ICU常用血管活性药物PPT课件.ppt

血管活性药物 1 血管活性药物分类 1 肾上腺能受体兴奋药 2 肾上腺能受体阻滞药 3 CCB4 控制性降压药5 正性肌力药 改变血管平滑肌张力 调控血压及影响心脏前后负荷 维持血流动力学稳定 2 肾上腺素能受体 不同器官的血管 1 2比例不同 1 皮肤粘膜 肾 胃肠道 1 2 2 脑 肺 1 2 3 骨骼肌及肝脏的血管 冠状血管 1 2 3 肾上腺素受体激动剂比较 5ug kg 分时兴奋多巴胺受体 肾 肠系膜 冠脉 剂量依赖性 4 用法 肾上腺素 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素用法 0 03 体重 公斤 加生理盐水至50ML1ml H 0 01ug kg 分硝酸甘油用法 0 3 体重 公斤 加生理盐水至50ML1ml H 0 1ug kg 分多巴胺 多巴酚丁胺用法 3 体重 公斤 加生理盐水至50ML1ml H 1ug kg 分 5 常规用量 去甲肾上腺素0 01 1 5 kg min 1 150ml H 异丙肾上腺素的常用用量为0 01 0 1 kg min 1 10ml H 肾上腺素的常用剂量0 01 0 2 kg min 1 20ml H 多巴胺常用用量 2 10ug kg min 2 10ml H 多巴酚丁胺常用用量2 5 10ug kg min 2 5 10ml H 6 受体阻滞剂 1 1 高选择 1受体阻滞剂 倍他乐克 比索洛尔 卡维地洛 受体阻滞剂对心脏传导系统的影响主要是房室交界区以上 对室内传导的影响很小 可用于已有束支阻滞者 不用于预激 病窦 AVB 2 抑制交感神经兴奋及其引起的病生改变 交感神经过度兴奋可导致室性心律失常 7 受体阻滞剂 2 1 慢性心衰 1受体浓度下调 2受体浓度上调 心肌收缩力下降 1受体阻滞剂作为调节剂使 1受体浓度回到正常 2 受体阻滞剂 剂量较大时表现 2受体阻滞作用 外周血管收缩 脂质代谢紊乱3 推荐 倍他乐克起始剂量6 25mgq12h 每两周增加剂量一次 目标 HR50 60次 分 BP100 60 70mmhg 8 常用的扩血管药物 硝酸甘油 作用机理1 直接扩张周围血管 以扩张静脉为主 主要减轻心脏前负荷 可明显减少左心室的充盈压力 降低心室壁张力 降低心肌氧耗量 缓解心绞痛 2 扩张冠状动脉 使冠状动脉血流量明显增加 心肌供氧明显增加 可以改善缺氧心肌的代谢 使心功能改善 心排量增加 9 常用的扩血管药物 硝酸甘油 不用于心室低充盈状态 血容量不足 心包疾患 右室梗死 重度主狭 梗阻性肥厚性心肌病 血管过度扩张状态 颅高压 青光眼 酒精过敏 副作用 头痛 耐药 反跳 反射性心动过速 低血压 高铁血红蛋白血症 10 常用的扩血管药物 硝酸甘油 应使平均动脉血压降低不超过10mmHg HR增快不超过10次 分 为避免耐药性的发生 建议每天至少有6 8小时的无硝酸酯期 小剂量 50ml h 扩张动脉 降低血压 11 常用的扩血管药物 硝普钠 能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌 同时降低心脏的前负荷 左室充盈压及体 肺循环阻力 用于高血压危象 高血压脑病 低排高阻性的心功能不全病人 配制 体重kg 1 加5 GS稀释至50ml 则硝普钠用量1ml h 0 33 g kg min 1 3 硝普钠常用剂量为0 1 5 g kg min 0 3 15ml H 一般 8 g kg min 避光静脉泵入 12 常用的扩血管药物 硝普钠 主要的副作用有1 低血压2 硫氰酸盐中毒 硝普钠代谢形成氰化物 在肝脏形成氰酸盐 3 因扩张阻力血管而发生 冠脉窃血 通气血流比例更失调而加重缺氧 4 降压同时反射性激活RAAS系统 停药后这一作用仍持续一段时间 停药后反跳性高血压 所以停药应逐渐减量 并加用口服血管扩张剂 以避免反跳现象 13 常用的扩血管药物 钙拮抗剂 钙有极少部分存在于血管内皮细胞与心肌细胞中 钙离子拮抗剂能阻滞细胞外钙离子进入细胞内 抑制血管收缩和心肌收缩能力舒张血管平滑肌 包括冠状动脉 延缓窦房结及房室结传导 用于高血压病 冠心病 分双氢吡啶类 硝苯地平 氨氯地平等非双氢吡啶类 异搏定 硫氮异搏定 14 常用的扩血管药物 受体阻滞剂 主要用于治疗高血压作用于外周的 受体阻滞剂常用的有酚妥拉明 特拉唑嗪 乌拉地尔等副作用 体位性低血压 心动过速 扩血管作用反射性激活交感神经系统所致 水钠潴留 长期应用 受体阻滞剂可能引起 乌拉地尔具有外周和中枢双重扩血管作用 降低后负荷 增加心输出量 但不影响心率 从而减少心肌耗氧量 15 常用的扩血管药物 ACEI与ARB 1 ACEI 如卡托普利 半衰期1 9h 福辛普利 用于高血压 心衰 心梗 副作用 首剂低血压 干咳 血管神经性水肿 高钾 肝肾功能异常 味觉及胃肠功能紊乱 2 ARB 代文 科素亚 副作用 高钾 肌酐水平升高及肾功能恶化 16 常用的扩血管药物 ACEI与ARB 3 禁忌 高钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平 225umol L 4 适应症 左室肥厚 心衰 心梗后 糖尿病肾病 可与噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂合用ACEI首次剂量宜小 在AMI急性期病情稳定48h后逐渐加量 类 A级 疗程至少6周 不能耐受ACEI者可以应用ARB 17 其他血管扩张剂 BNP BNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌 冻干重组人脑钠肽 新活素 主要药理作用1 是扩张静脉和动脉 包括冠状动脉 在无直接正性肌作用情况下增加CO 故将其归类为血管扩张剂 可以促进钠的排泄 有一定的利尿作用 2 还可抑制RAAS和交感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 3 rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP 缓解患者的呼吸困难 可获A V均衡扩张 心率不变 PCWP CI 18 其他血管扩张剂 BNP 心衰标志物 B型利钠肽 BNP 400ng L 阳性预测值为90 BNP 100ng L可排除心衰应用方法 先给予负荷剂量1 5ug kg 静脉缓慢推注 继以0 0075 0 015ug kg min静脉滴注 也可不用负荷剂量而直接静脉滴注 疗程一般3d 不超过7d 19 正性肌力药物 米力农 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 为非洋地黄类 非儿茶酚胺类正性肌力药物1 通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶 增加细胞内环磷酸腺苷 cAMP 有利于钙离子内流入心肌细胞内 从而增加心肌收缩力2 对血管平滑肌有直接松弛作用 改善冠脉 内脏血流灌注 降低肺血管及体循环阻力 20 正性肌力药物 米力农 改善左右心脏的收缩及舒张功能 并降低肺动脉压 用法0 25 0 5 g kg min速度维持静滴 一般5 7天 不超过2W 不主张长期用药 可间歇用药 副作用 室性心律失常 室早 室速 房早 房颤 血小板减少 肝代谢 肾排泄 肾功能不全减量 21 正性肌力药物 米力农 适应症 1 心衰伴缓慢性心律失常 2 急性心衰或慢性心衰急性失代偿 3 AMI并泵衰 AMI24小时后 4 肺心病急性失代偿5 心衰时洋地黄过量或中毒6 受体阻滞剂应用后失代偿性心衰7 肺动脉高压 22 休克 血压 心输出量x总外周血管阻力 SV HR 有效血容量 心脏本身 阻力小动脉 主动脉顺应性 血管舒 缩状态 23 休克 纠正休克的本质是纠正组织缺氧 监测发现组织灌注改善组氧输送及氧消耗均明显增加 不改善组氧输送及氧消耗均降低 纠正组织缺氧主要方法 1 增加氧输送 CO Hb PaO22 降低氧消耗 镇痛 镇静 肌松 降温 防治癫痫 机械通气等3 改善氧利用 补充代谢底物 抗氧自由基 24 severesepsisandsepticshock 2012 1 升压药治疗初始目标值为平均动脉压 MAP 65mmHg 1C级 2 去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选 1B级 3 当需要增加药物以维持足够血压时 可予肾上腺素 添加或替换去甲肾上腺素 2B级 25 severesepsisandsepticshock 2012 4 0 03U min的血管加压素可以添加到去甲肾上腺素 NE 中 用以提高MAP或降低NE的剂量 5 多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上腺素替代升压药物 如 低快速心律失常风险和绝对或相对性心动过缓的患者 2C级 26 severesepsisandsepticshock 2012 正性肌力治疗1 不超过20ug kg min的多巴酚丁胺在下列情况可尝试使用或伍用升压药物 如果正在使用 a 存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭 或 b 尽管达到足够的血管内容量和足够的MAP 但仍有进行性灌注不足的迹象 1C级 2 没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平 1B级 27 感染性休克 国内学者通过研究表明 达到6hEGDT 24h后CLFM者的ALI的发生明显降低 28d病死率亦有明显降低 对感染性休克患者6h内应进行充分的液体复苏 争取达到EGDT 24h后适当限制液体入量 从而改善感染性休克患者的预后 应用血管活性药物可以减少液体入量 ALI发生率降低 病死率亦降低 28 心衰与心源性休克 心衰 左室或右室舒张末期压力 左室或右室心排量不足以满足全身组织代谢需要的病理现象 心源性休克 1 收缩压 90mmHg或MAP下降 30mmHg或高血压者收缩压较基础压下降60mmHg以上 至少持续30分钟 2 CI 2 2 PCWP 15mmHg3 组织低灌注 29 急性心衰 抢救生命 迅速改善症状及稳定血流动力学1 氧疗使SpO2达95 2 袢利尿剂减轻体循环或肺循环淤血3 吗啡镇静4 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 5 有收缩功能不全伴收缩压 80mmHg 推荐正性肌力药 其他治疗 去诱因治疗基础病 30 心源性休克 正性肌力药 多巴酚丁胺 米力农 左西孟旦 血管加压药 多巴胺 去甲肾上腺素以维持重要脏器的灌注 其他 维持正常的心率及节律 复律 起搏器 利尿剂抵抗 超滤 机械通气 SpO2 90 心脏机械循环辅助 IABP ECMO LVAD 31 ACS并心源性休克 ACS出现血流动力学不稳定 推荐紧急血运重建 A 即早期溶栓 急诊PTCA和CABG 准备作冠状动脉再通术的病人应迅速接受主动脉内气囊反搏术和冠状动脉造影 32 33 肺动脉高压 R 8 Ln kr4PAP PVPXRX肺血流量 34 低血容量性休克 血管活性药仅用于1 输液还未开始的严重低血压2 足够液体复苏后仍存在低血压未控制的失血性休克 早期采取延迟复苏 收缩压维持在80 90mmHg以保证重要脏器的灌注 除外合并脑外伤 老年人 高血压患者 多巴胺 多巴酚丁胺 有低心排 肾上腺素 去甲肾上腺素 难治性休克 35 主动脉夹层 36 主动脉夹层的内科管理 血压目标 100 120mmHg或能保证重要脏器 心 脑 肾 灌注的最低水平心率目标 60次 分或以下水平药物选择 受体阻滞剂 受体阻滞剂 硝普钠 CCB ACEI ARB 利尿剂限制活动 镇痛或镇静 降低血压及dp dt 减少血流对主动脉壁的切应力防止或延缓夹层的进展 稳定动脉粥样斑块 硝普钠单独用会通过增加主动脉流速增加破裂风险 应与 R阻滞剂合用 dp dt左心室内压力上升的速率 降低心肌收缩力 减慢心率 37 高血压病 降压策略 一般逐步达标 需1 3个月 应考虑到低舒张压可能引起心肌缺血的潜在可能 高血压的标准治疗就是适合抗栓的病人应该抗栓 A是阿司匹林的治疗 高血压的血压控制是B C是血脂的控制 D是糖尿病的控制 降压目标 一般人 140 90mmHg老年人 150 90mmHg糖尿病肾病 130 80mmHg 38 高血压病 ARB ACEI 噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 ARB噻嗪类利尿剂 ACEI 降压药物联合用药 39 高血压病 高血压急症 一般先将血压降至安全范围 48h以后逐步将血压降至正常范围 脑梗塞 急性期血压过低容易造成脑部低灌注 急性期 2 3周 后开始目标血压治疗 除非合并高血压脑病 急性心梗 主动脉夹层 急性心衰 肾衰等应行紧急降压治疗主动脉夹层 血压维持在能保证重要脏器灌注的最低水平 脑出血 急性期150 160 90 100mmHg水平 40 高血压病 高血压伴心绞痛 受体阻滞剂 BB 和CCB 高血压伴心梗 ACEI和BB 高血压伴心衰 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 及BB高血压卒中后期 D和ACEI 高血压合并糖尿病或肾病 收缩压 舒张压控制范围应分别小于130 80mmHg 高血压合并糖尿病 ACEI 其次为D和CCB 高血压合并肾病 ACEI ARB 41 血管活性药物的相互作用 1 米力农 多巴酚丁胺 2 米力农 合贝爽 42 病例讨论 73岁女性 因克隆病行肠道阴道瘘外科修补术 术后第二天出现呕吐 因发热 低血压 呼吸困难转至ICU 既往史 结肠切除术 永久性起搏器植入 DM 脑血管意外史 43 病例讨论 体格检查T40 1 P126次 分 R32次 分 BP90 50mmHg 经口气管插管反应迟钝双肺满布干湿罗音心音低腹部无压痛 肠鸣音亢进四肢 厥冷 皮肤花斑 44 病例讨论 血气分析 PH7 3 PaCO221mmHg PaO256mmHg SaO285 HCO3 12mmol L FiO270 PEEP10cmH20机械通气下 Lac 8mmol LEKG 窦性心动过速胸片 弥漫性肺渗出影 血常规 Hb80g L WBC15X109 L 45 病例讨论 DO2I 氧输送 C