OSAS和COPD重叠综合征的诊治PPT课件.ppt

1 OSAS和COPD 重叠综合征的诊治 2 主要内容 OS的流行病学OS的病理生理特点OS的临床特点OS的诊断OS的治疗 3 重叠综合征 OverlapSyndrome OS Respirology 2013 18 421 431 4 COPD和OSAS患者中OS的发病率 Associationofchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapneaconsequences InternationalJournalofCOPD 2008 3 4 671 682 5 OS病理生理学 6 COPD是指具有气流受限为特征的疾病 患者由于慢性气道炎症 形成下呼吸道的阻塞性改变 通气 血流比例失调 晚期更合并弥散功能减退 故低氧血症为COPD的常见并发症 OSAS是以上气道的狭窄或阻塞 睡眠中严重打鼾 反复发生呼吸暂停和低通气 睡眠结构紊乱 白天嗜睡为特征的疾病 伴有间断的低氧血症和 或 高碳酸血症 Integratingtheoverlapofobstructivelungdiseaseandobstructivesleepapnoea OLDOSAsyndrome Respirology 2013 18 421 431 7 OS是COPD合并OSAS 上 下气道异常存在着交互影响其危害性更大 有严重的与睡眠相关的低氧血症 同时也可致高碳酸血症 严重者可导致神经调节功能失调 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 内皮素分泌增加 微血管收缩 内分泌功能紊乱及血流动力学改变 可引起组织器官缺血 缺氧 可导致多器官功能损害 Integratingtheoverlapofobstructivelungdiseaseandobstructivesleepapnoea OLDOSAsyndrome Respirology 2013 18 421 431 8 OS患者睡眠呼吸紊乱以低通气为主 出现持续肺泡低通气的情况较多 低通气指数在呼吸紊乱指数中所占比例较大 单纯发生呼吸暂停的患者较少 OS患者出现与睡眠相关的低氧是由肺泡通气不足引起 而非呼吸暂停 Sleepandsleep disorderedbreathinginadultswithpredominantlymildobstructiveairwaydisease AmJRespirCritCareMed 2003 167 7一14 OS睡眠呼吸紊乱的类型 9 COPD OSA重叠及相互影响的机理 年龄 二种疾病均随增龄而加重 吸烟 共同相关 局部或全身的炎症状态 肺内蛋白酶 抗蛋白酶和氧化还原失衡 交感神经张力增加 胃食道反流 低氧血症 肺动脉高压 内皮功能损害 OverlapsinPathophysiology SystemicInflammation andCardiovascularDisease AmJRespirCritCareMed2009 180 692 700 10 重叠综合征临床特点及合并症 11 重叠综合征的主要症状 12 重叠综合征临床特点 重叠综合征 与任何单一疾病比较 夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重 持续时间更长 睡眠结构破坏更为严重 睡眠质量更差 嗜睡更明显 交通事故致死致残率更高 认知功能损伤更突出 生活质量更差 更易发生肺动脉高压 心律失常等心血管疾病 死亡率增加 Diagnosticandtherapeuticapproachtocoexistentchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapnea InternationalJournalofCOPD 2008 3 269 275 13 OS患者PaO2PaCO2 Sleep DisorderedBreathingandCOPD TheOverlapSyndrome RespirCare 2010 55 1333 1346 14 重叠综合征夜间持续低氧 SleepdisordersinCOPD theforgottendimension EurRespirRev2013 22 365 375 15 OS患者睡眠质量生活质量 SleepQualityandQualityofLifeinCOPDPatientswithandwithoutSuspectedObstructiveSleepApnea SleepDisord 2014 ID508372 139位COPD患者 OS有71位 行肺功能 柏林问卷 ESS 匹兹堡睡眠质量量表 5分为睡眠质量差 圣乔治呼吸问卷 结果提示104位 74 8 患者睡眠质量较差 其中OS患者更差 16 OS步行能力 NocturnalCPAPimproveswalkingcapacityinCOPDpatientswithobstructivesleepapnoea RespiratoryResearch 2013 14 66 17 OSAS和COPD认知损伤 与健康对照组相比 COPD患者发生认知功能损伤危险性的OR值是2 42 基础氧饱和度降低是认知功能损伤的高危因素 氧饱和度 88 时的OR值是5 45 与匹配年龄的健康对照组相比 OSAS的老年女性5年后发展为认知损伤的OR值是2 3 且缺氧是主要危险因素 Sleep DisorderedBreathing Hypoxia andRiskofMildCognitiveImpairmentandDementiainOlderWomen JAMA 2011 306 613 619 COPDandcognitiveimpairment theroleofhypoxemiaandoxygentherapy InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease2010 5263 269 18 OS肺功能SaO2ESS InflammatoryProcessesandEffectsofContinuousPositiveAirwayPressure CPAP inOverlapSyndrome Inflammation 2013 36 66 74 19 吴巧珍 等 重叠综合征患者夜间缺氧与生活质量评分的相关性研究 医学研究杂志 2011 41 7 118 123 20 OS肺功能动脉硬化 Overlapsyndrome AdditiveeffectsofCOPDonthecardiovasculardamagesinpatientswithOSA RespiratoryMedicine 2012 106 1335 1341 21 OS患者房颤发生率 Riskofnew onsetatrialfibrillationinelderlypatientswiththeoverlapsyndrome aretrospectivecohortstudy JournalofGeriatricCardiology 2013 10 129 134 22 OS新发房颤危险性 Riskofnew onsetatrialfibrillationinelderlypatientswiththeoverlapsyndrome aretrospectivecohortstudy JournalofGeriatricCardiology 2013 10 129 134 23 OS的死亡率 OutcomesinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea AmJRespirCritCareMed 2010 182 325 331 前瞻性研究 筛查4241患者 最终651人入组 CPAP治疗OS患者228 未治疗OS213位 210位单纯COPD 平均随访时间9 4年 3 3 12 7年 终点事件是全因死亡和第一次因COPD加重而住院 24 OS死亡率升高 主要死因是心血管疾病 OutcomesinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApneaAmJRespirCritCareMed 2010 182 325 331 25 右心室功能右心室重构 EvaluationofRightVentricularRemodelingUsingCardiacMagneticResonanceImaginginCo ExistentChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea COPD 2013 10 4 10 26 右心室质量指数与氧减指数相关 EvaluationofRightVentricularRemodelingUsingCardiacMagneticResonanceImaginginCo ExistentChronicObstructivePulmonaryDiseaseandObstructiveSleepApnea COPD 2013 10 4 10 27 重叠综合征的诊断 ATS ERS指南强调 轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测 夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测 GOLDI或II期COPD患者 如果有OSA临床症状需要进行PSG监测 即使OSA的症状很轻 也需要监测 Sleep DisorderedBreathingandCOPD TheOverlapSyndrome RespirCare 2010 55 1333 1346 28 重叠综合征的治疗 29 治疗方法有如下几种 1 控制饮食和改变生活方式 控制体重对OSA和肥胖有益 但对于COPD来讲 低体重又意味着高病死率 因此尚无证据推荐OS时要减轻体重 但是对于那些COPD程度不重的患者来说 适当的饮食和运动计划还是有益的 2 戒烟 对于OSAS或COPD都有益处 Sleep DisorderedBreathingandCOPD TheOverlapSyndrome RespirCare 2010 55 1333 1346 30 3 氧疗有研究表明每天吸氧18小时以上可改善COPD患者缺氧情况和睡眠质量 降低死亡率 研究显示 4L 分氧治疗20位重叠综合征患者 虽然夜间缺氧改善 但是呼吸暂停的时间由25 7s延长到31 4s PaCO2由52 8mmHg增加至62 3mmHg PH值也发生相应改变 提示对于OS患者不宜单独氧疗 Sleep DisorderedBreathingandCOPD TheOverlapSyndrome RespirCare 2010 55 1333 1346 AcuteoxygeninpatientswithsleepapneaandCOPD Chest 1986 89 1 30 38 31 4 支气管扩张剂和类固醇激素 积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症 有证据显示胆碱能扩张剂 长效 受体激动剂及激素治疗均可改善夜间血氧 提高睡眠质量 说明对于COPD的治疗可以改善夜间低氧 减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求 但是 对于OS患者 治疗COPD是否对OSA有影响目前尚不清楚 相关文献很少 Effectsofsalmeterolonsleepingoxygensaturationinchronicobstructivepulmonarydisease Respiration 2009Long actinginhaledanticholinergictherapyimprovessleepingoxygensaturationinCOPD EurRespirJ 2004 23 6 825 831 Sleep DisorderedBreathingandCOPD TheOverlapSyndrome RespirCare 2010 55 10 1333 1346 32 5 无创正压通气治疗 CPAP是OSAS的一线治疗方法 可以明显减少呼吸暂停和低通气 从而减少睡眠相关的低氧血症 CPAP BiPAP治疗可减少呼吸肌做功 减少呼吸肌氧耗和二氧化碳产生 增加肺泡通气量 是目前重叠综合征的理想治疗措施 Sleep DisorderedBreathingandCOPD TheOverlapSyndrome RespirCare 2010 55 10 1333 1346 Effectsofcontinuouspositiveairwaypressureonlungfunctioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandsleepdisorderedbreathing Respirology 1999 4 4 365 370 33 OS患者的CPAP治疗 对于OS来说 当单独无创通气不能完全纠正夜间缺氧时 需增加氧疗 尽管对于CPAP治疗能否改善稳定期COPD的肺功能存在争议 但有动物研究表明 上呼吸道刺激 纠正反复的上呼吸道塌陷可改善肺功能 Reflexeffectsofupperairwayirritationontotallungresistanceandbloodpressure JApplPhysiol 1962 17 861 865 Nasalcontinuouspositiveairwaypressurewithsupplementaloxygenincoexistentsleepapnoea hypopnoeasyndromeandseverechronicobstructivepulmonarydisease EurRespirJ 1996 9 1 111 116 34 CPAP治疗可降低OS死亡率 前瞻性研究 共入组603位COPD患者 均接受长期氧疗 其中95位合并有OSAS OSAS患者中 61位接受CPAP治疗且依从性良好 34位未接受CPAP治疗 平均随访时间为41个月 范围6 106个月 结果提示5年生存率OS治疗组为71 未治疗组为26 P 0 01 CPAPandsurvivalinmoderate to severeobstructivesleepapnoeasyndromeandhypoxaemicCOPD EurRespirJ2010 35 132 137 35 CPAP治疗可降低OS炎症水平 InflammatoryProcessesandEffectsofContinuousPositiveAirwayPressure CPAP inOverlapSyndrome Inflamm