产科围术期常见并发症探讨PPT专业课件.ppt

产科围术期常见并发症探讨 分娩是一个自然过程 自从有了生命 所有的的哺乳动物都有一个相同的延续生命过程 交配 受精 怀孕 分娩 人和动物的区别 人在蕴育过程多了医疗的干预动物只有顺其自然 人类可以剖宫产 剖宫产和自然分娩的优缺点 自然分娩需要会阴保护吗 怀孕 人们常说 怀孕是人生中的特殊时期 月子里得的病要月子里养 此话包含了二层意思 1 此时期容易得病2 得病后不易治疗 原因 有人认为这是妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了改变所致 研究证明妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度 MAC 明显减低 最低只相当于正常孕妇60 还有人认为 孕妇吸入麻药的MAC的减低是由于孕妇内啡呔系统发生了改变 导致孕妇对疼痛的忍受力增加 产妇是病人吗 血容量 35 氧耗量 20 50 分钟通气量 50 胃内容物返流误吸危险性增加硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30 50 子宫收缩减少血流 一 产科比较常见的并发症 应用解剖 第三腰椎最长又是腰椎生理前凸最高点是椎体前屈 后伸 左右侧弯和旋转的活动枢纽 一 产后腰背痛 八块肌肉附在其上腰方肌 横突间肌横突肌 多裂肌 骶棘肌 腰髂肋肌腰脊筋膜深层 八块肌肉又分为二层 相应的神经从二层肌肉间穿过 横突前方有L2脊神经前支通过后方有L2 3脊神经后支穿过肌筋膜行于横突背侧 孕期妇女的内分泌激素发生了改变 使韧带比较松弛怀孕后期肌肉水肿腰骶部的关节 韧带和筋膜因比较松弛 使稳定性减弱子宫内逐渐发育成熟的胎儿增加了腰椎的负担 而且这种负担持续存在 在上述基础上若有腰肌劳累和损伤 很容易发生腰背疼也容易发生腰椎间盘突出症 手术拉钩 取胎儿时的压迫和牵拉会加重症状 麻醉操作可直接导致韧带损伤 产后腰背痛 发生率为15 30 主要原因为 负荷下降 产妇体重增加分娩后骨盆韧带及腹部肌肉还处于松弛状态 腰从 lumbarplexus 及其分支 1 腰丛的组成 T12前支 部分 L1 L3前支L4前支 部分 2 腰丛的位置 腰大肌深面 3 腰丛的主要分支 a 髂腹下神经 T12 L1 腰大肌外缘 髂嵴附近 穿腹膜肌b 髂腹股沟神经 L1 行于髂腹下神经下方 平行 可共干c 股外侧皮神经 L1 L2 经髂肌表面 髂前上棘内侧 穿腹股沟Lig1平面d 生殖股神经 L1 L2 腰大肌前面出 沿该肌下行生殖支 睾提肌股支 股内侧及阴户皮肤e 闭孔神经 L2 L4 腰大肌内侧缘下行 骨盆侧壁伴闭孔血管穿闭膜管 大腿前内侧f 股神经 L2 L4 腰大肌与髂肌间沟出 腹股沟Lig中点深面入大腿诸肌 剖腹产后易发生腰痛的原因 1 和病人的长期腰肌牵拉 处于过负荷状态 肌肉水肿 以及激素水平改变有关2 可能伴有的腰椎间盘突出膨出有关3 和手术操作有关4 和麻醉有关 穿刺损伤 肌松程度 股外侧皮神经支配区麻木 二 第三腰椎横突综合症 病例 患者 女性21岁 足月妊娠42周 相对头盆不称行剖宫产术 硬膜外麻醉 穿刺点L2 3 麻醉过程顺利 麻醉药为1 6 利多卡因0 2 丁卡因合剂 平面满意 手术经过顺利 麻醉平面消退后发生左臀部剧疼伴左下肢麻木乏力 第二天曾下地一次 后症状进行性加剧 MRI检查 L4 5椎间盘轻度膨隆 四人抬入门诊查体 强迫性右侧卧位 左下肢不能伸直 脊柱无畸型 无压痛 左L3轻压痛 左臀部剧疼拒绝检查 勉强平卧后双下肢屈曲 直腿抬高受限 请康复科主任会诊 协同检查 治疗结果和体会 第一次 四人门板抬入诊室第二次 轮椅推入诊室第三次 家人扶入诊室第四次 自己走入诊室体会 要有相关专业知识协同治疗 病例 患者 女性26岁 足月 妊娠42周 剖腹产术 硬膜外麻醉 穿刺点为L1 2 麻醉过程顺利 注入1 6 利多卡因0 2 丁卡因合剂12ml 麻醉平面满意 手术经过顺利 麻醉平面消退后发生腰痛 并逐渐加剧 第二天强迫性体位 侧卧 下肢不能伸直 屈伸下肢则发生痉挛性疼痛 MRI检查 未见异常 查体 强迫性体位 患侧卧位 左下肢不能伸直 脊柱无畸型 无压痛 左L3压痛明显 双下肢无异感 病理反射阴性 治疗结果 第一次 神经阻滞后能平卧 疼痛症状缓解第二次 神经阻滞 症状改善明显 康复治疗第三次 神经阻滞 康复治疗 抗忧郁治疗 临床特点 第三腰椎横突综合征是一个常见的腰腿痛疾患 由于该综合征临床表现多样 医生对某些特殊症状与体征缺乏认识 可延误诊断或造成误诊 主要症状 腰痛 弯腰时疼痛多呈持续性加重 疼痛因人而异 有的疼痛非常剧烈 有的则持续性钝痛 疼痛的性质 一般是牵扯样的 也有呈酸困状的 疼痛往往在久坐 久站或早晨起床以后加重 症状重的还有沿大腿向下放射的疼痛 可至膝面以上 极少数病例疼痛可延及小腿的外侧 晨起时症状重 运动后减轻睡眠时转身受限但并不因腹压增高 如咳嗽 喷嚏等 而增加疼痛症状 主要症状 有的病例股内收肌可出现痉挛紧张 是因为股内收肌由L2 4发出的闭孔神经所支配 当L1 3发出的脊神经后支受到刺激时 可反射性的引起股内收肌肌紧张和痉挛的缘故 病侧下肢屈伸受限 特别是穿袜子动作受限 第三腰椎横突综合征分型 腹疼型腰大肌型髂腹股沟型内收肌综合症型臀上皮神经型股外侧皮神经型股四头肌型膝型混合型会阴型小腿型 腰源性腹痛典型病例1 患者 女 78岁 直肠ca术后2年腹痛 来医院首先考虑直肠ca术后转移 检查未发现阳性体征 怀疑淋巴结肿大压迫为此赴杭州 上海多家医院检查 花费了近2万元医疗费用 但无结果来疼痛门诊 考虑为腰源性腹痛4次治疗后完全康复 典型病例2 患者 女14岁 学生 本院职工子女 LA术后陈发性腹痛每次腹痛发作均需母亲接回医院治疗 输注654 2能缓解外科医师检查后认为肠粘连不能排除 开住院单准备行腹腔镜探查手术 在另一医师建议下来疼痛科 检查后认为是腰源性腹痛避免了不必要的手术 典型病例3 患者 女 41岁 本科进修生 有胆囊炎病史近来腹痛难忍 认为是胆囊炎发作 准备行LC手术肝胆外科主任检查后认为不是胆囊炎 建议疼痛科会诊 治疗1次腹痛缓解 至今未复发 会阴型典型病例 患者 女 42岁 车辆厂职工每次来门诊总是等其他病人离开后最后一个就诊 特征性临床表现 1 腰疼 可以向下肢放射 但一般不过膝关节2 病侧下肢屈伸受限 特别是穿袜子动作受限3 病侧大腿跟部可有麻木4 晨起时症状重 运动后减轻5 睡眠时转身受限6 腰部有空虚 断裂感 弯腰或久坐后起立困难 治疗方法的选择 1 利尿 脱水2 激素 3 康复锻炼4 维生素5 理疗6 鼠生长因子 本人观点 少用安慰剂 不要给病人增加精神负担 本人体会 椎旁阻滞更具优点 如何治疗 三 常见的外周神经损伤 1 股外侧皮神经L2 3 股外侧皮神经损伤的常见原因 腰带过紧 短裤紧身 手术疤痕 妊娠 腹水 肥胖 腹部盆腔肿块 糖尿病 骨科 体位架压迫 血肿 牵拉 取髂骨 取髂骨的大小 股外侧皮神经损伤的相关手术 剖宫产手术阑尾切除术疝修补术下腹部手术拉钩肝移植 肾移植术后妇科经阴道或经腹手术 截石位 拉钩 大腿前外侧肌肉注射股动脉造影后 血肿 绷带加压包扎 股外侧皮神经损伤 大腿外侧感觉异常 没有运动障碍 2 腓总神经损伤 L4 S2 腓总神经损伤 截石位摆放不当 股骨髁上截骨切割 缝扎 伤口使用过氧化氢 石膏夹板压迫 牵引 下肢被动长时间外旋 敷料包扎过紧等因素有关 有下肢静脉血栓形成 小隐静脉手术 体外循环手术体位 肢体约束带 不当下肢过度扭曲 旋转或牵拉 低流量灌注和微血栓 原位肝移植 金星 变性手术意外 全麻 整个手术做了16个小时 其中 发生大出血4个小时 找不到血源 血直往外冒 只有不停地给我输血我是坐在生孩子的架子上做的手术 手术过程中 他们没有锁好我的左腿架子 架子跑脱了 滑到我小腿的肌肉上 卡住了血液向下流通的渠道 血液不循环了 肌肉高度痉挛 我的腿是被蒙住的 但护士16个小时都没有检查我的腿的温度是否正常 小腿破了 16个小时后 我还在手术室做观察 我醒来一看 左小腿肿得比大腿还要粗 五个脚指甲盖 变成了五个小点 深陷在肿胀的肉里面 金星是一名女芭蕾舞者 也是 上海金星现代舞蹈团 团长 第二天 我的小腿肿得跟镜面似的 皮肿胀得亮亮的 如果用针一扎 就有一种爆出来的感觉 杨主任把神经科 运动科的医生叫来会诊 然后到隔壁办公室开会 我妈妈也参加了会议 诊断结果 小腿肌肉到脚指尖神经全部坏死 很难恢复 即使恢复过来 也是一个瘸子 足下垂 行走时病人大腿抬高以图足离地 但足尖仍在地面上拖曳 踝关节不能背伸及外翻 足趾不能背伸 小腿外侧和足背外侧一半的感觉减弱或消失 随时间的推移 胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩 足下垂 腓总神经损伤 3 股神经损伤 产科 妇科 腔镜 手术 剖宫产手术阑尾炎手术疝气手术肾移植手术下段输尿管手术直肠手术 股神经损伤 手术操作直接损伤拉钩压迫长时间外旋外展大腿 腹股沟韧带压迫截石位 股神经损伤 L2 4 股神经损伤 腰大肌 抬大腿 屈髋 伸小腿 股四头肌 膝反射 股四头肌 登楼困难 腰大肌 股四头肌 感觉障碍 二 产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 有些并发症可能是轻微的和自限性的有些则较严重可以导致永久性的神经损伤 甚至死亡 一 脊髓的直接损伤 Reynolds报道 6例患者 腰麻或者腰硬联合麻醉下剖宫产或者无痛分娩后 出现脊髓圆锥损伤的症状麻醉穿刺点都不高于L2 3间隙 穿刺插针时都有异感疼痛 但是脑脊液 CSF 的自由流动是明显的 所有患者都残留了单侧的感觉障碍 包括几个皮节 大部分残留了足下垂 其中有3个出现了泌尿系统症状MRI通常会显示位于一侧的导管 不论是一开始的感觉异常 还是残留的缺陷 都与之相一致据此推论 这些损伤在很大程度上归因于在比脊髓终止的实际水平高的穿刺 DaviesJMetal Anesthesiology2009 110 131 139 ReynoldsF Anaesthesia2001 56 238 247 产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择L3 4产妇特别是病理性肥胖者定为困难时 超声定位 损伤的潜在因素 一项MRI研究表明 有超过21 的病例脊髓圆锥延伸到了L1 2间隙以下 所以在该间隙行腰椎穿刺可能有潜在的危险性广为认知指示L4 5间隙的Tuffier s线即髂后上棘连线 可能指示着更高一个间隙的水平一项放射学研究表明 在59 的病例中 腰椎穿刺的水平都被识别错了如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛 就提示着应该停止注射然后重新定位穿刺针 SaifuddinAetal Spine1998 23 1452 1456 HoganQH AnesthesiaandAnalgesia1994 78 194 195 病例 一例择期剖宫产 94kg 156cm 腰硬联合 椎间隙定位困难 L2 3 硬膜外穿刺顺利 针内置入腰麻针时病人剧痛难忍术后第2d双下肢无知觉 无法行走 大小便失禁明确证据 穿刺点过高 定位错误 针尖致脊髓 脊神经损伤 剖宫产术后左下肢感觉和运动障碍 女性 28岁 在腰硬联合麻醉下行剖宫产术于 3 4行蛛网膜下腔穿刺给予0 75 布比卡因1 3ml 于硬膜外腔向头端置导管 cm 置管时 患者诉左下肢酸胀术后14h 患者自觉左下肢感针刺样麻木和运动无力并逐渐加重 检查 左下肢腹股沟平面以下感觉减退 麻木 肌张力明显降低 踝关节 膝关节和髋关节不能运动 仅足趾可屈伸 痛 温觉明显减退术后第4d 检查 左下肢全部感觉 主要为痛觉 下降肌电图检查 诊断意见为左下肢神经源性病损一年后患者完全恢复正常 病例 患者 女 26y 孕4月 行阑尾切除术 麻醉选择硬膜外 穿刺4次才成功 期间2次右下肢有异感 麻醉平面消褪后 出现右下肢痛觉过敏 股四头肌范围麻木 右下肢运动受限 第3天请会诊 意见半月后因症状恢复慢 再次请康复科专家会诊 检查发现腰大肌屈髋能力降低 怎么解释 问题 1 激素用还是不用 2 预后判断 病例 患者 女 40岁 子宫肌瘤行子宫切除术 麻醉选择腰 硬联合 用0 75布比卡因2ml加10 葡萄糖1ml配成重比重液 经过顺利 麻醉满意 术后当天 发现左下肢不能运动 经MRI检查排除椎管内病变 会诊后给予脱水 20 甘露醇125mlq8h 激素 第一天DXM10mg 甲强龙40mg 2天甲强龙280mg 甲强龙520mg 3 6天后甲强龙260mg 130mg 60mg 30mg递减 期间给予椎旁阻滞1次 用得宝松1ml 同时给予维生素等治疗 第2天运动稍有好转 大腿能做平移动作 但不能抬腿和屈伸 一周后能屈腿 问题 1 原因分析和进一步治疗 2 预后转归 针刺伤 神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈 然后逐渐减轻 2周内多数病人症状缓解或消失 遗留片状麻木区数月以上脊髓损伤后果严重 若早期采取积极治疗 可能不出现截瘫 恰当治疗也可以使大部分功能恢复治疗措施包括脱水治疗 以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害 皮质类固醇 能防止溶酶体破坏 减少脊髓损伤后的自体溶解 应尽早应用 二 术后PCEA 单侧肢体感觉 运动障碍 择期手术病人 拟在腰 硬联合麻醉下行剖腹产手术 穿刺过程顺利术后PCEA 0 375 布比卡因 患者术后左侧卧术后8小时觉左下肢麻木 运动及感觉障碍该患者2周后逐渐恢复 患者 女 29岁 在硬膜外麻醉下行剖宫产术 体型较胖 体重约70kg 身高154cm 麻醉操作顺利 置管无阻力 术后硬膜外镇痛 第二天病人诉右下肢麻木 肌力减退 麻醉科医师认为正常的镇痛泵反应 未予处理 100天后 病人来院 发现股四头肌明显萎缩 右下肢抬腿受限 不能上楼 平地行走经常摔跤 与椎管内麻醉无关 产科神经麻痹 任何曾经接受神经阻滞麻醉药的患者产后的神经功能缺损都有可能归因于麻醉药事实上 分娩后的神经病学损伤通常是次于怀孕或者分娩本身所导致的神经末梢损伤产科因素 如怀孕 阴道分娩 胎位和第二产程产妇体位 等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大 DaviesJM etal Anesthesiology2009 110 1 131 9 三 硬脊膜穿破 头痛 PDPHA 硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症原因 操作者 穿刺针 产妇状态硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛为常见产科麻醉索赔原因的第二位 PDPHA发生率差异 影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理有研究发现33例误穿硬膜的患者中23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力 有17例出现头痛另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术 只有1例出现头痛这是由于在第二产程分娩时 腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失 也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高 PDPHA预防 EBP 应用EBP的时间尚无定论Loeser报道 在硬膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71 而在24h后应用的失败率仅为4 后续的研究也支持这一发现 Williams研究显示 在硬膜穿破后24h内应用EBP完全缓解的占33 部分缓解的占50 另一组发现 48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高 PDPHA病例 患者 女 28岁 剖宫产后低压性头痛7天 因当地医院各种治疗效果不理想 请上级会诊 1 什么时候能恢复 2 费用怎么解决 3 怎么保证没有后遗症 四 剖宫产麻醉的方法选择 产科麻醉特点 1 病程急 麻醉起效要快2 涉及母婴安全3 椎管内麻醉上界平面要严格控制在T6以下 下界要阻滞完全 问题1 硬膜外和腰麻谁更优 如果从剖宫产麻醉的特点和和效果来说 腰麻可能更具优势 如果从麻醉并发症的角度来说 腰麻可能比硬膜外更容易发生 两侧髂嵴最高点连线与腰椎棘突的关系 L2