ICU监护PPT课件.ppt

危重病人的监测 1 一 ICU的概念 2 一 ICU的定义 所谓ICU intensivecarunit 即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部 ICU是医院的一种特殊组织结构 是危重病人集中监护治疗的场所 准确的讲 ICU是集中了一批训练有素 精干的医护人员 利用先进的 高科技医疗仪器设备 应用先进的诊疗 护理技术 将急性危重病人集中进行严密地动态监测 强化治疗及精心护理的场所 它是重症监测治疗与护理的完善结合 它不是一种药物 也非单一的治疗或护理 只有单一的监测治疗或只有单一的监测护理均不构成ICU ICU是危重症病人的主要抢救阵地 但它与急诊抢救室及普通病区的监护是有区别的 ICU是危重医学人才的培训中心几主要实践基地 ICU的发展可进一步促进危重医学学科形成与发展 3 二 ICU的工作目的 1 提高危重病人抢救成功率2 降低死亡率3 减少并发症在ICU工作的各个环节中 处处体现质量为本 效率优先的原则 4 三 ICU的主要工作内容 1 利用精密仪器设备及时获取医疗信息 早期诊断 发现问题及时处理 坚持预防为主的原则 2 解除与控制原发病 3 使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持 4 加强营养支持 5 预防感染 提供免疫功能支持 5 二 ICU的任务 6 ICU是对危重患者进行抢救 监护 会诊 治疗和护理的场所 对因疾病 创伤 大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量 高技术的临床治疗和护理为治疗原发病赢得时间和机会 从而减少并发症 降低死亡率 7 ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全 有生命危险 但经短期集中强化治疗渴望恢复者 总之 ICU只收有治疗价值的危重病人 对以无救治希望者则不在收治之列 8 一 ICU主要收治适应症 1 重大复杂手术后重症或有并发症者 2 各重要器官急性功能不全或衰竭者 如急性心力衰竭 伴严重心律失常 急性肾功能不全或衰竭 急性呼吸衰竭 急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭者 3 严重多发伤 复合伤需支持器官功能及严密监护者 4 各类休克病人 5 心 肺 脑进一步复苏者 CPCR的病人 6 急性严重中毒的病人 7 急性大出血或出现弥散性血管内凝血 DIC 短期内渴望恢复者 8 严重代谢障碍的病人 9 严重复合感染病人 10 器官移植术后病人 有的医院单独成立移植监护病房 9 二 ICU收治主要非适应症 1 已经脑死亡或皮质下存活的病人 2 急性传染病 3 并无急性症状的慢性病人 4 恶性肿瘤晚期 5 临终前症状或老龄自然死亡过程 6 原发病无法控制 其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人 10 三 ICU接收病人的基本途径 1 经会诊病人直接从急诊科进入ICU 新入院 2 术后病人直接从手术室来 转入 3 经会诊由院内其他科室转来 转入 4 院外病人通过远程医疗或专家 教授会诊后转入ICU 新入院 11 三 ICU的组成 12 ICU主由3个部分组成 1 训练有素的医生和护理人员 能熟练应对危重患者的抢救 监测和护理 可24小时随时到诊 2 先进的监测系统和技术 能动态定量观察瞬息的病情变化 并及时反馈治疗效果 3 应用高新技术的治疗手段 能对重要器官功能进行长时间的有效支持 为治疗原发病赢得时间 13 四 接诊要求 14 ICU主要是处理生命危急但有可能挽救的患者 他们病情危重 复杂 多变 各种监测 治疗频繁 着往往使意识清楚或正在恢复意识的患者感到紧张不安 因此 在患者进入监护室时向其进行新环境的解释是十分必要的 这也为取得患者合作 尽量少用镇静剂打下基础 同时 为了使工作有序进行明确接诊要求是十分必要的 心理护理 15 一 转入准备 1 床单位准备 了解各班次职责 2 护理用品准备如吸痰管 湿化用生理盐水 约束带 电极片 无菌手套 引流袋 引流固定用物等 3 药物准备根据病情准备各种抢救及治疗药物 如血管活性药物 液体 止血药物等 注意药物的剂量 确保药物在有效期内 药液无变质 4 仪器的准备根据需要备好多功能监测仪 呼吸机 雾化器及负压吸引装置 除颤仪等 16 二 患者转运途中的要求 持续心电监护SPO2监测 保持良好的通气状况非常重要 氧气筒 小 袋 简易呼吸皮囊 维持生命紧密相关的治疗 如 血管活性药物的应用等 保持各引流管通畅固定避免扭曲 折叠滑脱 力求稳快 准备工作充分 17 三 接收患者程序 重症患者通常从手术室 急诊室 医院内其他科室 从外院转入 转入前必须由ICU医生确诊后方可转入 ICU护理人员要了解患者的诊断 治疗情况 病情发展情况及转入目的 并做好相应的准备 转入时 一般由原科医生 护士及家属陪同 患者入ICU的具体接收程序如下 卧位 吸氧 监护 各引流管 评估 皮肤情况 18 五 ICU监测要点 19 ICU患者的监测指标按系统分为呼吸 循环 消化 血液 内分泌 中枢神经及电解质与酸碱平衡的监测 其中以心 脑 肺 肾的监测最为重要 20 六 ICU常用的监护技术 21 监护的对象 都是危重病人 有称为危重患者监护 监护的意义 危重监护最能体现监护系统的必要性和重要性 也是促进监护技术发展的主要动力 监护的特点 是有效的进行多参数实时地连续地监测和分析 22 动态监护技术概念 为了早期和准确地诊断一些重要生理系统的功能性疾病 往往需要对处于正常生活和工作条件下的患者进行长时间 24小时甚至更长 的连续监测这类监测技术被称为动态监测技术 目前最常用的动态监测是动态心电监护 动态血压监护 消化道生理参数的动态监护 脑电动态监护 23 常见的监护内容 基本的监护 T P R BP SPO2 心律 危重病人监护 CVP ABP 肺动脉压 PAP 肺动脉契压 PAWP 心排出量 CO 右心室压 RVP 心排血指数 CI 颅内压监测和颅内氧饱和度监测 24 A ICU中常见的监护导联 ICU中一般采用胸壁综合监护导联 这种导联要求能清楚显示心电图波形及节律 能较为完整的反映心脏的电活状态及心脏应激状态 ICU内ECG主要用于监测节律紊乱 只需三个电极就可以达到这一监测目的 左上肢 右上肢和左下胸壁 相当于标准12导联的 导联 25 心前区监护电极注意事项 必须牢记监护仅仅是为了监测变化 不应以此去分析ST段异常或试图更详细解释心电图 也不作为诊断器质性病变的依据 如有必要应及时做12导心电图以助分析诊断 及时处理危重症 病人在进入ICU后都应做常规12导联心电图记录 作为分析心脏电位变化基础 26 使用心前区监护电极注意事项 应选择最佳的监护导联放置部位 以获清晰心电图波形 但放置电极应不影响除颤若有异常 应考虑病人一般状态 电极和导联线连接 灵敏度校准 增益 和导联选择等注意避免各种干扰 交流电 肌电干扰 所致的伪差 27 A 心率监测 一 监测意义 对心排血量影响求算休克指数估计心肌耗氧 28 心率 对心排血量影响 CO 每搏输出量SVxHR在一定范围 HR增加 CO增加HR 160次 分 心室舒张期短 心室充盈不足 SV减少 CO减少HR 50次 分 CO减少进行性心率减慢常常是心室停博的前奏 29 心率 求算休克指数 休克指数 HR SBP休克指数 0 5血容量正常休克指数1失血量30 50 30 心率 估计心肌耗氧 心肌耗氧 HRxSBP正常值12000提示心肌耗氧增加 31 B 体温 1 方法 体表温度 深部温度 中心温度 2 体表温度与深部温度的意义体表温度 间接提示心排血量及全身血液灌流状态深部温度 判断末梢循环是否改善 休克是否纠正 及时发现术后感染性发热 为人工冬眠提供持续体温监测手段 32 中心温度 测量部位 直肠温度 食道温度 鼻咽温度 耳膜温度直肠温度 6 10cm 反应腹腔脏器温度食道温度 探头置于食道下段 反映心脏或主动脉血液温度鼻咽温度 探头插到鼻咽部或鼻腔顶部 反映脑部温度耳膜温度 测温电极置于外耳道内鼓膜上 反映脑部血流温度 33 C 脉搏血氧饱和度 SpO2 1 定义 反映血液中的血红蛋白与氧结合的百分率 与氧分压有极显著的相关性 是通过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SPO22 测量方法 略 3 临床意义 连续监测可及时反映有无低氧血症的发生 34 脉搏血氧饱和度 SpO2 4 影响SpO2因素 低体温 SpO2 低血压末梢循环不良 SpO2 测定部位皮肤组织厚 精确度 皮肤色素 色素沉着 指甲染色 SpO2 35 D BP监测 无创血压的监护 NBP 有创血压的监护 IBP 36 ABP 循环系统常规和重要的监测项目 评定循环功能重要指标 反是心肌收缩和血管内容量适宜与否依据CVP 指血液流经右心房及上下腔静脉胸段产生的压力 即近右心房的胸腔内大静脉的压力 正常值 0 6 1 2Kpa 5 12cmH2O PAP 反映右心室阻力高低即右心室后负荷情况PAWP 间接反映左心房压力高低 37 ABP监测 常用部位 桡动脉 股动脉 肱动脉动脉内留置导管 连接换能器 压力信号被转换电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示脉搏搏动波形 连续 动态 精确 抽取血标本缺点 有创 技术及设备高影响因素 测量方法 连接方式 连接部位 患肢血液循环 零点定位 38 ABP监测要点 连接管道和测压方法正确 更换体位重新校零点保持管道的通畅 定时用肝素生理勖水进行少量冲防止管道松动 漏液 保持整个输液管密闭观察局部有无血栓形成 出血 血肿 感染等严格无菌操作 每日更换穿刺部位敷料 24 48h更换测压装置 每日更换输液器拆除监测后进行局部加压包扎 观察患肢血循环及有无出血 血肿 39 E 中心静脉压 CVP 40 途径 深静脉穿刺插管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 外周静脉置管 PICC 41 影响因素 置管位置 上下腔静脉近右心房零点位置 平卧位液中线平第4肋间隙 即右心房位置测压通路 保持测压管路中为生理盐水连接管路通畅 密闭胸腹腔压力 排出正压通气 胸腔肿瘤 腹腔压力所致的胸腔压力增高因素血管活性药物的影响神经 体液因素 交感神经兴奋 紧张 烦躁等 42 临床意义 了解血容量 心功能及外周血管阻力 反映回心血量与心功能相互关系 反映右心前负的状态CVP BP 血容量不足CVP BP正常或 血容量过度或右心衰竭CVP进行性 BP 胸腔内出血 心包填塞 心功能不全CVP正常 BP 血容量不足或左心室排血量低CVP BP高 周围血管阻力增大 循环血量增多 43 深静脉穿刺护理要点 1 防止管道松动 漏液 保证整个输注管密闭 尤其是股静脉部位隐蔽 出现问题如脱管不易发现 2 深静脉穿刺部位护理 无菌操作 24 48h更换敷料1次 穿刺部位用碘酊 酒精消毒 但是如果出现敷料松动 脱落 敷料渗血 渗液等随时更换 观察穿刺部位有无红 肿 热痛及分泌物和液体外渗 3 保证管路通畅 补液完成后用肝素生理盐水5 8ml正压封管 每毫升生理盐水含10 100 肝素 每天测cVP前检查回血 用生理盐水冲管 4 监测体温变化 注意有无菌血症 必要时请示医生拔管 并作细菌培养 44 深静脉穿刺护理要点 5 观察有无穿刺并发症 如气胸 空气栓塞 血胸 出血或血肿 血栓形成等 6 作为静脉营养应观察有无代谢并发症 如高血糖 低血糖 脂脉肝 电解质紊乱等 7 注意病人体位变化 体位的改变会发生折管 脱管 导管尖端移位等 特别是躁动病人容易拔除导管 应严密观察及做好约束8 拔除导管穿刺部位应压迫10 20分钟 45 F 心律失常监测 46 严重心律失常为危重病员的常见症状 也是诊断与监测的主要具体监护内容主要有以下几个方面 观察患者有无心搏骤停的心电表现 以确定需不需要进行心脏复苏抢救 心搏骤停的心电表现有 1 心室停搏 2 心室颤动 3 心室扑动 4 慢而无效的室性自搏律 5 电机械分离 监护中遇到这些情况立即进行心脏复苏抢救 有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏 在抢救过程中要严密观察心电反应以指导抢救与用药 47 观察患有无其它缓慢的心律失常与传导阻滞 特别是伴有阿一斯氏综合症的心动过缓观察患者有无其他快速性心律失常与早搏其他监护内容 连续心电监测随时可观察到有无ST T改变 以确定患者有无心绞痛 心肌缺血 心肌损害 以至心肌梗塞 此外 尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T波改变 容易臻室颤的RonT与明显的Q T延长等现象 48 监护设备 49 一般设备 血压计 听诊器 氧气 吸引器等 最好有中心供氧中心吸引器 有条件医院还有中心供压缩 空气 特别应指出除了经鼻吸氧气之外 必须有压缩氧气 输出压力为5Mpa cm2 以便使用呼吸机 每张病床应有照明光源 床旁装有多功插座 无花板上有盐水瓶吊架油漕方便使用 50 监护治疗设备 ICU应有先进的监护疗设备 以便早期诊断和及时治疗重危病人 有条件的医院可设中心监护系统 最高级的可用电子计算机联网 但一般医疗有较好的常规床连监护仪 要包括心电图 无创血压的脉率一血氧饱和度已能满足 当然还应具血一些特殊监护治疗设备 51 呼吸系统 脉率一血氧饱和度 呼气末二氧化碳通气量计 呼吸功能测定仪 喉镜 气管导管 面罩 简易呼吸器 中高档人工呼吸及纤维支气管镜等 循环系统 心电监护仪 除颤器 起搏器 有创及无创血压监护仪 心排血量测定 以及混合静脉血氧饱和度监测仪 后两者可供重危病人心血管参数及氧供需平衡测定 52 护理治疗设备 输液泵 注射泵 体温计 血压计 冰帽 电热毯 吸入治疗和胸部理疗仪器 各种型号的动脉穿刺导管 CVP测压装置 动脉直接测压装置 包括换能器帽盖 连接管等 及气管切开 静脉切开和心脏按压手术包等 实验室设备 根据需要和条件而定 可利用全院性化验设备 也可ICU专用 常用的血糖监测仪 血细胞比容测定仪 渗透计 电解质测定仪 以及血气分析仪等 53 输液泵使用 目的 用于快速 准确输液及婴幼儿输液注意事项无菌操作 管路24h更换输液有无外渗 脱落 因机器无外渗报警 突然停电后应检查输液泵是否工作正常防止液体滴入泵内造成机器失灵常见报警管路中有气泡堵塞输液完成低电压管路脱落 54 微量泵使用 目的 保证小剂量药物匀速 持续 准确的静脉给药常用药物 血管活性药物 镇静剂 胰岛素及需微量控制的药物 55 A无菌操作 管路24h更换B注射器上标明配置药名 浓度 剂量 病人床号 姓名 时间及核对者 延伸管道有标识 C遵医嘱调节注射速度 机器准确度 5 D注射部位有无外渗 红仲 疼痛 E突然停电检查注射泵工作是否正常 速度是否准确 注意事项 56 常见报警 管路堵塞 未开输液开关或血栓 管道脱落药液将完注射完毕 57 泵入血管活性药物剂量计算方法 计算公式 配置药物总剂量 患者体重 kg 系数 k 将常用血管活性药物按给药的剂量分为三类 一类 多巴胺 多巴酚丁胺二类 硝普钠 硝酸甘油 立其丁三类 肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 58 泵入血管活性药物剂量计算方法 常数 k 一类为3二类为0 3三类为0 03 59 泵入血管活性药物剂量计算方法 举例 患者体重50kg 用多巴胺5ug kg min 因此 药物总剂量 50 kg 3 150mg 将多巴胺150mg 相当于15ml 加生理盐水35ml至50ml 调节微量泵注药速度为5ml h 即相当于给药的速率5ug kg min 其他药物依同理进行计算 60 电击除颤 电复律 分类直流电和交流电同步除颤和非同步除颤 61 同步除颤 有QRS波存在的快速型心律失常 室速 室上速 房颤 房扑等 非同步除颤 室颤或室扑体内除颤和体外除颤调节除颤能量房颤 房扑 室上速 室速用同步除颤 电压为100 200焦耳室颤用非同步除颤 电压为200 400焦耳除颤前后用心电图监测 一旦有室颤应尽早心肺复苏电流 2 3安培放电时间 0 1 0 2秒 62 用物准备 除颤机 呼吸机 心电图机 抢救车 导电糊或生理盐水纱布 橡胶手套 屏风除去病人身