中毒讲义ppt课件.ppt

1 急性中毒的救护讲义 2 今日五大看点 1 急性中毒的机制 2 急性中毒的诊疗原则 3 急性中毒的急救原则 4 常见毒物中毒诊疗 5 常见解毒药物 3 一 中毒机制 一 中毒机制 根据毒物的种类不同 作用不同 其中毒机制各不相同 常见的中毒机制如下 1 缺氧窒息性毒物如一氧化碳 亚硝酸盐 硫化氢 氰化物等中毒 它们以不同的作用途径阻止氧的吸收 转运和利用 从而抑制细胞呼吸和ATP的产生 造成机体的严重缺氧 2 麻醉作用部分强亲脂性毒物如苯 汽油 煤油等有机溶剂及吸人性麻醉药可通过血脑屏障蓄积于脑细胞膜而抑制脑细胞的功能 3 局部刺激 腐蚀作用具有腐蚀性的毒物如强酸 强碱等可吸收组织中的水分并与蛋白质或脂肪结合 导致组织细胞变性 坏死 4 一 中毒机制 一 中毒机制 4 抑制酶的活性许多毒物或代谢产物是通过抑制酶的活性而产生毒性作用 如有机磷农药抑制胆碱酯酶 氰化物抑制细胞色素氧化酶等 5 受体竞争某些毒物可阻断神经受体而产生毒性作用 如毒蕈和某些阿托品类物质中毒可产生毒蕈碱和阿托品样中毒综合征 6 干扰细胞膜及细胞器的生理功能某些毒物及代谢产物可破坏细胞膜 细胞器的组织结构 干扰细胞膜的离子运动 膜的兴奋性及干扰细胞的能量代谢等而产生毒性作用 如河豚鱼毒素 酚类 卤碳水化合物和二些重金属等 5 二 诊疗原则 一 临床表现各种急性中毒的表现及严重程度取决于各种毒物的毒理作用和机体的反应性 熟悉中毒表现有利于正确判断毒物的种类 及时诊断和救护急性中毒的病人 6 临床表现 常见的急性中毒表现 1 皮肤黏膜表现主要表现常见毒物 1 皮肤黏膜灼伤强酸 强碱 甲醛 苯酚等 2 皮肤黏膜紫绀麻醉药 镇静催眠药 亚硝酸盐 苯胺 硝基苯 臭丸 萘 等 3 皮肤潮红酒精 阿托品类 抗组织胺药 血管扩张剂等 4 皮肤樱桃红一氧化碳 氰化物 5 皮肤湿润吗啡类 酒精 拟胆碱药等 6 黄疽鱼苦胆 毒蕈 四氯化碳 蛇毒等 7 临床表现 常见的急性中毒表现 2 眼睛表现主要表现常见毒物 1 瞳孔缩小有机磷农药 氨基甲酸酯类农药 吗啡类 镇静催眠药 拟胆碱药 咖啡因 毒蕈等 2 瞳孔扩大阿托品 莨菪碱类 酒精 三环类抗忧郁药 氰化物 抗组织胺药 苯 可卡因等 3 色觉改变洋地黄 山道年等 4 失明甲醇 硫化氢 苯丙胺 肉毒等 8 临床表现 常见的急性中毒表现 3 呼吸系统表现主要表现常见毒物 1 特殊呼吸气味酒精 酒味 有机磷农药 大蒜味 苯酚 酚味 氰化物 苦杏仁昧 硝基苯 鞋油味 等 2 呼吸过速或过深呼吸中枢兴奋剂 水杨酸类 甲醇二氧化碳等 3 呼吸麻痹麻醉药 吗啡类 镇静催眠药 一氧化碳 蛇毒等 4 肺水肿有机磷农药 磷化锌 刺激性气体 氨 氯 等 9 临床表现 常见的急性中毒表现 4 神经系统表现主要表现常见毒物 1 昏迷麻醉药 镇静催眠药 有机磷农药 吗啡类 酒精 氰化物 亚硝酸盐 硫化氢 苯 一氧化碳 二氧化碳等 2 谵妄阿托品 酒精 抗组胺药等 3 肌纤维颤动有机磷农药 氨基甲酸酯类杀虫剂等 10 临床表现 常见的急性中毒表现 4 抽搐中枢兴奋剂 一氧化碳 亚硝酸盐 硫化氢 氰化物 异烟肼 氯丙嗪 有机磷农药 有机氯农药 氟乙酰胺等 5 瘫痪一氧化碳 蛇毒 河豚 汞 铅 钡等 6 精神失常一氧化碳 二氧化硫 酒精 阿托品 苯类 11 临床表现 常见的急性中毒表现 5 循环系统表现主要表现常见毒物 1 心动过速阿托品类 拟肾上腺素类药 颠茄 氯丙嗪 氨茶碱等 2 心动过缓洋地黄 拟胆碱药 夹竹桃 毒蕈 利血平 乌头类等 3 血压升高拟肾上腺素类药 有机磷农药 烟碱烟草等 4 血压降低降压药 镇静催眠药 氯丙嗪 乌头类 砷 锑等 12 临床表现 常见的急性中毒表现 6 消化系统表现主要表现常见毒物 1 口干阿托晶类 颠茄 麻黄 2 流涎有机磷农药 拟胆碱药 毒蕈 乌头类等 3 呕吐 腹痛 腹泻细菌性食物中毒 酒精 有机磷农药 毒蕈 铅 氨茶碱 腐蚀性毒物 拟胆碱药 磷化锌 汞 钡 砷等 13 临床表现 常见的急性中毒表现 7 泌尿系统表现主要表现常见毒物 1 尿色异常蓝色 亚甲蓝 棕 黑色 亚硝酸盐 酚 苯胺 黄色 重金属 四氯化碳 砜类 氯仿 绿色 麝香草酚 等 2 血尿 少尿 无尿氨基甙类药物 磺胺类 毒蕈 鱼苦胆 升汞 酚 四氯化碳 蛇毒等 14 临床表现 常见的急性中毒表现 8 血液表现主要表现常见毒物 1 溶血性贫血砷化氢 硝基苯 苯胺等 2 白细胞减少及骨髓抑制氯霉素 免疫抑制剂 苯类等 3 出血肝素 双香豆素 蛇毒 阿司匹林 氯霉素 免疫抑制剂等 15 二 诊断要点 急性中毒诊断的主要依据是毒物接触史 临床表现及必要的辅助查 一 毒物接触史详细询问病史是诊断非常直接而重要的环节 可从病人 同事 亲属 亲友 现场目睹者中调查 了解病人的精神状态 身边有无药瓶 药袋 等 必要时深入现场 寻找毒物的对不明原因的中毒应注意以下情况 1 疑诊食物中毒 应详细了解进食的种类 来源和同餐人员的发病情况 2 疑诊自杀者 应调查病人发病前的精神状态 16 二 诊断要点 一 毒物接触史 3 疑诊服药量过多 应了解病人的服药史 服药种类 服药量等 4 疑诊气体中毒 应详细了解中毒现场空气是否流通 是否有毒气产生或泄漏等 5 疑诊职业性中毒 应详细了解病人的职业史 包括工种 工龄 接触毒物的种类 接触时间 防护条件等 17 二 诊断要点 二 临床表现 尽量寻找急性中毒特异的临床症状及体征 以尽快明确诊断 在病情允许的情下应进行全面的体格检查 包括病人的所有物品皮肤粘膜 潮红 紫绀 干燥 出汗 青紫 淤肿 注射针孔等眼和瞳孔 扩大 缩小 光反射 凝视 流泪口咽 干燥 流涎 残留毒物肺 呼吸音 哮鸣音 湿罗音心脏 心律失常 心率 心音强弱腹部 有无腹肌紧张 压痛 肠鸣音 尿潴留四肢 有无震颤 活动状况神经系统 意识状态 有无抽搐 惊厥 肌张力 病理反射 18 二 诊断要点 三 辅助检查对疑诊中毒或不明原因的中毒应尽早选择性采集标本进行毒物分析 如呕吐物 胃内容物 血 尿 便 唾液及剩余的可疑食品 物品等 实验室检查特异性化验检查 有机磷中毒 血液胆碱酯酶活性一氧化碳中毒 CoHb含量亚硝酸盐类中毒 高铁血红蛋白含量 19 二 诊断要点 四 预测中毒的严重程度准确判断急性中毒的严重程度有利于合理救治病人 降低死亡率 主要从以下几方面分析中毒的严重程度 1 病人的一般情况 生命体征 意识状态 2 有无严重的并发症 3 毒物的种类 剂量及接触毒物的时间 20 二 诊断要点 五 危重信号只要具备下列任何一种表现 均提示是病情危重的信号 1 深度昏迷 2 高血压或血压偏低 3 高热或体温过低 4 呼吸功能衰竭 5 肺水肿 6 吸人性肺炎 7 严重心律失常 8 癫痫发作 9 少尿或肾功能衰竭 10 黄疸及肝功能损害 21 三 急救原则 急性中毒病情变化迅速 应争分夺秒进行急救1 ABCD优先原则2 终止与毒物的接触3 清除体内外的毒物4 解毒药物的使用5 对症支持治疗 22 三 急救原则 一 ABCD优先原则Airway气道管理 维持气道通畅 意识障碍的病人需要气管插管 Breathing呼吸支持 需要时使用机械辅助呼吸 保证通气和供氧 Circulation循环支持 维持血压 心率基本正常 保证组织灌注良好 Drugs解毒药 解毒药 诊断明确 如有机磷农药 氰化物中毒 但是 ABC永远是第一位的 23 三 急救原则 二 阻止毒物吸收立刻离开现场 脱去污染的衣肥 用肥皂水清洗污染的皮肤 毛发和指甲 口服中毒反复洗胄 直至洗清为止 洗胃应在催吐后尽早进行 因催吐排空不易彻底 一般在服毒4 6h内最有效 即使超过6h 由于部分毒物仍可滞留于胃内 故仍有洗胃必要 然后再给硫酸钠导泻 眼部污染可用生理盐水冲洗 注意 毒物种类明确者可使用特殊清洗液 不明确者常规使用大量微温清水冲洗 禁用热水 以防血管扩张而加重毒物吸收 24 三 急救原则 三 清除体内毒物1 强化利尿许多毒物经肾脏排泄 强化利尿是加速毒物排泄的重要方法 1 补液补液一方面可稀释毒物在血液中的浓度 另一方面可增加尿量而促进毒物从肾脏排泄 常用糖水或糖盐水静脉滴注 治疗过程中注意观察尿量 电解质 心肺功能等 2 利尿在补液的基础上给予利尿剂更能加快毒物的排泄 常用速尿20 40mg稀释后iv 也可用渗透性利尿剂如20 甘露醇250m1静脉滴注 治疗过程中注意补充电解质 2 血液透析 25 四 常见毒物中毒诊疗 1 亚硝酸盐中毒2 有机磷中毒3 酒精中毒4 一氧化碳中毒5 苯二氮卓类 安定 中毒6 阿片类中毒 26 1 亚硝酸盐中毒 亚硝酸盐主要指亚硝酸钠 为白色至淡黄色粉末或颗粒状 味微咸 易溶于水 外观及滋味都与食盐相似 由亚硝酸盐引起食物中毒的机率较高 食入0 3 0 5g的亚硝酸盐即可引起中毒甚至死亡 1 中毒原因 误食 食盐 腌肉 泡菜及变质的蔬菜 2 中毒机理 为强氧化剂 入人体后 使血中血红蛋白氧化成高铁血红蛋白 失去运氧功能 致组织缺氧 3 中毒症状 1 头痛头晕 乏力 胸闷气短 心悸 恶心呕吐 腹痛腹泻及口唇 指甲 全身皮肤 粘膜紫绀等2 全身皮肤粘膜呈现不同程度青紫色 高铁血红蛋白血症引起的紫绀 3 严重者出现烦躁不安 精神萎靡 反应迟钝 意识丧失 惊厥 昏迷 呼吸衰竭甚至死亡 27 1 亚硝酸盐中毒 4 中毒抢救1 吸氧 开通静脉通道 以赢得抢救时间 2 美蓝 亚甲蓝 的应用 特效解毒剂 能还原高铁血红蛋白 恢复正常输氧功能 用量以1 2mg kg计算 同时高渗葡萄 50 GS40mgivst 可提高血液渗透压 能增加解毒功能并有短暂利尿作用 3 入院洗胃4 对症处理对于有心肺功能受影响的患者还应对症处理 如用呼吸兴奋剂 纠正心律失常药等 28 2 有机磷中毒 一 急性中毒 经皮肤吸收中毒 一般在接触2 6d内发病 口服毒在10min至2h内出现症状1 毒蕈碱样症状 出现最早 副交感神经末梢兴奋 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加 临表先有恶心 呕吐 腹痛 多汗 尚有流泪 流涕 流涎 腹泻 尿频 大小便失禁 心跳减慢和瞳孔缩小 支气管痉挛和分泌物增加 咳嗽 气急 严重患者出现肺水肿 与左心衰肺水肿鉴别 氨茶碱对有机磷中毒的呼吸肌疲劳有改善作用 提高呼吸肌的耐力并减轻呼吸衰竭程度 2 烟碱样症状全身横纹肌发生肌纤维颤动 甚至强直性痉挛 患者有全身紧束和压迫感 呼吸肌麻痹引起周围性呼衰 3 CNS症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 诡妄 抽搐和昏迷 急性中毒可分为三级 轻度中毒 有头晕头痛 恶心呕吐 多汗胸闷 视力模糊 无力 瞳孔缩小 中度中毒 除上述症状外 还有肌纤维颤动 瞳孔明显缩小 轻度呼吸困难 流涎 腹痛 步态蹒跚 意识清楚 重度中毒 除上述症状外 并出现昏迷 肺水肿 呼吸麻痹 脑水肿 29 2 有机磷中毒 1 脱离接触 离开 脱去 清洗 口服中毒用清水 2 碳酸氢钠溶液 敌百虫忌用 或1 5000高锰酸钾溶液 对硫磷忌用 反复洗胄 眼部污染可用2 碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗 导泻 2 解毒药的使用1 胆碱酯酶复活药 常用制剂有氯磷定 解磷定和双复磷 其中氯磷定肌肉注射特别适于院前急救 效果也好 用法为 轻度中毒0 5 1 0g肌注1 2次即可 中度中毒首次1 2g肌注 1 2h重复1次 每次0 5 1 0g 症状好转后减量 胆碱酯酶活力稳定在50 以上2天停药 重度中毒首次2 0 2 5g肌注或静注 以后2h给1g 24h可用10g 症状好转后减量 胆碱酯酶活力稳定在50 以上2天停药 2 抗胆碱药 阿托品用量参考 轻度中毒首次1 4mg 中度中毒5 10mg 重度中毒10 20mg 同时伍用胆碱酯酶复能剂 如前述 以后根据病情 分别重复多次给予0 5 1 0mg 轻度 1 0 3 0mg 中度 4 0 5 0mg 重度 直至毒蕈碱样症状消失 出现阿托品化 轻度阿托品药物反应 口干 皮肤干燥 心率在100次 min左右 或有小躁动 瞳孔扩大 颜面潮红 肺内罗音消失等指征 原则是 早期 足量 反复 持续和快速阿托品化 剂量先大后小 间隔时间先短后长 停药宁慢勿快 对有心动过速及高热患者 阿托品应慎用 在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小 并随时调整剂量 3 对症治疗 院内对症治疗亦是关键 30 3 酒精中毒 俗称醉酒 酒精 乙醇 一次饮用大量的酒类饮料会对中枢神经系统产生先兴奋后抑制作用 重度中毒可使呼吸 心跳抑制而死亡 主要原因 1 由于人对乙醇的适应能力相对差别引起的酒精中毒2 大量乙醇摄入导致神经中枢的暂时性麻醉 导致集机体法正常摄入氧气 或养料不能送达全身 从而导致死亡 症状 大致可分为三期 第一阶段为兴奋期 表现为眼部充血 颜色潮红 头晕 心跳加快 人有欢快感 言语增多 自控力减低 感情用事 打人毁物 喜怒无常等 绝大多数人在此期都自认没有醉 继续举杯 有的则安然入睡第二阶段为共济失调期 表现为动作不协调 步态不稳 身体失去平衡第三阶段为昏睡期 表现为沉睡不醒 皮肤湿冷 口唇微紫 呼吸缓慢而有鼾声 瞳孔扩大 严重者昏迷 抽搐 大小便失禁 甚至陷入深昏迷 以至呼吸麻痹而死亡 31 3 酒精中毒 酒精中毒也可能出现高热 休克 颅内压增高 低血糖等症状 酒精可造成肝糖原的释放减少 胰岛素加快GS的消耗 出现协同作用 易出现低血糖 酒精引起低血糖昏迷 仅补糖治疗有的难以奏效 可以加用氢化可的松以提高肾上腺皮质功能 治疗方法 1 轻症患者无需治疗 兴奋躁动者必要时加以约束 2 共济失调 如步履不稳 患者 避免活动以免发生外伤 3 昏迷患者应注意是否同时服用其他药物 重点是维持生命脏器的功能 1 保暖 维持正常体温 2 维持气道通畅 供氧充足 必要时人工呼吸 气管插管 3 维持循环功能 注意血压 脉搏 检测血糖 5 GSivgtt 4 心电监护心律失常和心肌损害 5 保护大脑功能 应用纳洛酮0 4mg 0 8mg 1 2mgivst 有助于缩短昏迷时间 必要时可重复用药 6 低血糖 50 GS40mgivst 于快速注入大量糖时 可以产生症状性低血钾症 主意补钾 7 速尿40mgivst4 严重急性中毒时可用血透或腹透促使酒精排出体外 32 3 低血糖误诊为急性酒精中毒一例 患者男 35岁 系饮酒后神志不清9h 9am急诊入院 患者于前天晚饮白酒约600ml后出现烦躁 继而出现神志不清 呕吐 次日早晨患者仍昏迷 呼之不应 PE T36 P96次 min R18次 min BP110 75mmhg 昏迷 压眶无反应 鼾式呼吸 呼出酒精气味 双侧瞳孔等大等圆约2 0mm 光反应存在 颈部稍抵抗 双肺呼吸音清 无干湿性罗音 心率96次 min 律齐 无杂音 各种腱反射减弱 无病理反射 急诊诊断为急性酒精中毒 给予吸氧 监护 补液加纳洛酮 醒脑静等 速尿40mg静推 观察5h后患者病情无好转 颈部抵抗感加重 查颅脑CT未见异常 血生化示 血K Na Cl 均正常 血糖1 0mmol L 急给予50 GS60ml静推 10min后重复一次 30min后查血糖4 2mmol L 患者仍昏迷 考虑为低血糖昏迷 遂给予20 甘露醇200ml加氢化可的松100mg快速静滴 约2h后患者神志逐渐转清 观察3d后 患者情况正常 出院 33 4 一氧化碳中毒 CO是一种无色 无味 几乎不溶于水的气体 中毒机理 CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力高200 300倍 所以CO极易与血红蛋白结合 形成碳氧血红蛋白 CoHb 使血红蛋白丧失携氧的能力和作用 造成组织窒息 对全身的组织细胞均有毒性作用 尤其对大脑皮质的影响最为严重 当人们意识到已发生CO中毒时 往往已为时已晚 因为支配人体运动的大脑皮质最先受到麻痹损害 使人无法实现有目的的自主运动 此时 中毒者头脑中仍有清醒的意识 也想打开门窗逃出 可手脚已不听使唤 所以 CO中毒者往往无法进行有效的自救 供氧非常重要 因为吸入氧浓度越高 血内CO分离越多 排出越快 研究表明 血中CO减半时间 在室内需200分钟 吸纯氧时需40分钟 故应用高压氧舱是治疗CO中毒最有效的方法 将病人放入2 2 5个大气压的高压氧舱内 经30 60分钟 血内CoHb可降至0 并可减少心脏损害 34 4 一氧化碳中毒 临床表现开始有头晕 头痛 耳鸣 四肢无力和全身不适 症状加重则有恶心 呕吐 皮肤粘膜出现樱桃红色等症状 继之昏睡 昏迷 呼吸急促 血压下降 以至死亡 症状轻重与CoHb多少有关 血中含10 20 CoHb时发生头胀 头痛 恶心 达到30 50 时则出现无力 呕吐 晕眩 精神错乱 震颤 甚至虚脱 至50 60 则出现昏迷和惊厥 至70 80 则呼吸中枢麻痹 心跳停止 治疗1 打开门窗通风 CO的比重比空气略轻 2 迅速将患者转移出充房间 保暖平卧 解开衣领及腰带以利其呼吸3 昏迷不醒的患者可将其头部偏向一侧 以防呕吐物误吸窒息