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2013ACGGERD指南解读 诊断篇 1 胃食管反流病定义 Montreal GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand orcomplications 指胃内容物反流引起一系列不适症状和 或并发症的一种状态 胃内容物 胃酸 胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶 激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁 十二指肠 胃 食管反流 2 症状性GERD患病率 美国 15 20 消化门诊最常见我国 3 1 胃肠病学 2013 4 193 199 3 GERD影响生活质量 未治疗的患者心理幸福指数 低于心绞痛和轻度心衰胃肠病学 2013 4 193 199 4 GERD诊断 推荐意见 1 强烈推荐 中级别证据 胃内容物 反流 不适症状 典型症状烧心 Heartburn 反流 Regurgitation 5 烧心 反酸是拟诊GERD最可靠的症状 一项对7项研究 5134名患者的系统性回顾显示 烧心和反酸对于糜烂性食管炎 EE 敏感性 30 76 特异性 62 96 根据烧心 反流的典型症状可经验性使用PPI治疗 6 烧心和反流非GERD特有 消化性溃疡功能性烧心嗜酸性粒细胞性食管炎食管和胃癌 漏诊风险 根据肿瘤发病率 7 但临床实践中GERD患者主诉多样 926例门诊GERD患者 GERD患者可能以多种主诉就诊 临床中需要提高警惕 使用有效的手段判断是否为GERD 8 GERD诊断 推荐意见 2 有条件推荐 中级别证据 强烈推荐 低级别证据 胸痛 典型反流症状 胸痛 已排除心源性因素 未排除心源性因素 9 GERD诊断 评估手段 不适症状 并发症 Bilitec监测 10 GERD诊断 推荐意见 3 强烈推荐 高级别证据 敏感性和特异性均很低 11 食管吞钡检查 EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy 弥漫性食管痉挛 食管环 贲门失弛缓症 评估烧心 反流 评估吞咽困难 dysphagia 12 GERD诊断 推荐意见 4 强烈推荐 中级别证据 13 报警症状 并发症高风险因素 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 报警症状 进行性吞咽困难吞咽痛体重减轻 非故意 贫血 新发生 呕血和 或 黑便胃癌和 或 食管癌家族史长期应用非甾体抗炎药胃癌高发地区年龄 40岁者 FockKM etal JGastroenterolHepatol2008 23 8 22 2008亚太胃食管反流病治疗共识 Barrett食管高风险因素 男性白人肥胖年龄 50岁症状 5 10年 2013美国GERD指南更新 14 2020 1 3 我国情况 评价费用 效益比和安全性 内镜检查普及率高内镜检查费用低上消化道肿瘤发病率高 15 基于内镜检查 GERD分类 胃食管反流病 非糜烂性反流病 NERD 糜烂性食管炎 EE Barrett食管 BE 有烧心 反流症状食管内镜检查阴性证实症状与反流相关 内镜检查有典型表现按LosAngle标准分级不需要证实反流 鳞状上皮被柱状上皮取代 内镜 存在肠化生 病理 不需要证实反流 16 GERD诊断 推荐意见 5 强烈推荐 中级别证据 食管远端活检在GERD诊断中有两方面作用 17 作用1 NERD的诊断和研究 JofDigestiveDisease JofDigestiveDiseases2013 6 18 显微食管炎 MicroscopicEsophagitis 19 细胞间隙扩大 电镜观察 20 2020 1 3 microscopicesophagitis 食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后 缺乏药物和手术治疗GERD长期效果对食管组织学影响的资料 显微食管炎可见于2 3的NERD和90 的糜烂性食管炎 1 3年PPI或腹腔镜抗反流手术都明显改善显微食管炎 两者疗效相似 3年治疗后严重组织损伤患者比例从50 降至11 对组织损伤联合评分简便 直观 21 作用2 排除嗜酸性粒细胞性食管炎 轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常 22 2020 1 3 嗜酸性粒细胞性食管炎 23 2020 1 3 24 GERD诊断 推荐意见 6 强烈推荐 低级别证据 高分辨率测压 25 GERD诊断 推荐意见 7 1 强烈推荐 低级别证据 酸反流 pH 4 0 反流 弱酸反流 非酸反流 26 GERD诊断 推荐意见 7 2 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 强烈推荐 低级别证据 27 GERD诊断 推荐意见 8 强烈推荐 中级别证据 Barrett食管 BE 鳞状上皮被柱状上皮取代 内镜 存在肠化生 病理 不需要证实反流 28 GERD诊断 推荐意见 9 强烈推荐 低级别证据 29 我国情况 Hp与GERD负相关 部分Hp相关胃炎胃体为主 胃黏膜萎缩 胃酸分泌 根除Hp 胃酸分泌恢复正常 GERD 胃炎胃体 胃黏膜萎缩 胃酸分泌 胃癌危险 胃癌是Hp感染 遗传和环境共同作用结果美国发病率低我国胃癌高发 推荐根除 30 From2013美国GERD指南to中国临床 实践指导意义 31 2013ACG指南 GERD诊断手段及应用汇总 32 适于中国临床实践的GERD诊断手段 PPItest 评估功能 内镜 评估结构 在内镜检查和PPI试验后如需进一步确定是否存在反流时应用食管反流监测 目的 排除肿瘤 合并症 GERD分型 目的 判断症状与酸之间的关系 33 PPItest是临床诊断GERD的有效方法 PPItest 方便 可行 诊断同时启动了治疗 敏感性高 无创 一项以中国门诊有烧心或 和 反酸症状的患者为研究对象的研究显示 埃索美拉唑诊断性试验诊断GERD的敏感性达87 7 34 PPItest 需考虑不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限 不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1 12小时 天 18小时 天 20小时 天 酸相关性消化不良 十二指肠溃疡 反流性胃食管病 根除幽门螺杆菌 上消化道出血 时间 小时 35 36 埃索美拉唑40mg起效更迅速 埃索美拉唑服药第1天 胃内pH 4的时间较其他PPI显著延长2小时 36 埃索美拉唑服药第5天 胃内pH 4的时间较其他PPI显著延长2小时 1 埃索美拉唑40mg抑酸更持久 37 38 强效抑酸 快速有效改善GERD症状 埃索美拉唑是PPItest的主要选择 1 第 天 2 周 第 8 周 第 63 全面改善生活质量评分2 GERD患者无烧心症状1 GERD患者反流性食管炎愈合3 92 注 以上数据均来自埃索美拉唑40mg临床研究 埃索美拉唑强效抑酸 第1 5天 pH 4的时间较其他PPI延长2小时 PPItest 38 PPItest 推荐方案 埃索美拉唑40mg 日 疗程2周 PPItest阴性的可能原因2 1 抑酸不充分 2 存在酸以外因素诱发的症状 3 症状不是反流引起的 39 内镜检查 中国临床实践 首先行胃镜检查的患者 报警症状 发病后体重显著降低出血 吞咽困难 年龄 40岁 患者要求或医生认为有必要 40 小结 GERD临床诊断路径 烧心 反流典型症状 其他疑似GERD患者 PPItest 埃索美拉唑40mg 日 2周 内镜检查 报警症状 及其他必要情况时 PPI初始治疗 埃索美拉唑40mg 日 至8周 在内镜检查和PPItest仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测 确定诊断时 41 Takehomemessage 根