严重sepsis感染性休克.ppt

严重sepsis 感染性休克 Sepsis的流行病学 Sepsis的发病人数正以年1 5 的比例增长 过去10年间 增加病例139 且有继续增加的趋势 1 国外流行病学调查显示 Sepsis患病率约为人口的3 全球总病例数约1800万 年 美国患病人数为75万 年 欧洲为13 5万 年 全世界死亡人数超过1 4万 天 美国21 5万 年 并成为美国非心脏ICU死亡的主因 在美国平均治疗费用约 2 2万 例 年耗资近 200亿 欧洲年耗资近 100亿 1 1 SandsKEetal JAMA 1997 278 234 40 Basedondataforsepticemia MurphySL NationalVitalStatisticsReports AngusDCetal CritCareMed 2001Reflectshospital widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure Sepsis各阶段的死亡率 1 Rangel FraustoMetal JAMA273 117 123 19952 ChengB XieG YaoSL etal EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina CritCareMed2007 35 2538 46 1 巴塞罗纳宣言 2002年10月 SocietyofCriticalCareMedicine SCCM 危重医学学会 美国 EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine ESICM 欧洲重症医学学会InternationalSepsisFoundation ISF 国际败血症基金会 SSC治疗指南 SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCritCareMed 2004Mar 32 3 858 73 IntensiveCareMed 2004 30 536 555 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 CritCareMed2008 36 1 296 327 IntensiveCareMed2008 34 1 17 60 BundleStrategy 将经过循证医学验证 各自独立的有效治疗方法 整合为集束化策略即将一组治疗措施组合起来执行优点 可能提高对指南建议的依从性较单独执行各项 导致更佳结局 SSCBUNDLES 2008 复苏bundle SepsisResuscitationBundle 诊断严重sepsis后6h内完成5项治疗 黄金6小时 处理bundle SepsisManagementBundle 在24h内完成4项治疗 白银24小时 6小时复苏bundle 测量血乳酸应用抗生素前获得血培养应用广谱抗生素 急诊收治者3h内 非急诊收治者1h内 若低血压或 和血乳酸 4mmol L输晶体液 初始至少20mL kg 或相当容量的其他液体初始输液无反应者应用缩血管药维持MAP 65mmHg液体复苏后持续低血压或血乳酸 4mmol L使CVP 8mmHg达到ScvO2 70 或SvO2 65 24小时处理bundle 对感染性休克应用低剂量皮质醇激素应用活化蛋白C控制血糖下限正常 但上限 180mg dL 10mmol L 机械通气者维持平均吸气平台压 30cmH2O 基于SSC指南的行为改善国际项目 Jan 2005 Mar 2008 多重干预促进指南贯彻 区域性网络收集信息欧美的165家医院的15 022例患者结果未校正住院病死率 从37 降至30 8 P 0 001 校正病死率每季下降0 8 2年下降5 4 95 CI 2 5 8 4 CritCarMed2010 38 TheSurvivingSepsisCampaign resultsofaninternationalguideline basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis CCM2010 38 ISICM Lisbon 2012 Thehospitalmortalityisdecreased1 perquarter p 0 005 SSC指南 2012 UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCriticalCareCongress Houston 2012 ISICM Lisbon 2012 更新的SSCbundles Sepsis复苏 sepsisresuscitationbundle 确认严重sepsis 感染性休克即启动3h内完成感染性休克 septicshockbundle 对感染性休克患者6h内启动和完成 Sepsis复苏bundle 2012 在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间低血压和 或乳酸 4mmol L时 输注晶体溶液 或相当的胶体液 至少30ml kg 感染性休克bundle 2012 立即开始并于6小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者 应用缩血管药维持MAP 65mmHg在容量复苏后仍持续动脉低血压 感染性休克 和 或初始血乳酸 4mmol L 36mg dl 达到CVP 8mmHg ScvO2 70 乳酸的生成 测量血乳酸 高乳酸血症在严重sepsis或感染性休克患者中常见继发于组织低灌注导致的无氧代谢感染性休克患者血乳酸水平升高 预示不良结局 尤其是持续高水平者血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数对尚无低血压但有感染性休克风险的患者 乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要 乳酸清除率 6h 与sepsis的预后 Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock CritCareMed 2004Aug 32 8 1637 42 111例患者严重sepsis和感染性休克患者 前瞻性观察性研究结论 早期乳酸清除可能提示全身性组织缺氧的终止 与病死率降低相关 干预6h后乳酸清除率高者 结局改善 2005 2007年间 大学医院入ED的成人严重sepsis患者830例发现 入ED的初次血乳酸水平 与病死率相关无论患者是否表现有器官功能障碍和休克 血乳酸水平与病死率相关 SSC指南 2012 抗生素治疗 建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内 1B 严重sepsis无休克者确认后1小时内 1C 有效抗生素给药启动时间与死亡率 Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人类感染性休克启动有效抗微生物治疗前的低血压时间是决定存活的关键CritCareMed 2006Jun 34 6 1589 96回顾性队列研究 1989年7月 2004年6月加拿大和美国 10家医院 4个教学 6个社区 14个ICU 内科4个 外科6个 内外科混合型6个 主要结局指标 存活出院 有效抗生素给药启动时间与死亡率 应用抗生素前获得血培养 早期充分抗生素覆盖降低病死率故必须经验性广谱覆盖长时间强大抗生素压力致细菌耐药应48 72h降阶梯 停药 换窄谱 减少种类 由经验性治疗改为靶向性治疗依据 细菌培养结果 兼顾两方面 早期充分覆盖而提高存活 与避免强大抗生素压力引起耐药 SSC指南 2012 EGDT EGDT 降低病死率 14个中心 执行EGDT前后的病死率总病例数1298平均病死率 执行EGDT前44 8 7 8 55 0 29 3 执行EGDT后24 5 5 5 33 0 18 2 平均下降20 3 EGDT 降低病死率 Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock abeforeandafterstudy急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率 前后研究CriticalCare2009 13 R167收集临床和结局资料 EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例纳入285个体 实施阶段前79例 后206例 EGDT 降低病死率 主要终点为1年病死率 EGDT前39 79 49 EGDT后77 206 37 相差12 P 0 04 关于复苏液体 1 严重Sepsis初始复苏用晶体液进行 1A 加入白蛋白 2C 2 不用MW 200和 或取代基 0 4的羟乙基淀粉酶 1B 3 组织低灌注怀疑低血容量 初始液体挑战时以输注晶体液 1000ml开始 最初4 6小时至少30ml kg 部分患者更大更快输液 1B 4 只要血流动力学改善 就继续采用分次递增方法进行液体挑战 1C SSC指南2012 建议缩血管药治疗的初始目标是MAP65mmHg 1C SSC指南2012 建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药 1B 建议需更多缩血管药才能维持充足够血压时 加用肾上腺素或用肾上腺素替代 2B 提议可增加血管加压素0 03u min 与NE同时或后续替代使用 2A 提议在高度选择的病例 心律失常风险极小 有低心输出量和 或慢心率 以多巴胺作NE的替代 2C SSC2012 血糖控制 建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理当连续2次血糖水平 180mg开始使用胰岛素上限目标是血糖 180mg dL 而非 110mg dL 1A SSC指南2012 皮质醇激素 SSC2012 皮质醇激素 提议对感染性休克成人患者 若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定 不用皮质醇激素 若不能恢复稳定 则建议给予氢化可的松200mg 日静脉持续输注 2C 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素 2B 提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素 2B 建议单独用HC 而不是HC 氟氢松 1B SCC2012 ARDS机械通气 ARDS潮气量目标是6ml k 1A 对ARDS患者测量平台压 1B 对更严重ARDS者 给定FiO2下给于更高水平PEEP 2C 对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法 2C 对严重ARDS患者 实施肺复张后仍然PaO2 FiO2 100 采用俯卧位通气 2C SCC2012 ARDS机械通气 PEEP FiO2relationshiptomaintainadequatePaO2 SpO2 调整PEEP 吸氧浓度维持良好的氧分压 氧饱和度 PaO2goal 55 80mmHgorSpO288 95 useFiO2 PEEPcombinationtoachieveoxygenationgoal FIO2 PEEP ARDS柏林诊断标准 ARDS镇静镇痛与肌松药 无ARDS者 避免使用神经肌肉阻滞剂 若必须持续使用 或按需间断给药 或在四个成串监测阻滞深度下连续输注 1C 对严重者在诱导ARDS早期短疗程 使用神经肌肉阻滞剂不超过48小时 2C 应急性溃疡的预防 对严重者 感染性休克者具有出血风险 应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防 1B 若行应激性溃疡预防 使用PPI而非H2RA 2C 脓毒症在中国 宣教 宣传首个 国际脓毒症日 2012年9月13日 国家会议中心 签署宣言 8个学会会议和研讨 脓毒症高峰论坛 2012年11月 武汉 2012全国微生物毒素学术会议 2012年10月 武汉 2012全国创伤脓毒症学习班 2012年4月 大连 脓毒症在中国 中医诊疗探索之路 中医诊疗探索之路 细菌 内毒素 炎性介质 并治 三证三法 毒热证和清热解毒法瘀血证和活血化瘀法急性虚证和扶正固本法 大黄 大承气汤 血必净等 临床指南 脓毒症中西医结合治疗指南2011 中国中西医结合学会急救医学专业委员会 凝血 免疫 炎症 血必净 单一药物集束治疗Sepsis 全程干预 抑制失控的炎症反应恢复Sepsis免疫抑制 阻断病情恶化纠正Sepsis凝血障碍 改善预后 全程干预抑制失控的炎症反应 1韩芳 孙仁华 徐云祥 血必净治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价 J 浙江中西医结合杂志 2006 16 11 680 681 1 1李银平 乔佑杰 武子霞 姚咏明 于燕 吴瑶 血必净注射液对脓毒症大鼠高迁移率族蛋白B1的影响 J 中国危重病急救医学 2007 19 4 239 241 全程干预抑制失控的炎症反应 张畔 曹书华等 血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA DR表达影响的研究 中国中西医结合急救杂志 2002 1 1 21 23 对照组 n 9 基础治疗 血必净组 n 10 基础治疗 血必净200ml Bid 持续使用7天 患者HLA DR表达恢复正常人水平 与正常对照组比较 P 0 05 入院3日后 血必净组HLA DR表达和对照组比较具有显著性差异 P 0 05 正常值 血必净组 对照组 血必净恢复单核细胞表面抗原HLA DR表达 恢复Sepsis免疫抑制 阻断病情恶化 纠正Sepsis凝血障碍 改善预后 1金铭 李春盛 血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究 中华内科杂志 2009 48 3 235 236 快速解除因炎症反应引起的发热 1 ResultsofXueBiJingPhaseIIIclinicaltrial FilesinTianjinChasesunPharmaceuticalIndustryCo Ltd 1 迅速逆转脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍 心率 次 分 平均动脉压 mmHg 平均肺动脉压 mmHg 中心静脉压 mmHg 心排血量 L min 外周循环阻力 肺循环阻力 血乳酸 mmol L 血乳酸 肺循环阻力 心排血量 平均肺动脉压 心率 平均动脉压 中心静脉压 外周循环阻力 1 茅尧生 吕铁等 血必净注射液对脓毒性休克患者血流动力学和氧代谢的影响 中国危重病急救医学 2007 10 10 627 628 1 改善ARDS急性期患者缺氧状态 1 刚丽 孙晓义 蒋志宏 等 血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察 J 疑难病杂志 2007 6 6 359 360 1 1 史晓峰 张王月 王今达 血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合症45例观察 J 中国中西医结合急救杂志 2007 14 4 244 245 改善ARDS氧合指数 1 缩短ARDS机械通气时间及住ICU时间 1 刚丽 孙晓义 蒋志宏 等 血必净注射液治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效观察 J 疑难病杂志 2007 6 6 359 360 1 P 0 05 1金铭 李春盛 血必净注射液对重症脓毒症凝血功能及预后影响的研究 中华内科杂志 2009 48 3 235 236 显著降低脓毒症患者的死亡危险性 在一项随机安慰剂对照的研究中 对52例急症ICU收治的SevereSepsis患者随机分组 使用血必净100mlQD作为治疗组 观察患者28D死亡率 血必净治疗组的死亡率32 1 9 28 明显低于对照组的62 5 15 24 降低重症脓毒症的死亡危险性达49 1 在其他的研究中也得出了类似的结果 1