COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗ppt课件.ppt

COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗 1 内容 概述COPD并发侵袭性曲菌病病因和发病机制诊断治疗 2 COPD的定义 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD isapreventableandtreatablediseasecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandisassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases primarilycausedbycigarettesmoking althoughCOPDaffectsthelungs italsoproducessignificantsystemicconsequences 3 GOLD2013COPD急性加重定义 是一种急性事件 特征为患者的呼吸症状加重 超过日常的波动范围 且导致药物治疗的改变 GOLD2013修订版 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2013 4 GOLD2013COPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现 患者主诉症状 基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 发生急性改变 超过日常波动范围 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2013 5 AECOPD的定义1 具有下列一项以上主要症状 呼吸困难 痰量增加和咳脓性痰 并伴有以下至少一项次要症状 在过去5天内有上呼吸道感染 胸闷 流涕 无原因的发热 喘息加重 呼吸次数和心率比平时增加20 以上 Anthonisen 1987年 6 ATS ERSPositionPaper EurResirJ 2004 23 932Rodriguez RoisinR Chest 2000 117 398S 401S COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化 超出平时的正常变异 并需要调整原治疗方案 AECOPD的定义2 7 AECOPD病原学 Sethietal Chest2000 117 380s 385s 80 感染 20 非感染 细菌病原体40 50 病毒感染30 40 非典型致病菌5 10 其它 环境因素服药的依从性差 8 AECOPD与感染 细菌 2 3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植痰细菌培养阳性率40 60 最常见 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 占30 50 其他 铜绿假单胞菌 肠杆菌 其他革兰阴性菌 金黄色葡萄球菌 其他革兰阳性菌 占10 15 9 AECOPD与感染 非典型病原体 肺炎衣原体和肺炎支原体 占5 15 病毒 流感病毒 副流感病毒 鼻病毒 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 占30 真菌 曲菌 10 曲菌病的疾病谱 根据宿主全身 局部的免疫状态和吸入曲菌孢子的数量多少可表现为以下类型 定植过敏侵袭性急性 亚急性侵袭性肺曲菌病慢性坏死性肺曲菌病曲菌性气管支气管炎非侵袭性 腐物寄生 曲菌球 11 曲菌和宿主之间的相互作用 免疫功能低下 免疫功能亢进 发病概率 亚急性IA 气管支气管炎曲菌球慢性空洞性慢性纤维性 www aspergillus man ac uk 免疫功能正常 发病概率 12 免疫缺陷并非必不可少的宿主因素 肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P 0 01 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果 13 内容 COPD并发侵袭性曲菌病病因和发病机制诊断治疗 14 COPD患者并发IPA的宿主因素 陈葆青 老年慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的危险因素分析 中国老年学杂志2009年8月第29卷2099 2101 15 危险因素支气管肺结构的改变反复使用激素 激素抑制肺泡巨噬细胞对曲菌孢子的吞噬作用 同时激素促进曲菌孢子发芽形成菌丝 病毒感染 流感病毒 CMV感染 反复住院和广谱抗生素的使用合并症的影响 营养不良 糖尿病和嗜酒等 COPD合并IPA的病因及机制 16 COPD合并IPA的病因及机制 有创的医疗措施气管插管 气管切开 呼吸机及导管吸痰等 导致呼吸道机械损伤及外源性污染 也易致真菌感染 气道的干预 直接降低气道局部的抵抗力 更易发生真菌感染 酸碱失衡 CO2潴留以及静脉高营养引起的酸性环境适宜真菌生长老年人 病程迁延 高龄及机体免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性 牛颖梅 童朝晖 慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展 中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295 297 17 COPD合并曲霉菌感染的类型 曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纤维化性曲霉病慢性坏死性曲霉病亚急性肺侵袭性曲霉病 WouterMeersseman FungalinfectionsinCOPD Presentedat4thTrendsinMedicalMycology TIMM Athens Grace Oct 18 21 2009 18 COPD并发IPA患者死亡率高 GuineaJ Torres NarbonaM Gij nP etal Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease incidence riskfactors andoutcome ClinMicrobiolInfect2009Nov10 19 不具有特异性强的临床特征 主要表现为抗生素治疗失败的肺炎同时呼吸困难症状加重 通常发生在呼吸系统症状初步缓解之后发作 明显的气道痉挛 激素治疗无效 发热 38 5 胸痛 咯血较血液系统疾病患者少见 COPD患者并发IPA的临床特征 20 诊断 COPD合并慢性IPA的临床表现 无特异的临床表现除原发病的症状 体征外 在疾病治疗过程中 尤其是在疾病趋于好转时又出现不明原因的低热 咳嗽 胸痛 咯血及呼吸困难 在患者既往或者目前在应用多种广谱抗菌药物及激素的情况下 应考虑合并IPA的可能性临床症状中尤以咯血具有提示性诊断价值 牛颖梅 童朝晖 慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展 中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295 297 21 诊断 COPD合并急性IPA临床特点 以急性呼吸困难入院 表现为急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重 以严重的支气管痉挛为主要表现 病人表现特有痛苦面容患者呼吸困难明显 对激素 支气管扩张剂和抗生素效果差 预后极差 死亡率达91 以上 多次痰培养可发现曲菌 肺泡灌洗液或血清GM可升高 同时痰培养常可发现为多种病原菌混合感染 22 诊断 COPD合并IPA的影像学特点 23 肺部影像表现在肺真菌病诊断中的重要价值 影像检查不能做为真菌感染的确诊标准 不能替代组织病理学检查或微生物学检查 但却是及时发现真菌感染 初步建立诊断思路的有效手段 24 肺部影像表现在肺真菌病诊断中的重要价值 各类肺真菌病的影像表现差异大于共性 事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点 在危重病例或免疫缺陷病例中 某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况 临床表现以及可能的感染途径 25 肺曲霉病的影像表现 特征性影像表现AircrescentsignBallholesignHalosign 基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变磨玻璃样浸润影 InfectDisClinNAm2002 16 875 894MedicalMycology 2005 43 S147 S154JThoracImaging2007 22 160 165 26 肺曲霉病的肺部影像 常见表现不典型 典型表现不常见 中国肺真菌病多中心回顾性调查 27 肺曲霉病 影像表现与感染类型的关系 血管侵袭性肺曲霉病 多见于免疫缺陷患者 Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征 多见于恢复期气道播散性肺曲霉病 多见于免疫正常的吸入性感染患者 细支气管炎或支气管肺炎磨玻璃样渗出 肺泡炎样改变 树芽征非对称团片影或 和双侧向心性实变慢性肺曲霉病 多见于有肺结核 结构性肺病等慢性基础病的患者 Ballholesign内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成 28 血管侵袭性IPA的影像改变 肺梗死样楔形实变影 29 血管侵袭性肺曲霉病 多发结节和空洞 30 气道播散性肺曲霉病 从细支气管炎到向心性实变 31 气道播散性肺曲霉病 非对称团片影和向心性实变 32 IPA 从磨玻璃样浸润到空洞形成 5 15 5 21 33 慢性坏死性肺曲霉病 不规则厚壁空洞 CNA CNA 34 慢性肺曲霉病 Ballholesign 35 36 37 38 CT提示两上肺实变渗出 尸检提示两上肺肺实质坏死和曲菌菌丝侵犯 39 诊断 COPD合并急性IPA影像学特点 肺部表现为段的实变或锲形实变 结节 结节伴空洞或磨玻璃阴影 可有少量胸腔积液 非特异性的抗生素治疗无效的肺炎 40 诊断 COPD合并慢性IPA影像学特点 肺部见多个空洞 空洞为厚壁 洞壁不规则 且常伴有空洞周围浸润阴影 空洞可伴有肺部实变和结节状改变 可以一侧为实变 另一侧为空洞 空洞内可有曲菌球 也可没有 空洞和肺部浸润阴影随时间可慢慢扩大 肺实质萎缩 周围纤维化可伴有明显的胸膜增厚 41 COPD合并IPA的诊断 P Bulpa A DiveandY Sibille Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease EurRespirJ2007 30 782 800 42 COPD合并IPA的分层诊断 确诊 通过针吸或活检从存在不足3个月的肺部病灶获取标本 组织学或细胞学检查发现符合曲霉形态的菌丝及组织损害 同时伴有下述3条之一 下呼吸道标本曲霉菌属培养阳性血清烟曲霉抗原 抗体阳性 包括沉淀试验 分子生物学 免疫学方法和 或培养证实观察到的菌丝属于曲霉 P Bulpa A DiveandY Sibille Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease EurRespirJ2007 30 782 800 43 临床诊断 符合确诊标准 但无法证明曲霉是责任病原体 3条附加条件无法满足 或重度COPD 级 患者 尤其是接受糖皮质激素治疗者 呼吸困难加重 近来影像学检查出现有提示意义的改变 并伴有以下之一 下呼吸道标本曲霉培养阳性或镜检发现曲霉血清烟曲霉抗体阳性 包括沉淀试验 GM试验连续2次阳性 COPD合并IPA的分层诊断 P Bulpa A DiveandY Sibille Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease EurRespirJ2007 30 782 800 44 拟诊 重度COPD 级 患者 尤其是接受糖皮质激素治疗者 呼吸困难加重 近来影像学检查出现有提示意义的改变 但下呼吸道标本培养 镜检 血清学检测阴性者 定植 COPD患者下呼吸道标本曲霉培养阳性 但无呼吸困难加重 气道痉挛及新近出现的肺部浸润阴影 COPD合并IPA的分层诊断 P Bulpa A DiveandY Sibille Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease EurRespirJ2007 30 782 800 45 BALGM检测优于血清GM检测 WouterMeersseman KatrienLagrou JohanMaertens etal GalactomannaninBronchoalveolarLavageFluid AToolforDiagnosingAspergillosisinIntensiveCareUnitPatients AmJRespirCritCareMedVol177 pp27 34 2008 46 伏立康唑可改善COPD合并IPA的患者预后 2009年5月19thECCMID报告 GuineaJ Torres NarbonaM Gij nP etal Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease incidence riskfactors andoutcome ClinMicrobiolInfect2009 15 Suppl 4 P1747 治疗 COPD合并IPA的治疗文献 47 研究目的和方法 目的 在慢性阻塞性肺疾病 COPD 患者中 侵袭性肺曲霉病 IPA 的发生率较高 尽管予以抗真菌治疗 但死亡率仍很高 本研究评估了导致COPD合并IPA患者预后不佳的危险因素 以及抗真菌治疗的效果方法 本研究前瞻性地收集了1999年11月至2008年3月就诊的57例COPD合并IPA患者的信息 评价了临床特征 合并细菌感染情况 激素 抗生素使用情况 抗真菌治疗方案和预后等信息 GuineaJ Torres NarbonaM Gij nP etal Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease incidence riskfactors andoutcome ClinMicrobiolInfect2009 15 Suppl 4 P1747 48 研究结果 五项独立因素与不良预后相关 57例患者总死亡率为71 9 P 0 05 慢性心衰 OR38 5 95 CI2 7 500 入院前3个月内使用广谱抗生素 OR16 4 95 CI1 63 166 7 检出曲霉时COPD加重 OR50 95 CI2 7 1 000 使用除伏立康唑以外的其它抗真菌药物治疗 OR46 5 95 CI3 2 668 1 GuineaJ Torres NarbonaM Gij nP etal Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease incidence riskfactors andoutcome ClinMicrobiolInfect2009 15 Suppl 4 P1747 49 结果 续 27例患者 47 3 使用伏立康唑 13例单独使用 14例合并其它药物使用 而30例患者 52 7 使用其它抗真菌药物治疗 两组患者基础情况相当 伏立康唑组患者的生存率显著高于其它抗真菌药物治疗组 48 13 27 vs10 3 30 P 0 002 Antifungaltherapywithvoriconazoleimprovesoutcomeinpatientswithinvasivepulmonaryaspergillosisandchronicobstructivepulmonarydisease ClinMicrobiolInfect2009 15 Suppl 4 P1747 2009ECCMID 伏立康唑可改善COPD并发IPA患者预后 结论 COPD合并IPA的患者具有高死亡率 70 与其它抗真菌药物相比 伏立康唑治疗可更显著改善预后 48 10 0 10 20 30 40 50 60 伏立康唑组 其它抗真菌药物组 COPD合并IPA患者抗真菌治疗生存率 P 0 002 50 研究结论 COPD合并IPA患者的死亡率高 70 与其它抗真菌药物相比 使用伏立康唑治疗可更显著改善预后 GuineaJ Torres NarbonaM Gij nP etal Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease incidence riskfactors andoutcome ClinMicrobiolInfect2009 15 Suppl 4 P1747 51 VERTIGO研究伏立康唑治疗慢性肺曲霉病 2009年TIMM会议报告 WouterMeersseman FungalinfectionsinCOPD Presentedat4thTrendsinMedicalMycology TIMM Athens Grace Oct 18 21 2009 52 Vertigo研究 基础肺部情况 CadranelJ etal PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis ATSMay2009 41位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者 气道采样 的基础肺病情况 53 Vertigo研究 基础危险因素 CadranelJ etal PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis ATSMay2009 54 Vertigo研究 治疗方案 伏立康唑口服给药起始剂量400mg12小时1次 共2次维持剂量200mg每日2次疗程至少6个月 达到最佳反应后持续3个月给药 最长不超过12个月 CadranelJ etal PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis ATSMay2009 55 Vertigo研究 6个月结果 CadranelJ etal PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis ATSMay2009 56 Vertigo研究 6个月结果 CadranelJ etal PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis ATSMay2009 CNPA 慢性坏死性肺曲霉病CCPA 慢性空洞性肺曲霉病 57 其它研究结果 JulietteCamuset HilarioNunes Marie ChristineDombret etal TreatmentofChronicPulmonaryAspergillosisbyVoriconazoleinNonimmunocompromisedPatients CHEST131 5MAY 2007 1435 1441 应用伏立康唑治疗CPA合并IPA后可控制患者病情的发展 明显延长患者平均持续治疗时间 患者治疗时间更充裕预后更佳 58 合理应用伏立康唑治疗COPD合并IPA 2009年国际COPD杂志综述 FlorenceAder Anne LiseBienvenu BlandineRammaert etal Review ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD Rationaluseofvoriconazole InternationalJournalofCOPD2009 4279 287 59 综述目的 伏立康唑是治疗IPA的一线首选治疗药物应用伏立康唑治疗COPD合并IPA时需考虑的特殊因素 包括COPD合并IPA的病生理过程诊断对开始抗真菌治疗时机的影响 FlorenceAder Anne LiseBienvenu BlandineRammaert etal Review ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD Rationaluseofvoriconazole InternationalJournalofCOPD2009 4279 287 60 综述结论 1 COPD合并IPA的诊断与治疗仍需更多探讨高致死率和诊断治疗延长有关 无特有症状 确诊困难持续肺部感染 广谱抗生素无效 CT胸