POCT的标志物以及临床意义.ppt

POCT的标志物以及临床意义 1 CTnI NT proBNP D Dimer 二合一 三合一 hs CRP 心脏标志物 炎症标志物 hs CRP PCT 2 3 心肌肌钙蛋白 ACS诊断和风险分层的基石 4 5 获得诊断和风险分层的途径 ESC指南 UASTEMINSTEMI 6 急性冠脉综合征 ACS 定义 区分不同的ACS类型具有重要的临床意义 它决定了干预治疗的类型和强度 7 误区 cTnI阳性 心肌梗死 有临床症状 cTn上升是心肌损伤特有的 不是冠状动脉疾病特有的 可能在没有发生ACS情况下上升 没有ACS时引起cTn上升的原因 8 cTnI假阳性分析 样本自身因素 类风湿因子 RF 嗜异性抗体及自身抗体等 样本处理时 残留的纤维蛋白会引起假阳性 1 健康志愿者cTnI升高 质控不严 在没有发生ACS的情况下 很多潜在疾病会导致医学性假阳性结果 9 非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测 其中包括高血压 过度紧张 心律不齐 糖尿病 甲状腺机能不足 心肌炎 肺栓塞 慢性肌炎症 败血症 肾功能衰竭 接受血透析患者 药物中毒 癌症化疗引起的心脏中毒病人等 样本发生溶血时 cTnI值可能上升或下降 建议弃用溶血的样本 10 cTnI假阴性分析 检测时间过早 第一次检测可能出现阴性 心梗出现4 8h后cTnI才能显著升高 样本因素干扰 肌钙自身抗体 血红蛋白 甘油三酯 胆红素过高 解决方法 对多数疑似ACS患者 入院即刻和入院6 9小时后连续采血检测 如果前面两次的检测结果都正常 而临床上强烈怀疑心肌梗死 则在入院后12 24小时再检测一次用于确诊 11 cTnI测定的价值 提示患者是否出现心肌细胞坏死 但对于心肌细胞坏死的原因无法判断 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏协会 AHA 美国心脏病学会 ACC 12 CK MB cTnI Myo三合一检测试剂盒 13 肌酸激酶同工酶 CK MB CK MM 骨骼肌 心肌CK BB 脑组织 胃肠 肺组织等CK MB 心肌 CK MB主要存在于心肌细胞的外浆层 是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶 是过去诊断ACS的 金标准 14 CK MB质量法优势 目前临床医生对于心肌酶的传统检测是心肌酶谱 即检测酶活性 1 由于酶活的不稳定性 易受外在条件的影响而降解 有时在取样后送往化验室检验的过程中就有一定的降解 容易造成检测结果的假阴性 2 心肌酶谱采用的是免疫抑制法 方法学的缺陷性会导致当血液中有一定浓度的CK BB亚基或存在巨CK的情况下 计算结果使得CK MB远远大于真实值 有时候甚至会出现CK MB值大于总CK的值 这在理论是绝对不可能的 酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性 对CK MB的检测质量法优于其酶活检测方法 15 直接引用成人参考值标准可能会造成假阳性 溶血标本可导致结果高度误差 CK MB假阳性分析 年龄考量 建议弃用 16 肌红蛋白 Myo 分子量小 快速进入血液 1 2h后就开始升高 4 6小时即达高峰 肾功能障碍 骨骼肌损伤 外伤或其它疾病时均会升高 特异性差 心肌损伤早期标志物 Myo阴性作为排除诊断的证据之一 17 肌肉损伤 肾衰竭及休克时会造成明显假阳性剧烈运动 Myo假阳性分析 排除其他病因 避免运动后检测 18 19 20 心梗三联检测的意义 有助于ACS的早期诊断及危险分层 检测心脏手术造成的心肌损伤 各种胸痛原因的鉴别诊断 更加频繁的早期检测三联 可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗 21 22 心肌细胞所受容量负荷和压力负荷 23 急性HF的诊断流程 国内外权威共识声明及指南文献均推荐使用B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007年中国 NT proBNP国际专家共识 2008年 欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南 2008年 ACC AHA心衰诊断指南 2009年 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年中国 NT proBNP临床应用中国专家共识 2011年 急性HF的诊断流程 2008年欧洲心衰指南 24 心力衰竭 肺循环充血 体循环淤血 心输出量不足 呼吸困难 肺水肿 颈静脉怒张 静脉压上升 水肿 肺功能异常 皮肤苍白发绀 乏力失眠 尿少 血压低脉压小 心源性休克 25 26 NT proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点 病史 体格检查 胸片 NT proBNP检测 27 28 心肌疾病 如心肌炎等 心律不齐肾衰竭急性冠脉综合症ACS中风肺栓塞PE慢性肺病贫血糖尿病危重疾病等 NT proBNP假阳性 没有发生HF时NT proBNP水平上升 29 NT proBNP假阴性 急性肺水肿 急性二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者 可能在发病后1 3小时内均不显示NT proBNP升高 在一些突然出现HF症状 1h 的患者中 NT proBNP也可能保持相对较低的水平 30 D Dimer检测试剂盒 肺栓塞 脑梗死和深静脉栓塞指标检测 纤维蛋白单体与凝血酶激活因子 交联后的交联纤维蛋白 再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物 是特异性的纤溶过程标记物之一 只要机体血管内有活化的血栓形成以及纤维溶解活动 导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进 D 二聚体就会升高 定义 31 自行聚合 凝血酶激活因子 交联 交联纤维蛋白 体内发生凝血DIC 深静脉血栓等 凝血酶作用于纤维蛋白 纤维蛋白 链上裂解出FPB 生成纤维蛋白 D 二聚体 纤溶酶 链上裂解出FPA 生成纤维蛋白I D二聚体片段 32 静脉血栓栓塞 VTE 是一种常见的病症 在发达国家 大约有400万人患有静脉血栓症 临床表现为深部静脉血栓 DVT 形成以及它的主要的并发症肺栓塞 PE 深部静脉血栓形成 DVT 主要由下肢大静脉的血凝块 血栓 的形成引起 并可能导致部分的或者完全的循环阻滞 深部静脉血栓 肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症 主要由迁移到肺循环中的血凝块引起 肺栓塞 50 的具有DVT病史患者被检测出无症状PE 70 的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成 33 VTE临床症状 DVT常见症状 腓肠肌部位的突然疼痛 受累及小腿的痛性痉挛和水肿PE常见症状 胸痛 呼吸困难 呼吸急促 和 或者 晕厥 34 欧洲心脏病学会 ESC 急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南 35 临床应用 深部静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PE 的排除性诊断 弥漫性血管内凝血 DIC 的诊断 溶栓治疗的监测脑梗死的诊断及预后判断 ACS的辅助诊断 肝脏疾病的辅助诊断及预后判断 恶性肿瘤的辅助诊断 预后判断及疗效观察 妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测 外科手术患者的预后判定 36 D 二聚体能否做对比结果分析 D 二聚体目前没有统一的标准 无统一的标准品 因此各厂家根据不同的实验原理通过临床试验之后 确定自己的临界值 由于没有统一标准 各厂家的检测方法和使用的抗体等各不相同 因此实验检测结果不可直接对比 D二聚体片段 37 假阳性分析 治疗后会出现突然增高 但会降低 孕妇 高凝状态 年龄大 肿瘤 动脉疾病 肝脏疾病 感染性炎症 D Dimer在脑梗死患者发病后逐渐增高 至第2周时达到峰值 在数周内仍保持高水平 然后逐渐下降 38 39 C反应蛋白 CRP 是一种急性时相反应蛋白 是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物 可作为急性炎症标志物 在肝细胞内持续合成 由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞 巨噬细胞 释放 在急性相6 12h浓度增高 24 48h后达高峰 40 临床上按CRP分为三种形式 常规C反应蛋白高敏C反应蛋白全量程C反应蛋白 作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床 检测范围宽 兼具非高敏C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义 作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床 检测范围宽 兼具常规C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义 检测灵敏度 41 美国疾病控制预防中心 CDC 美国心脏协会 AHA AdaptedfromRidkerPM Circulation 2003 107 363 369 建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标 应用于心血管炎症 42 应用于常规炎症 43 44 呼吸科 呼吸道感染 肺部感染等儿科 儿童各种炎症感染消化科 胆囊炎 肠胃感染等泌尿科 肾炎 膀胱炎等妇科 妇科炎症等口腔科 牙周炎 口腔炎症等肿瘤科 肿瘤辅助诊断 患者化疗或手术前后检测和监测心内科 心血管炎症等 应用的科室 45 CRP假阴性 CRP正常WBC增高 肝功能损害 营养状况不良 以及恶液质的病人 免疫功能低下或缺损患者 一些原发潜在性的疾病 如 慢性粒细胞性白血病 恶液质 现指癌症 结核 血友病 等疾病晚期所出现的全身衰竭的状态 可看出是由于全身许多脏器发生障碍所致的一种中暑状态 症状是消瘦 贫血 乏力 皮肤呈污秽黄色 46 PCT 47 降钙素原PCT 血清降钙素 CT 的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白质半衰期20 24h无激素活性 11号染色体上的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 CT 正常情况下 48 PCT的值与感染程度关系 新生儿出生后2d内PCT生理性增高 最高达21ng ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1 5ng ml 49 出生48小时内 患早期脓毒血症的新生儿PCT值明显高于健康新生儿 50 降钙素原在新生儿和儿童中作为早期感染的标志 降钙素原在新生儿细菌感染的诊断过程中的使用非常复杂 但是如果使用正确 降钙素原的结果比C 反应蛋白有更高的特异性 51 急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗 0 1ng mL 0 1 0 25ng mL 0 25 0 5ng mL 0 5ng mL 强烈建议不用抗生素 建议不使用抗生素 建议可以使用抗生素 强烈建议使用抗生素 在6 24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素 呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准PCT3 COPD且GOLD为IVPCT2 COPD且GOLD III局部感染 脓肿 积脓症 宿主抵抗力减弱 例如 免疫抑制而非皮质甾类 并发感染需要使用抗生素 考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素 在病程第3 5 7天重新测量PCT停用抗生素 使用上述相同的临界值如果PCT初始数值 10ng mL 那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80 90 如果初始PCT值仍然持续偏高 那么考虑治疗失败 例如 抗药性株 积脓症 ARDS 门诊患者 根据上次PCT结果决定抗生素使用时间 0 25 0 5ng mL 3天 0 5 1 0ng mL 5天 1 0ng mL 7天 CAP 社区获得性肺炎PSI 肺炎严重指数CURB 65 根据混淆性 血清尿素 呼吸速率 血压 年龄大于65岁的基础上的覅炎严重度的评分制度 COPD 慢性阻塞性肺病GOLD 慢性阻塞性肺病的评分系统ARDS 急性呼吸窘迫综合征 52 对于细菌感染 脓毒血症 目前PCT是最好的生