中枢神经系统感染.pptx

中枢神经系统感染 InfectionsoftheCentralNervousSystem 了解中枢系统感染的概念 分类及感染途径掌握单纯疱疹病毒性脑炎的病因 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断与治疗掌握结核性脑膜炎的病因 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断与治疗 目录 是不是感染性疾病 感染的部位在哪里 致病病原体是什么 概念 ThedefinitionofCNSinfections 病原微生物侵犯中枢神经系统的实质 被膜及血管引起的急性或慢性炎症性疾病 中枢神经系统感染的分类 感染途径 TheroutesofentryofpathogenicagentsintotheCNS 血行感染直接感染神经干逆行感染 AcuteMeningitisSyndromeSubacuteorChronicMeningitisSyndromeAcuteEncephalitisSyndromeChronicEncephalitisSyndromeSpace OccupyingLesionSyndromeToxin MediatedSyndromesEncephalopathywithSystemicInfectionPost infectiousSyndrome FeverHeadache vomitingMeningealirritationsignBehavioralchangesAlterationofmentalstatusFocalneurologicsignsEpilepticseizure 危险因素 RiskfactorsforCNSinfenctions 地理分布 Geographicdistribution 季节分布 Seasonalprevalence 伴随疾病 Concomitantillnesses 查体和神经影像学的意义 ToidentifycontraindicationstolumbarpunctureToprovidecluestotheinfectiousetiologyTodefinethesiteofCNSinfection Cerebrospinalfluidtest 单纯疱疹病毒急性CNS感染任何地方 任何季节 任何人群大脑颞叶 额叶及边缘系统出血性坏死和 或变态反应性脑损害预后取决于疾病严重程度及治疗时机 单纯疱疹病毒 Herpessimplexvirus HSV 属疱疹病毒家族成员是一种嗜神经双链DNA病毒有HSV 1和HSV 2两个血清型最大的致病特点为可导致潜伏感染 Latentinfections 疱疹病毒致病的共同特点 HSV 1和HSV 2在人体的传播模式HSV 1唾液 HSV 2性接触和母婴光照 激素改变 创伤 应激激活 HSV 1 HSV 2 HSV 1和HSV 2致病特点比较 HSV 2生殖器疱疹 HSV 1口唇疱疹 HSV 2骶尾部皮疹 HSV 2指头炎 大体病理 脑膜 血管周围 脑实质炎症反应 血管周围炎症和细胞内包涵体 临床表现 ClinicalfeaturesofHSE 发热90 头痛80 定向力障碍70 人格改变70 85 局灶或全面性癫痫发作40 67 记忆障碍25 45 瘫痪30 40 失语33 免疫缺陷患者的临床及影像表现均不典型 注意 上述临床表现均不具有特异性 发热血常规检查 白细胞计数可轻度升高人格 精神行为改变脑电图检查 弥漫性高波幅漫波 60岁 女性 急性起病 表现为精神行为改变为主要表现 PCR provenHSE 68岁 男性 因病毒感染的前驱症状和急性意识模糊到急诊室就诊 完善MRI检查 A B C 考虑HSE 给予抗病毒治疗 随后的PCR检查HSV 1阳性 2周后NECT D 5月后MR E F T2 疑似HSE患者CSF检查至关重要 必要时脑活检颅内压增高95 淋巴细胞为主的白细胞增高10 1000 L90 蛋白中度升高 糖正常脑脊液中查出红细胞或黄变提示出血 与预后不良相关16 的儿童HSE脑脊液细胞数 蛋白 糖均在正常范围30 PCR证实的HSE脑脊液中可检出anti NMDAR95 的脑脊液中培养不出HSVPCR检测HSVDNA敏感性98 和特异性94 与脑活检相比抗体检测敏感性和特异性均差 Diagnosis Differentialdiagnosis症状 体征 实验室检查 影像学检查均不具有特异性确诊靠PCR和活检 Treatment 疑似病例尽早 足疗程应用抗病毒药物 高龄 低GCS 入院至抗病毒治疗超过48h 阿昔洛韦 口服达不到有效脑脊液浓度 更昔洛韦 西多福韦 膦甲酸钠糖皮质激素的使用对症支持治疗 Prognosis 致死率 致残率仍高有研究发现有一半的幸存者存在严重残疾后遗症包括难治性癫痫 精神行为紊乱 儿童发育学习障碍 运动感觉损害康复治疗 MycobacteriumtuberculosisTuberculosisoftheNervousSystemTuberculousmeningitis 70 血行播散软脑膜下种植生长 结核结节结节破溃进入蛛网膜下腔 结核瘤 干酪样坏死 结核性血管炎 结核性脑膜渗出 Garcia MoncoJC Centralnervoussystemtuberculosis NeurolClin 1999 17 4 737 59 Garcia MoncoJC Centralnervoussystemtuberculosis NeurolClin 1999 17 4 737 59 辅助检查 Auxiliaryexaminations 血常规大多正常血沉部分增高注意将影像学检查安排在腰穿之前腰穿脑脊液检查很关键 PulmonaryTuberculosisasaDiagnosticClue Miliarytuberculosis ReactivatedpulmonaryTB A 6月婴儿 结核性脑膜炎 平扫CT示急性梗阻性脑积水 扩张的侧脑室颞角 外侧裂稍高密度渗出物B 同一个病人 增强CT示整个基底池充满厚厚的强化的渗出物 外侧裂区最为突出 Multipletuberculomas Tuberculousbrainabscess Multipletuberculomas 20 25 的免疫功能正常的患者中首次脑脊液以中性粒细胞为主 在随后的24 48小时转换为淋巴细胞为主 最初为淋巴细胞为主的可在治疗后快速 数天内 转换为中性粒细胞为主 可能与机体对结核杆菌抗原发生的罕见超敏反应相关 其发生也与临床症状恶化同步 TBM临床表现 脑脊液变化 影像学表现多样 不具特异性结核杆菌是细胞内寄生菌 很多检测方法敏感度 特异度不高目前 尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题2009年TBM国际专家共识 LancetInfectDis 2010 10 11 803 812 Treatment特异性抗结核治疗 早期 规律 全程 适量 联合 辅助免疫调节治理 糖皮质激素可降低死亡率和致残率 抗栓治疗 阿司匹林 双嘧达莫等 管理颅内压 脱水剂 利尿剂 腰穿 侧脑室穿刺引流等 对症支持治疗 一线抗结核药物的用量及疗程 PrognosisTBM是可治性疾病耐药性结核不少见 治疗两周反应差 死亡率约1 3 无论曾经 现在 将