窒息HIE颅内出血败血症ppt课件.ppt

新生儿与新生儿疾病NeonateandNeonatology 1 新生儿窒息 2 3 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球 5岁儿童死亡1080万 其中 28天新生儿390万 在全球 5岁死亡数中42个发展中国家占90 其中33 为新生儿原因 在低经济国家新生儿死亡原因中 新生儿窒息为第一位占29 依次为早产儿24 严重感染24 BlackRE etal Lancet 2003 361 2226 2234 4 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示 每年新增0 6岁残疾儿童为19 9万 在五类残疾儿童中 智力残疾占54 2 智力致残原因依次为 产时窒息 早产 宫内窘迫等 5 定义 因胎儿娩出后呼吸 循环障碍而导致低氧血症和混合性酸中毒的临床综合征新生儿最常见的症状 主要死亡原因可导致严重的后遗症 6 病因 缺氧 使血氧浓度降低的任何因素妊娠期 孕母疾病 吸毒 烟 妊高征 胎盘功能不足 年龄 多胎分娩期 产程 产力 脐带 药物使用不当胎儿因素 呼吸道阻塞 肺发育不全 心脏畸形 颅内疾病等 7 病理生理 胎儿和母体间的血液循环 或新生儿自身气体交换 障碍 窒息缺氧 机体功能障碍 8 9 临床表现 早期 兴奋期 胎动增加 胎心率加快晚期 抑制期 胎动减少 胎心减慢或停搏 肛门括约肌松弛生后 皮肤青紫或苍白 呼吸浅表或不规则 哭声弱 出现呻吟 肺部罗音 可有心脏杂音 10 11 Apgar评分 1分钟评分 确定窒息的程度轻度 Apgar评分4 7分重度 Apgar评分0 3分5分钟评分 提示预后较一分钟评分好转或正常者预后较好 12 全身脏器的损害 缺氧缺血性脑病 颅内出血心力衰竭 休克继发肺炎和肺不张 持续性肺动脉高压肝脏凝血因子合成障碍 DIC肾功能衰竭消化道出血代谢紊乱 血糖 血钠 血钙 13 治疗原则 早期预测 及时复苏 程序复苏 A是根本 B是关键复苏后处理 监护及并发症处理 14 早期预测 明确高危因素胎心和胎动监测复苏器材的准备 15 程序复苏的步骤 气道通畅 Airway 清除分泌物建立呼吸 Breath 刺激 加压给氧 机械通气维持正常循环 Circulation 胸外心脏按压药物治疗 Drug 肾上腺素评估 Evaluation 及时 贯穿整个复苏过程 16 生后立即评价 4项 羊水清吗 有呼吸或哭声 肌张力好吗 足月吗 17 如果是 常规护理 保暧体位清吸气道全身用干毛巾擦干刺激 18 19 如果不是 进入复苏流程A 5步 保暖 置于辐射台 防止过热体位 自然仰卧 颈部稍垫高清吸气道 口 鼻 咽 必要时考虑气管插管擦干 刺激 重新摆好体位必要时给氧 20 A airway 尽量吸尽呼吸道粘液 21 22 流程A完成后评价呼吸 心率 肤色 呼吸恢复 心率 100次 分 肤色红润 支持护理若 无呼吸 或 心率 100次 分进入流程B 23 流程B 正压通气 复苏面罩正压通气充氧如时间长 应插胃管减压减轻胃扩张正压通气30秒评价呼吸 心率 肤色呼吸恢复 心率 100 肤色转红 监护 观察 24 正压通气操作 压力 开始几次30 40cmH2O或更高 相当于按复苏囊3 4cm 渐降至20cmH2o左右 以胸廓正常起伏 两侧呼吸音适度且对称为度频率 40 60次 min氧浓度 仍推荐100 空气也有效 无氧源时可用之正压通气30秒评价呼吸 心率 肤色 呼吸恢复 心率 100 肤色转红 监护观察 25 26 需改插管通气的指征 需气管内清吸胎粪复苏囊面罩正压通气30秒无改善需胸外按压时需气管内给药时需长时间正压通气特殊情况 膈疝 超低体重儿 27 28 绝大多数患儿只需A B两步若正压通气30秒心率 60次 分进入流程C 29 流程C 胸外心脏按压 方法 拇指法 首选 食中指法部位 胸骨下1 3处 乳头线下方频率 90次 分深度 胸廓前后径的1 3同时继续正压通气 的按3 1比例进行如开始即无呼吸 心率 B C二步同行 30 ExternalChestCompression Techniqueofchestcompression Notethepositionofthethumbsonthemidsternum justbelowthenipples 31 胸外按压30秒评价心率 心率 60次 分 停止按压 继续正压通气至呼吸恢复 心率 100 肤色转红后监护 观察心率 60次 分 进入流程D 32 流程D 用药 罕有需要进入流程D的指征 1条 经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍 60次 分 33 肾上腺素扩容剂碳酸氢钠未提多巴胺纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药 34 用药后评价心率 心率 60次 分 继续正压通气至呼吸恢复 心率 100次 分 肤色转红 给予监护 观察心率 60次 分 复查以下各步是否适当 通气 胸外按压 气管内插管 肾上腺素 考虑是否有以下可能 低血容量 严重的代谢性酸中毒 35 扩容剂 生理盐水 乳酸林格氏液 血浆适应征 给氧后仍苍白 脉转微弱 心率快或慢 低血压 低灌注 复苏反应不佳不用白蛋白 因易造成心肌损害 36 推荐制剂 生理盐水推荐剂量 10ml kg推荐给药途径 脐静脉推荐方法 将估算量抽入大注射器推荐注入速度 5 10min 37 扩容后再次评价低血容量表现 血压升高脉搏增强苍白程度好转如低血容量继续存在 重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用S B 38 用药后心率 60次 分 继续正压通气至呼吸恢复 心率 100次 分 肤色转红后监护 观察用药后心率 60次 分 重新检查以下步骤是否适当 通气 胸外按压 气管内插管 肾上腺素应用 考虑是否有以下情况 气胸 膈疝 先天性心脏病 39 新生儿窒息复苏某些新进展 碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害 在一般的复苏过程中不推荐使用 40 新生儿窒息复苏某些新进展 空气还是氧气复苏 有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏 在大多数情况下 高氧浓度不见得有益 然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者 或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时 增加氧浓度是必要的 http www who int reproductive health publcations MSM 98 1 MSM 98 1 chapter2en html 41 如用药后心率为0 考虑停止复苏 在我国前尚需结合具体情况 42 用得最多的措施 用得最少的措施 擦干 保暖 清理呼吸道 刺激 氧气 正压通气气管插管 心脏按压 药物 43 快速评估 44 复苏后的处理 密切观察生命体征 及时转运至NICU并发症的处理 脑水肿 抽搐 低血压疑有感染者 用抗生素预防防止在灌注损伤神经康复 45 预防窒息围产期保健 及时处理高位妊娠加强胎儿监护 避免宫内缺氧推广新法复苏 ABCDE 产房内配备完善的复苏设备每次分娩均有掌握程序复苏技术的人在场 46 新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemicencephalopathy HIE 47 缺氧缺血性脑病 定义 由于各种围生期因素引起的的缺氧和脑血流减少或暂停 导致胎儿和新生儿的脑损伤新生儿窒息后的严重并发症可产生永久性的神经功能缺陷 48 病因胎儿缺氧产后缺氧 49 病理生理窒息缺氧 血脑屏障受累 血浆蛋白和水分经血管外渗 脑水肿 压迫脑血管 脑血流量减少 组织缺血加重缺氧 脑组织神经元坏死 50 发病机理 1 缺氧时血液动力学改变二次血流重新分布 2 缺氧时脑细胞能量代谢衰竭 3 兴奋性氨基酸的毒性作用 4 再灌注损伤和氧自由基 51 5 钙超载与缺氧缺血性损伤 6 NO与缺氧缺血性损伤 7 细胞因子在缺氧缺血性损伤中的作用 8 神经细胞凋亡与缺氧缺血性损伤 52 53 体征颅内压增高表现 前囟饱满 颅缝分离脑干功能障碍体征 生命体征改变原发疾病的体征 54 辅助检查头颅超声 测定脑血流 确定有无出血头颅CT 出血 梗死 脑水肿 2 5d磁共振成像 细微和代谢改变脑电图 判断预后血生化检查 CK BB 55 CT分度轻度 散在 局灶低密度影限于两个脑叶中度 低密度影超过2个脑叶 灰白质对比模糊重度 弥漫性低密度影 灰 白质界限丧失 但基底节 小脑尚有正常密度 侧脑室狭窄受压中 重度常伴有颅内出血 56 弥漫性白质低密度 基底节高密度 57 右大脑前 中动脉边缘区梗塞灶 58 脑室周围白质软化 59 室管膜下 脑室内出血 60 一 治疗原则 及早治疗综合治疗阶段性序贯治疗及目标要有足够的疗程医务人员对治疗要有信心 治疗 61 弥漫性白质低密度 基底节高密度 生后3天 62 脑室扩大 白质广泛性软化灶 生后1个月 63 二 治疗原则三项支持疗法 维持良好的通气 换气功能维持血液灌注 维持心率 血压维持血糖正常三项对症处理 控制惊厥降低颅内压消除脑干症状 64 三 护理诊断低效性呼吸形态潜在并发症 颅内高压 呼吸衰竭有废用综合征的危险 65 四 护理措施给氧监护 生命体征 神经系统症状亚低温疗法降温维持复温监测 66 三 护理诊断1 低效性呼吸形态2 潜在并发症 颅内高压 呼吸衰竭3 有废用综合征的危险 67 三 出生后4 10天的治疗促进神经细胞代谢药物复方丹参注射液高压氧中度患儿治疗至10 14天 重度继续治疗 68 四 出生后10天后的治疗药物治疗新生儿期的干预 视 听 触觉 前庭运动刺激 高压氧 69 五 治疗展望寻找阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药物 兴奋性氨基酸拮抗剂 自由基清除剂 钙通道阻滞剂 NO抑制剂等亚低温 70 Case1 History 李仔 男性 生后4小时 因呼吸困难4小时入院 患儿第一胎第一产 胎龄41周 在外院经产道娩出 出生时羊水 度浑浊 脐带绕颈一周 无哭声 心率40次 分 四肢肌张力低下 Apgar评分1分钟3 5分钟7 10分钟8 出生后经当地医院复苏处理 清理呼吸道 吸氧等处理 仍有呼吸困难 遂转院 71 Case1 PE 体温37 1 C 血压45 25mmHg 脉搏168次 分 呼吸60次 分 体重3 2kg 足月新生儿外貌 易惊 全身皮肤黄绿色污物 前囟稍紧张 口周轻度发绀 桶状胸 吸气三凹征明显 听诊双肺呼吸音粗糙 可闻及干罗音和中小水泡音 腹胀 肝脏肋下2cm 质软 肠鸣音消失 四肢肌张力稍增高 末梢毛细血管充盈时间4秒 吸吮 握持反射消失 72 Case1 firstlydiagnosis 从出生时情况诊断 从症状及体征可诊断 73 Case1 emergenttreatment Case1 followingtreatment 74 新生儿颅内出血Intracranialhemorrhageofthenewborn 75 病因与发病机制 血管因素 胚胎生发基质早产窒息缺氧血压波动 76 胚胎生发层基质示意图 水平面 77 病因与发病机制 压力因素压力被动循环血压波动 78 病因与发病机制 外伤 产伤胎儿头部过分受压机械性损伤 79 胎儿过大 产程延长 胎位不正 80 胎头吸引 臀牵引 急产 机制性损伤 天幕 大脑镰撕裂 脑表浅静脉破裂 硬脑膜下出血 产钳助产 产伤机械性损伤 81 病因与发病机制 其他医源性新生儿凝血功能不足或患其他出血性疾病母患原发性血小板性紫癜 82 脑室周围 脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血硬脑膜下出血小脑出血脑实质出血 83 意识改变激惹 嗜睡 昏迷呼吸改变增快或减慢 呼吸暂停颅内压增高脑性尖叫 前囟隆起 惊厥肌张力增高 减低或消失其他黄疸 贫血 常见症状和体征 临床表现 84 脑室周围 脑室内出血PVH IVHPeriventricular IntraventricularHaemorrhage 头颅影像学 B超和CT 检查分为 级 级室管膜下出血 级脑室内出血 无脑室扩大 级脑室内出血伴脑室扩大 级脑室内出血伴脑实质出血 85 脑室内出血分级示意图 水平面 级 级 级 级 86 是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率GA愈小 BW愈低 发病率愈高出血发生时间50 在生后 24h 90 在 72h预后 级 级出血绝大部分存活 预后好 级 级出血者50 以上死亡 幸存者半数以上遗留神经系统后遗症 临床特点 87 原发性蛛网膜下腔出血SAHPrimarySubarachoidHaemorrhage 出血原发部位在蛛网膜下腔内 不包括硬膜下 脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展 蛛网膜下腔 箭头所示 88 是新生儿常见的出血类型病因主要为缺氧 酸中毒 产伤典型病例生后第2天发生惊厥 但发作间歇表现正常少数大量出血短期内死亡预后大多出血量少 无临床症状 预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水 临床特点 89 硬脑膜下出血SDHSubduralHemorrhage 由产伤引起多见于足月巨大儿 硬脑膜下腔 黑箭头所示 90 临床特点 出血量少无症状 少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多出生24小时后出现惊厥 偏瘫和斜视严重天幕 大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡 91 脑实质出血IPHintraparenchymalhaemorrhage 根据出血部位 量不同 临床表现各异脑干出血有脑干症状后遗症脑瘫 癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿等 92 小脑出血CHCerebellarHemorrhage 包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂 93 多见于GA 32周 BW 1500g的早产儿或有产伤史的足月儿临床表现不典型 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停 瞳孔变化 心动过缓 可在短时间内死亡 临床特点 94 诊断 病史 症状 体征提供诊断线索 头颅B超 CT MRI确诊 95 治疗支持疗法 保持患儿安静 尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2 PaCO2 PH渗透压及灌注压 96 维生素K15mg d止血敏0 125 d新鲜冰冻血浆 治疗止血 97 治疗控制惊厥首选苯巴比妥钠安定降低颅内压速尿小剂量甘露醇 98 治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺梗阻性脑积水脑室 腹腔分流术 99 预后 早产儿 级PVH IVH慢性缺氧顶枕部出血预后差 幸存者常留有神经系统后遗症 与出血部位 出血量 胎龄及其他围生期因素有关 100 新生儿败血症 Neonatalsepticemia 101 概念 指新生儿期病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的全身性反应 发病率约占活产婴的1 10 出生体重越轻 发病率越高 根据国内近年报告其病死率在早产儿高达30 足月儿为11 3 19 2 因症状隐匿而无特异性 早期诊断常有困难 必须提高警惕 及时作出诊断并作彻底的治疗 102 病因 内因 新生儿免疫功能低下病原菌入血是否引起败血症 除受病原菌种类及毒力影响外 还与新生儿自身的免疫特点有关 103 外因 病原菌 新生儿败血症分型 104 临床表现全身一般情况 五不 不吃 不哭 不动 体温不升 体重不增 105 全身各系统情况 血液系统 黄疸 肝脾肿大 贫血 出血 循环系统 休克 DIC 消化系统 腹胀 吐泻 中毒性肠麻痹 呼吸系统 浅快 不整 发绀或肺炎 神经系统 嗜睡 烦躁