凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳.ppt

凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳 昆明市延安医院麻醉科 病例一 患者白某 28岁 2012年9月18日入院 入院诊断 孕37 6周 疤痕子宫 中央性前置胎盘 胎盘植入可能 术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊 拒绝互助献血 2012 09 2114 35入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管7FrX2 外周静脉16G套管针 即刻扩容1500ml 贺斯1000ml 术前输红细胞1200ml L3 4腰硬联合麻醉0 5 布吡2ml 15 36娩出活婴时 子宫出血呈汹涌样 立即全麻气管插管 继续输红细胞3000ml 新鲜冰冻血浆900ml 冷沉淀10 5u 纤维蛋白原4g 间断推注去氧肾上腺素维持SAP 60mmHg 静脉泵注去甲肾 去氧肾 垂体后叶素等药 病例一 17 50患者心跳骤停 立即胸外心脏按压 肾上腺素3mg分次推注 电击除颤三次 17分钟后窦性心律恢复 继续输红细胞2700ml 血浆900ml 静脉泵注肾上腺素 多巴酚丁胺 纳络酮 甘露醇250ml滴入 呋噻米20mg静推 2012 09 2120 30手术结束 瞳孔左 右 4mm 对光反射存送入ICU治疗 手术中失血9500ml 尿量2700ml 输红细胞6900ml 血浆1800ml 冷沉淀10 5u 纤维蛋白原4g 输液3750ml 贺斯2500ml 2012 09 23患者转回病房 10月9日母子平安出院 病例二 患者候某某 28岁 2013年5月27日20 00急诊由120转入我院 诊断 孕34 3周 疤痕子宫 凶险性前置胎盘 胎盘植入 失血性休克 术前Hb84g L 红细胞压积26 白细胞29 62X109 L 2013 05 2721 00入室BP85 55mmHg HR125次 分 休克指数1 47 左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2 快速输入贺斯2000ml 晶体500ml 21 30全麻插管下手术 3分钟娩出活婴 此时胎盘剥离面严重渗血 失血 3000ml 病例二 2013 5 30转回产科 6月12日母子平安出院 23 40再次输注红细胞2100ml 此时患者心跳骤停 立即胸外按压 肾上腺素4mg分次推注 电击除颤3次 1分钟后心跳恢复窦性 继续输红细胞900ml 纤维蛋白原9g 新鲜冰冻血浆600ml 20 甘露醇250ml 呋噻米20mg 5 NaHCO3350ml 2013 5 281 55手术结束 送入ICU治疗 术中失血6800ml 尿量2400ml 输红细胞4500ml 新鲜冰冻血浆1500ml 冷沉淀10 5u 纤维蛋白质9g 输液3250ml 贺斯2000ml 21 40输注红细胞1500ml 新鲜冰冻血浆900ml 冷沉淀10 5u 凶险性前置胎盘的命名 剖宫产史 本次为子宫切口妊娠 定义 由Chattopadhyay于1993年首次报道 指胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上 伴或不伴有胎盘粘连 植入 剖宫产史 本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 前次为剖宫产 此次为前置胎盘者 四种定义 凶险性前置胎盘胎盘植入发生率 胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的35倍 前置胎盘合并胎盘植入发生率1 5 1次剖宫产术史发生率14 24 2次剖宫产术史发生率23 48 3次剖宫产术史发生率35 50 胎盘植入的子宫切除风险显著增高 报道母体死亡率达7 如何诊断前置胎盘合并胎盘植入 前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现和术中所见 对于无产前出血的前置胎盘 更要考虑胎盘植入的可能性 临床表现 术中发现胎盘与宫壁无间隙 或胎盘附着处持续大量出血 应及时作出判断 前置胎盘的临床诊断与处理指南 2013 如何诊断前置胎盘合并胎盘植入 胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和 或 膀胱连续性中断 强烈提示胎盘植入可能 超声诊断 经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入 敏感性为77 3 特异性为98 4 前置胎盘的临床诊断与处理指南 2013 其他征象 子宫肌层变薄 厚度 1mm 胎盘和子宫分界不清 如何诊断前置胎盘合并胎盘植入 MRI对诊断胎盘植入有很大帮助 能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度 局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况 可提供准确的局部解剖层次 指导手术路径 MRI诊断 前置胎盘的临床诊断与处理指南 2013 凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断 国外产前确诊率30 40 国内 10 孕妇血AFP检查无创性 但缺乏特异性 MRI诊断胎盘植入准确率高 价格昂贵 有局限 彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行 简便方法 凶险性前置胎盘的危害 产前 产时 产后出血 胎盘植入 羊水栓塞 子宫切除 DIC 休克 死亡 前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机 无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠 前置胎盘的临床诊断与处理指南 2013 优化转诊流程 剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够资源 综合实力强 具备高素质医疗团队高水平的医疗中心 值得注意的是 基层医院在手术中发现凶险性前置胎盘合并胎盘植入 子宫下段呈紫蓝色 血管怒张 切忌强行继续手术 可以及时停止手术 请求上级医院协助或转诊 时刻准备着 病例一 病例二生死时速的大抢救是何等的惊心动魄 我院共收治凶险性前置胎盘32例 无一例患者死亡 我们总结成功十个字 团队协作评估决策速度 介入干预 子宫 骼内动脉栓塞 优点 保存了生育能力 具有微创 迅速 安全 高效和并发症少的特点 大大减少了浴血奋战的遭遇战 缺点 手术需要耗时1 2小时 并需要特殊的仪器设备和技术 并非所有医疗中心都能施行 需及早考虑以准备 适应症 经保守治疗无效的各种难治性出血 禁忌症 合并有其他脏器出血的DIC 生命体征极度不稳定 不易搬动的患者 产科和麻醉科成功的金科玉律 永远要提早一步 急救小组3分钟内完成评估 急救指挥1 2人 负责决策 全面指挥 检测组 2 3人 负责监测各种生命指标 病情变化治疗反应 向指挥汇报 详细记录 行动组 3 4人 负责各项决策实施 包括复苏措施 外科处理 成立高效协作的急救小组 多科合作 产科医师 麻醉科医师 输血科 检验科 ICU医师 介入科 辅助人员 抢救原则 行动 评价 决策 不断进行 评估一 血色素 下降1g约失血400 500ml 红细胞 下降100万 血色素下降 3g 1500ml HCT 下降3 约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 1 6 11min200 400mg 2 11 15min 150mg 3 16 30min100 150mg 4 30min 100mg方法 静脉血5ml置15ml试管内 一般于6分钟内凝集 出血量估计方法 评估二 休克指数 脉搏 收缩压0 5正常0 5 1 0失血 20 800ml1 2失血20 40 800 1600ml 2失血 40 以上 1600ml 出血量估计方法 评估三 生命体征与出血量 评估四 出血速度是反映病情轻重的重要指标 重症包括 失血速度 150ml min3小时内出血 全身血容量的50 3 24小时出血超过全身血容量 评估五 过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断的能力 血压不够低就没有问题了吗 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗 补充血容量 多少算够 临床要求达到两个 100 两个 30 收缩压 100mmHg 心律 100 min 尿量 30ml hr HCT 30 评估六 出血性休克 30法则 出血30 中度休克 心律增加 30bpm 呼吸 30 min 收缩压下降30mmHg 尿量 30ml hour 血球积压下降 30 成分血规格 成分血输注疗效 250ml新鲜冰冻血浆 可升高纤维蛋白原100mg L 含有全部凝血因子 血浆蛋白为6 8g 其他凝血因子0 7 1单位 ml 2u浓缩红细胞可升高HCT3 Hb升高10g L 10u浓缩血小板可升高血小板36x109 L 冷沉淀1u 含有V 因子80 100单位 纤维蛋白原250mg 血浆20ml 纤维蛋白原 按0 04 0 08g kg计算剂量就能满足血浆中纤维蛋白原浓度 1mg ml的正常止血需要 或4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g 常用量3 6g 麻醉前准备生命线建立 第一重要的是有创动脉血压监测 首选桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉等 建立两条以上大口径外周静脉通路14G 流量345ml min 或16G套针管 流量225ml min 双腔中心静脉通路7Frx2 流量110ml min 或8Frx2 175ml min 进行有效基本监护 有创动脉血压 中心静脉压监测 体温检测 备齐所有抢救药品 静脉用及泵用去氧肾 去甲肾 肾上腺素 垂体后叶素等 除颤仪 加压输液袋 新生儿抢救药品和物品 麻醉方法及管理 凶险性前置胎盘短时间大量失血 麻醉选择以气管插管全麻首选 急性大出血前至少进行一定的容量预充 至少2000ml以上 急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注 以外周静脉为宜 扩容时胶体为佳 在出血没有得到控制前 实施损伤控制复苏 大出血爆发时 扩容输血还不能维持循环稳定时 我们经验是从中心静脉推注去氧肾上腺素 10mg 250ml 一定使病人SBP 60mmHg 如血压仍不能维持可加大去氧肾量 或者推注去甲肾 2mg 250ml 麻醉术中管理 注意保护重要器官功能 维持内环境稳定 稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注 强心 利尿 防治脑水肿 肺水肿 心功能不全及急性肾功能不全等 尿量 以肾脏代表各组织器官灌注及功能 患者保温与输血加温 避免低灌注和凝血障碍 胃粘膜保护 泮托拉唑80mg 0 9 NaCl100ml静滴 定期 间隔30min 1h 进行血气分析 DIC全套 血常规 肝肾功能检查综合判断病情 大量无法控制出血的原因 消耗性凝血障碍 过度纤溶 稀释性凝血功能障碍 低体温 凝血cascade的酶活性下降 血小板功能障碍 多输血综合症 血小板和凝血因子消耗殆尽 代谢改变 酸中毒 注 成分输血导致死亡三角 低体温 酸中毒 凝血功能障碍 MTP方案 MassiveTransfusionProtocol 产科出血量大 速度快 在及时补充RBC的同时 有预见性地补充血浆 凝血因子 血小板 第七因子等 纠正凝血功能障碍 避免进入DIC恶性循环 MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段 MTP方案 VII rFVIIa 原来用于治疗血友病 后来被尝试用于各种不可控制的出血 包括不可控制的产科出血 但是只有当病人的血小板大于20 x109 L和纤维蛋白原大于1g L时才建议使用rFVlla 建议剂量90 g kg 效果不佳可于15 30分钟后重复使用 体重在50 60Kg的产妇大致用量3 4支 7432元 支 MTP方案 全成分血液制品输血科在15分钟 30分钟送到手术室 MTP方案启动时机 1 预计总需求RBC 10U 如Hb 40g L 2 输入RBC 5U 出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 3 急性失血 4000ml 致命性的出血原因还没有解除 4 配合有自体输血时 红细胞量改为5U 5 根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注 6 白蛋白输注 存在严重低蛋白血症的依据 血生化蛋白 25g L 或出血量接近全身血容量 但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷沉淀 当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇慎用 MTP目标值 MAP 65mmHg 早期复苏SBP80 100mmHg 脑外伤颅内高压患者MAP 80mmHg 尿量 0 5ml kg h SvO2 65 Hb7 9g dl 保留子宫 宫腔纱条填塞者8 10g dl Fib 2g L Plt 50 x109 L 维持血气电解质等内环境稳定 尤其血钙 离子钙浓度0 15岁1 18 1 35mmol I 16岁以上1 13 1 3mmol I 注意与生化检查中的总钙区分 应维持正常水平 MTP方案 未来血液保护 贮存式自体输血 满足条件 心功能正常体重45KG血压 心率 体温正常产科超声及胎心监护正常Hb大于110g L HCT大于0 33同意接受自体输血 禁忌症 贫血 凝血异常 发热 细菌感染 严重高血压 心脑血管疾病 心脏病 子痫前期 胎儿生长受限等 血液保护2 急性等容量血液稀释 ANH ANH本身的局限性限制了它在产科手术中的应用 首先 当血红蛋白急速下降时 机体主要通过心输出量的增加来代偿携氧能力的下降 而妊娠末期产妇的心输出量已经有了很大的增长 心脏负荷加重 此时使用ANH技术有导致产妇心衰 胎盘功能不全的风险 此项技术可在术前即刻采集产妇的血液 同时以3 1或1 1的容量输注相应的晶体液或胶体液 以使产妇的血容量保持稳定 在获得一定量的血小板及凝血因子的新鲜全血的同时 降低了产妇的红细胞压积 减少了术中红细胞的丢失 对于一般情况较好 血红蛋白 120g L 红细胞压积 36 估计术中失血量超过容血量20 的产妇 可以考虑进行ANH 目标HCT一般不低于30 血液保护3 术中血液回收 intra operativecellsalvage IOCS 经过多年的研究和临床运用 多家权威机构已在各自的指南中对IOCS应用于产科进行了推荐 美国妇产科学院建议对合并胎盘植入等存在大出血可能的产妇使用IOCS 美国麻醉学会产科麻醉特别委员会推荐 当出现难治性大出血 库血来源困难或患者拒绝使用库血时 使用IOCS 术中血液回收 是指使用血液回收装置 将患者体腔积血 手术失血及术后引流血液进行抗凝回收 通过滤过 洗涤等处理 然后回输给患者 IOCS可显著减少异体血的输注 且在红细胞质