即根据药敏结果修正为目标性治疗治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐 治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系 治疗失败 死亡率 MenendezRetal AJRCCM2005 757 62 p 0 03 p 0 008 指南解读的意义 了解CAP病原构成的现状及规律病原耐药特性的演变规律经验治疗所选择药物的原则 目录 疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议 疾病严重程度分类 CURB 65评分系统 评分为0 1分 死亡率2分 高死亡率 19 考虑重症CAP患者 给予住院治疗 0或1分 2分 3 分 下述任何项目 Confusion意识障碍 Urea血尿素氮 7mmol lRespiratoryRate呼吸频率 30 minBloodpressure血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65岁 组1死亡风险低 1 5 n 324 死亡 5 组2中度死亡风险 9 2 n 184 死亡 17 组3死亡风险高 22 n 210 死亡 47 可能适合进行家庭治疗 应考虑住院监护治疗治疗方案可包括 短期住院治疗 医院 监护门诊治疗 考虑严重肺炎患者 给予住院治疗尤其是CURB 65评分 4或5时 应进行ICU治疗评估 CURB 65评分 治疗方案 被定义为心理测评分 8分 或出现新的人物 地点或时间定向力障碍 LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 目录 疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议 门诊与住院CAP患者病原学构成不同 一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示 门诊CAP患者 住院CAP患者 MiyashitaNetal JMedMicrobiol 2005 54 395 400 门诊CAP患者病原学构成还包括 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 病毒住院CAP患者病原学构成还包括 厌氧菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 病毒 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门氏杆菌等 区分患者初始接受治疗场所的意义 流行病学 患者接受诊治过程 预后 可能导致CAP的致病菌 入院后接受抗菌药物治疗的时间 入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1 目标性治疗 痰培养极易污染 阳性率较低免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵 难以推广 诊断 门诊患者 住院患者 经验性治疗 诊断 目标性治疗 经验性治疗 4h内接受抗菌治疗 4h后接受抗菌治疗 30天死亡率 0 50 住院死亡率 延长住院时间超过5天 患者可更早接受合理的抗菌药物治疗 1 PeterM Houcketal ArchInternMed2004 164 637 44 患者接受初始治疗场所的分类 我国及IDSA ATS指南采用的分类方法门诊患者 无基础疾病 住院患者 合并基础疾病或老年患者 需住院治疗但不必入住ICU的患者需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 通过细分患者初始治疗场所 有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗 避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生 目录 疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议 目前CAP病原学常用检测手段 IDSA ATS指南CAP常见病原体 注意 来源于最近一些研究的数据总和 ICU 重症监护病房a 流感病毒A和B 腺病毒 呼吸道合胞病毒和副流感病毒 发生频率依次降低 中华医学会指南CAP常见病原体 两指南中CAP病原体主要相似特征 肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体 肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中 最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄 50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中 肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中 军团菌感染不容忽视 国外耐药肺炎链球菌 DRSP 状况 IDSA ATS指南 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 的耐药将导致临床失败迄今为止 无DRSP对新喹诺酮类药物 莫西沙星和吉米沙星 的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物 如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星 可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少 WatererGWetal Chest2003 124 519 25 MusherDM etal NEnglJMed2002 346 630 1 ChenDKetal NEnglJMed1999 341 233 9 我国耐药肺炎链球菌 DRSP 状况 中华医学会指南 我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率 包括中介与耐药 在20 左右我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上 最新 且多呈高水平耐药 赵铁梅 刘又宁 中国抗感染化疗杂志 2003 6 325 327王辉 俞云松等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 155 160 我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET 超过70 2005年升至83 7 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高2003 2004年 75 王辉 等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877 刘又宁 陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 17 未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高 P 0 01 ForestWAetal AmJRespirCritCareMed 2007 175 1086 1093 治疗CAP时覆盖 未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1 N 2220 N 658 覆盖 未覆盖 死亡率 一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究 研究数据来自1996年9月 2004年4月期间接受治疗的患者信息 本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据 不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 IDSA ATS指南 轻度CAP儿童 治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率 缩短症状持续时间住院非ICU患者 推荐 内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率 表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院ICU患者 确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果 CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要 大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上 且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类 其余均为与其他药物联合 与IDSA ATS指南一致 全球PRSP耐药现状非常严峻IDSA及我国推荐CAP治疗方案应覆盖非典型病原体 目录 疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议 门诊患者经验性治疗方案 IDSA ATS门诊经验性抗菌素治疗方案 门诊患者分三类 IDSA ATS指南对氟喹诺酮类的推荐 门诊一类 二类患者及住院非ICU患者推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗 莫西沙星 吉米沙星或左氧氟沙星 750mg 住院ICU患者 推荐呼吸喹诺酮类联合 内酰胺类治疗 早期氟喹诺酮类耐药增加 使用剂量加大 IDSA ATS指南 左氧氟沙星推荐剂量为750mg 剂量较前增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受性较差 应用时当引起注意重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药 应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA ATS指南 指南指出 应用强力抗肺炎链球菌药物 如莫西沙星等 可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少迄今为止 尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物 莫西沙星和吉米沙星 的耐药报告 WatererGWetal Chest2003 124 519 25 ChenDKetal NEnglJMed1999 341 233 9 住院患者经验性治疗方案 入住ICU患者的抗菌药物治疗 所有CAP指南均推荐选用包括氟喹诺酮类药在内的广谱抗菌药物治疗如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时 应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 如环丙沙星 IDSA ATS住院经验性抗菌素治疗方案 非典型病原体对大环内酯类耐药率显著增高上海地区自