临床合理用血与自体输血PPT课件.ppt

1 临床合理用血与自体输血 2 一 输血形势严峻 3 异体输血危险性仍高输血需求量逐年增高临床不合理输血仍高公民的自愿献血率低 4 1 异体输血的危险性免疫抑制发热反应过敏反应溶血反应 5 可以通过输血传播的传染病爱滋病 HIV 乙型肝炎 HBV 丙型肝炎 HCV 巨细胞病毒 CMV 梅毒疟疾 6 检测缺陷使输血存致病风险 公众要树立正确的用血观念 能不输血的时候就不要输血 即使我们用最好的试剂 最科学的方法 最灵敏的仪器 最优秀的人员去检验 还是有一段危险期检查不出来 输血只有在不得不用的时候 我们才选择使用 7 2 输血需求量逐年增高10多年前我国临床用血量约800吨 2011年上升到4000吨 每年以7 10 的速度递增 我国的人均用血量仅为1 6ml 北京 上海为5 4ml 而全球平均为8ml 美国25 6ml 血液供求矛盾将不断扩大 潜在的医疗用血需求会越来越大 大城市 大医院血源紧张的程度已影响了正常医疗 一些大中城市每年仍可能发生季节性 血荒 8 3 临床不合理输血率仍高不合理输血占30 以上 9 4 自愿献血率低从全国来看 公民无偿献血的血源不足 来自WHO 2007 的报告 1000人献血率如下 30欧洲美国 10 5 自己的血是最安全的血 11 防止血液传播性疾病防止输血不良反应 防止因大量输血引发的免疫抑制 术后感染缓解血源紧张 特殊血型 宗教信仰 大失血 突发事件 12 二 血液保护的概念 少出血 少输血 不输血科学合理用血自体输血预防血液传播性疾病和输血不良反应 13 三 自身输血 血液保护的重要手段 14 自身输血的种类 贮存式自身输血急性等容血液稀释回收式自身输血 15 1 贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存 在手术期间输用 16 贮存式自身输血的适应症 一般情况好 择期大手术孕妇严重输血反应史稀有血型为家庭成员供血边远地区 17 贮存式自身输血的缺点 需要血库储存多次采血 延长术前等待时间有一定风险 降低患者术前Hb细菌污染 过期可能浪费 18 2 血液稀释 麻醉后 抽取一定量自身血 同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释 Hct 减少术中血液有形成份丢失 19 血液稀释的缺点 操作需一定经验 需要人员和时间 可能诱发心肌梗死和肺水肿 有较多的禁忌证 贫血 凝血功能障碍 心功能不全 严重低蛋白血症或肝肾功能不全 20 3 回收式自身输血 21 使用血液回收装置 将患者体腔积血 手术失血及术后引流血液进行回收 经抗凝 滤过 分离 清洗后 所得的浓缩红细胞回输给患者 22 血液保护 的重要内容之一 就是要将术中失去的血尽可能收回来 以减少异体血输入 什么是最好的血 自体血 23 24 浓缩红细胞回输滤过贮存分离清洗凝块 异物破碎红细胞抗凝药血小板 游离Hb 组织碎片 术中自体血回输的流程 术野血 负压吸引 肝素盐水 25 库血与自体血红细胞比较库血自体血2 3 DPG含量低高形态及运氧能力异常差正常好变形性及聚集性下降增加正常好抗酸缓冲力差好寿命及活力缩短差正常好 26 术中自体血回输的适应证 预计术中失血400ml以上的无菌手术 其应用范围 1 创伤出血 大血管损伤 胸腔内出血 肝破裂 脾破裂 脊柱外伤等 2 心脏 大血管外科手术 3 骨科 全髋置换术 骨折切开复位内固定术 脊柱手术 脊柱融合术 畸形矫正 等 27 4 妇产科 异位妊娠破裂大出血等手术 5 腹部外科 肝脾手术 门脉高压分流术等 6 神经外科 动静脉畸形 动脉瘤 原发性癫痫 脑外伤手术等 7 其他适合血液回收利用的情况 28 禁忌证 1 血液被消毒液 细菌等污染时 2 回收血液出现大量溶血时 3 回收血中有恶性肿瘤细胞时 已发生血行转移等特殊情况除外 4 伴有败血症 镰状细胞贫血等不适合血液回收的情况 29 骨科手术创伤大 出血多 不易止血 无菌条件好 是应用血液回收机最多的一类手术 30 部分病例回收血中混有较多的脂肪 将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放10 20min 脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除 白细胞过滤器可去除99 的脂肪 出血快可因抗凝剂相对不足 形成纤维凝块 应加大抗凝剂 纤维凝块可经过滤清除 术野可能含有骨碎片 骨水泥 尽量避免将上述内容回吸 加大冲洗液量 1500ml清洗液清洗250ml 必要时在回输前通过白细胞过滤器将其大部清除 31 心血管手术心脏手术已广泛使用血液回收机 包括 瓣膜手术 CAGB手术 先心病手术 非CPB手术 动脉瘤手术等 心脏手术常伴大量出血 创面大 肝素化 CPB等是红细胞破坏的主要原因 体外循环的机械损伤 血液与空气的接触都可导致红细胞的破坏 体外循环结束后的剩余血还有大量肝素 因此 术中出血及CPB残留血均应用血液回收机处理后再回输为好 但CPB转机时间短的 可直接回输 32 神经外科手术血液回收的应用 手术种类 1 脑血管手术 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 此类手术出血量大 是最适宜术中血液回收的类型 2 良性肿瘤 脑膜瘤 颅咽管瘤 垂体瘤 听神经瘤 神经鞘瘤等 对疑有恶性的病例需在回输时应用白细胞过滤器 3 恶性肿瘤 胶质瘤 星形细胞瘤 髓母细胞瘤 可在开关颅时使用 取瘤期间禁用血液回收 4 闭合性颅脑损伤 对位于静脉窦区的或可能损伤动脉和大静脉的凹陷骨折手术 硬膜外血肿清除术 5 原发性癫痫 33 神经外科手术的出血特点1 出血主要在操作临近大血管和静脉窦 以及切除供血丰富的肿瘤时 快速大量出血时难以准确止血 2 开关颅期间 易发生较快较广泛的渗血 对上述估计可能发生快速大量出血时 应准备同时使用2 3条吸引器收集出血 并采用3000容量大贮血罐 必要时可用较大的负压吸引 以保证吸引效果 34 肝脾手术 门脉高压分流术此类手术出血多 是回收的适应证 但患者可能有凝血异常 挤压肝组织可能释放某些酶 有胆汁等混入的可能 需具体分析 处理 35 外伤 出血 宫外孕肺及肋间动脉损伤脾破裂 肝破裂心脏外伤胸腹联合伤肠系膜动脉损伤股骨干骨折 股动脉损伤 36 血液流出血管外 回收以 24小时为宜怀疑血液被细菌 粪便污染和血液严重溶血者 应为禁忌 创伤涉及肝胆时 其部位在胆管以上 可作回收 以下部位慎用 应可引起全身感染 37 术中自体血回收的注意事项 38 凝血障碍血液回收的大出血病人常伴有凝血障碍 多数非血液回收所致 应依据凝血方面的检查针对病因作相应的处理 1 血液回收仅为浓缩红细胞 出血量大可致凝血因子 纤维蛋白原的破坏减少的凝血障碍 即稀释性凝血病 若PT或APTT 正常1 5倍 应给予新鲜冰冻血浆 FFP 有时尚需输用纤维蛋白原 2 若血小板少於5 109 L 则应予以补充血小板 有建议每回输3000ml的回收血液时需补充3UFFP和12UPlt 39 3 如考虑为大量回收血 3000ml以上 后血液中肝素較多 可测ACT 活化凝血时间 ACT明显延长 可给予鱼精蛋白拮抗 4 当出血倾向使用以上手段均难以控制时 可以补充新鲜 最长不超过采血后24 48小时 全血或血浆 多能在短时间內糾正出血倾向 40 血红蛋白血症 血红蛋白尿游离血红蛋白清洗不够 可发生血红蛋白血症 严重者产生血红蛋白尿 对少尿患者有害 当游离血红蛋白水平在1 5g L以下时一般为一过性的血红蛋白尿 可于一周内自行恢复 无需特殊处理 41 术中自体血回输应避免回收以下内容 1 药物凝固剂 海绵 纤维样物 明胶海绵 氧化纤维素 凝血酶等 可引起系统凝块或栓塞 2 灌洗液酒精 抗生素 聚维酮碘 漂白剂 过氧化氢 高涨盐水 低涨盐水等 可引起红细胞溶解 皱缩或凝固3 其他羊水 骨碎片 脂肪 胃胰液等 可引起凝血 栓塞 红细胞溶解 处理 避免回吸上述物质 局部用大量生理盐水冲洗 42 最好使用 40 m的血液过滤器充分抗凝回收的血液 500mlN S中肝素1 5万u 吸引器负压不 200mmHg 43 特殊病例对于回收血中可能含有细菌 羊水 肿瘤细胞的条件 是否采用自体血回收 应由临床医师根据病人的个体情况 最新的进展 权衡利弊决定 44 1 产科出血中的应用术中自体血回收作为血液保护的重要部分 目前尚未被产科常规地采用 主要基于可能导致的妊娠妇女羊水栓塞和发生同种异体免疫的担忧 近年来随着临床实践 上述可能导致并发症的理论并未得到支持 因而 许多国家ICS在产科的应用已有明显的进展 45 2 肿瘤患者应用的近展不推荐其用于恶性肿瘤病例 是因考虑到可能肿瘤细胞被回输而导致转移 但一些报道提示的ICS使用 并未明显引起肿瘤的转移 两组关于根治性前列腺切除术及膀胱切除术病例 ICS的使用未有肿瘤转移及存活时间的差别 前瞻性的肝癌手术的研究 也显示用与不用的两组无转移率的差异 相反 有证据表明异体输血本身有术后感染和疾病复发的可能 46 NICE 英国国家健康卫生医疗质量标准署 于2008年4月批准在泌尿外科恶性肿瘤病例使用 现在已可常规用于上述病例 术中血液回收应避开肿瘤部位 以免肿瘤细胞回吸 体外实验证明白细胞过滤器可显著减少肿瘤细胞 47 3 肠道污染肠道污染是ICS的禁忌症 除非是紧急大出血 然而 有报道腹部创伤行开腹手术的患者 自体血回输可显著减少异体血用量 但术后感染率 死亡率与是否自体血回输无相关 相关必要的措施 对腹腔瘘出物作再初的评估增加冲洗液量使用广谱抗生素 48 自身输血的联合应用 术前自身贮血术中ANHAHH术中血液回收术后自体血回收 49 4 术后自体血回收 Postoperativebloodsalvage 术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法 通常采用过滤血液的装置 但有争议 清洗的方法更理想 50 四 临床合理用血 51 1 制度 52 山东省卫生厅文件 山东省医院临床输血管理规程 试行 2011 10 53 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 卫医管发 2011 33号 54 第四章医疗质量安全管理与持续改进 55 十九 输血管理与持续改进 56 建立临床输血管理委员会并履行工职能人员组成包括医疗管理 临床 输血 麻醉 护理 检验等相关专业的专家 57 1 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责 并监督实施 2 监测 分析临床用血情况 推进临床合理用血 3 推广血液保护及输血新技术 对医务人员进行临床用血管理法律法规 规章制度和临床合理用血知识教育培训 58 1 有临床输血管理相关制度和实施细则 内容涵盖本机构输血管理的全过程 2 对医务人员进行临床输血相关法律 法规 规章制度培训 59 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100 相关科室执行输血管理制度的要求 实际工作与制度要求符合率100 用血适应证合格率100 60 异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比 零 增长 自体输血率达到25 35 61 2 血液管理 62 血液管理是一项综合性措施 需要各科的合作 有一个共同的指南 63 各科合作 医务处协调管理 宣传推广输血科安全的血源 成分输血 自体输血手术科微创手术 严格止血 合理用血麻醉科减少出血 合理用血 血液保护血液保护既是制度的要求又是自觉的行动 64 不输或少输血 术前贫血的评估和处理 提高患者的Hb 提高对手术失血的耐受力 铁剂和EPO的应用手术完善止血技术 术中 术后减少失血的各种技术 控制性低血压 凝血管理 体位 避免低体温 pH值管理等 严格输血指征围手术期药物干预自体输血 贮存式自身输血 急性等容血液稀释 回收式自身输血 65 66 失血的临床处理 失血处理60 80 红细胞 FFP 血小板 67 一点参考 68 北京数十家医院开展自体血回输自体输血率达到异体血量的20 以上每年回收血液近12吨 相当于6万人次的献血量 69 北京积水潭医院历年术中自体血回收