主动报告不良事件.ppt

主动报告不良事件 积极倡导 鼓励医护人员主动报告不良事件 通过了解 错误 提高对 错误 的识别能力和 免疫 能力 避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人 建立患者安全通报制度 以发现错误 分析错误本质的原因 进而建立预防错误发生的机制 鼓励异常事件通报 建立自愿性不以惩罚为目的患者安全通报系统 改变面对错误的态度 辅以系统性分析 有效改善作为 达到建立安全医疗环境的目的 倡导非惩罚 鼓励主动报告不良事件 1999年 美国医学研究所 IOM 发表一份报告 错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统 对美国的医疗保健质量提出质疑 此报告在介绍了美国因医疗事故差错导致死亡的惊人数据和数百亿元经济损失的同时 从改善病人安全的综合方法 医疗差错是导致死亡和伤害的主要原因 差错为什么发生 构筑病人安全管理体系 差错报告系统 保护自愿报告系统免于法律曝光 制定病人安全标准和目标 在医疗保健组织内创建安全系统等八个方面进行叙述 并分析了医疗事故差错发生的根源 提出减少医疗事故差错和改善病人安全的建议措施 增进病人安全 一个关键要素是有能力捕获关于不良事件 医疗事故和高风险的综合信息 通过分析 将应吸取的教训广为传播 为预防事件发生奠定基础 为此国际相关机构逐步建立了医疗不良事件报告系统 医疗不良事件的发生 虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良 但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误 是因为系统 程序 工作环境的疏失 因此 安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人 而致力于改善系统 医疗错误的发生并非意外 一项调查研究指出95 的医生曾目睹医疗错误的发生61 的医务人员认为医疗错误是平常医疗工作的一部份 医疗错误一旦发生 苛责个人并不能使系统更安全 重要的是防止别人犯类似的错误 奶酪理论 每一片奶酪上的洞 代表每一个用药环节所可能产生的失误 当失误发生时 光线即可穿过该片奶酪 如果第二片奶酪的位置正好吻合 光线就穿过第二片奶酪 当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时 光线就会完全穿过 也就是代表用药疏失终於发生 而预防的方法就在於设法移动奶酪 以阻断光线的穿透 也就是临床上必须互相把关以防止用药疏失的发生 问题是冰山的一角 冰山理论 每一件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的不良事件 或不安全行为 没有一件医疗伤害事件应该被忽视 系统观的不良事件处理原则 不良的系统造成人为错误检讨改善的重心在系统而非个人改变系统才可能促进安全 不良事件报告系统 患者安全目标 的建议 不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步 病人安全的维护包括医疗不良事件的预防 降低损害 应有好的报告系统 从错误中学习增加系统预测错误的能力运用组织的资源进行病人安全维护 我院不良事件报告制度 建立不良事件报告制度的原则 行业性 自愿性 非处罚性 保密性 和公开性 行业性 是仅限于医院内与患者安全有关的部门 如临床医技 护理 服务 后勤保障等相关部门 自愿性 医院各科室 部门和个人有自愿参与 或退出 的权利 提供信息报告是报告人 部门 的自愿行为 保证信息的可靠性 保密性 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密 报告人可通过网络 信件等多种形式具名或匿名报告 医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密 非处罚性 本制度不具有处罚权 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据 公开性 医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示 通过申请向自愿参加的科室开放 分享医疗安全信息及其分析结果 用于医院和科室的质量持续改进 公开的内容仅限于事例的本身信息 不需经认定和鉴定 不涉及报告人和被报告人的个人信息 不良事件分类 1 病人辨识事件 诊疗过程中的病人或身体部位错误 不包括手术病人或部位错误 2 治疗 检查或手术后异物留置体内 3 手术事件 麻醉 手术过程中的不良事件 4 呼吸机事件 呼吸机使用相关不良事件 5 药物事件 医嘱 处方 调剂 给药 药物不良反应等相关的不良事件 6 特殊药品管理事件 病人在院内自行服用或注射管制药品 7 烧烫伤事件 治疗或手术后发生烧烫伤 8 跌倒事件 因意外跌至地面或其它平面 9 管路事件 管路滑脱 自拔事件 10 院内感染相关事件 可疑特殊感染事件 不良事件分类 11 医疗沟通事件 因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件 包括检验 检查结果判读错误或沟通不良 12 医疗处置事件 诊断 治疗 技术操作等引起的不良事件 13 检查 治疗或手术后神经受损 14 输血事件 医嘱开立 备血 传送及输血相关不良事件 15 公共设施事件 医院建筑 通道 其它工作物 天灾 有害物质外泄等相关事件 16 医疗设备事件 设备故障导致的不良事件 17 治安事件 偷窃 骚扰 侵犯 暴力事件 18 伤害事件 言语冲突 身体攻击 自伤等事件 19 病人不满 病人或家属对工作人员不满 20 非预期事件 非预期重返ICU或延长住院 不良事件分类 21 病人约束事件 不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 22 针扎事件 包括针刺 锐器刺伤等 23 医疗器械事件 内固定断裂 松动 24 其它事件 非上列之异常事件 不良事件报告途径 1 书面 不良事件报告表 2 内部网上直报 院内网科室管理平台 台账上报 不良事件上报 在线填写 医疗 安全 不良事件报告表 提交 记录事件发生的具体时间及具体事项等内容 3 电话上报后书面或网上填写报表 报告时限 一般不良事件要求24h内报告 严重不良事件 当事人立即通知科主任并于3小时内电话通知主管职能科室 职能科在6小时内报告卫生主管部门 12小时内填写不良事件报告表 不良事件处理 1 一般护理相关的由护理部处理2 药物相关的由药剂科处理3 医疗行为相关的报医务科4 其它涉及后勤 设备报相对应后勤部 各职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因 影响因素及管理等各个环节并制定改进措施 针对科室报告的不良事件 组织相关人员分析 制定对策 及时消除不良事件造成的影响 尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态 奖励机制 医院医疗质量管理委员会对不