甲亢危象 教学查房 吴晓涓.ppt

甲状腺功能亢进危象 ICU吴晓涓 由NordriDesign提供 教学查房 主要内容 配色方案修改 配色方案在 格式 幻灯片设计 配色方案 编辑配色方案 下调整 LOGO的添加 Logo添加修改在 视图 母版 幻灯片母版 下调整 直接选择logo图片删除或修改 字体格式的设置 括标题和文本格式的设置在 视图 母版 幻灯片母版 下调整 主要内容 病例介绍疾病讲解健康护理 病例介绍 李定权 男性 33岁 急性起病 系 反复发作性四肢抽搐三小时余 于2013年1月18日入院 患者昨天下午饮酒至深夜 具体情况不详 今晨4时左右患者朋友发现患者已经开始频繁呕吐 呕吐物为胃内容物 未见咖啡样液体 七时左右患者反复发作性抽搐 表现为四肢强直 抽搐 意识不清 呼之不应 有牙关紧咬 每次持续数分钟后缓解 但间歇期患者依然神志不清 呼之不应 而后由患者朋友送入我院急诊科 在急诊科予安定10mg静推控制抽搐后行CT检查 拟 抽搐待查 收住神经内科 病程中有发热呕吐 四肢抽搐 二便失禁 既往无类似发作病史 否认高血压 冠心病 糖尿病病史 有烟酒嗜好 体格检查 T38 4 P165次 分R20次 分BP140 78mmHg浅 中度昏迷 营养发育正常 查体不合作 双肺呼吸音粗 可闻及湿性啰音 心律齐 未闻及明显异常杂音 腹软无压痛 肝脾肋下未及 双下肢无浮肿 脊柱四肢无畸形 神经系统 双瞳孔基本等大 直径2 5mm 对光反射存在 四肢肌张力高 肌力检查不合作 双侧病理征未引出 颈软 克氏征阴性 辅助检查 急诊头颅CT未见明显异常 初步诊断 1癫痫持续状态2发热待查3心动过速待查诊疗措施 1心电监护 吸氧 吸痰 保持呼吸道通畅 2完善三大常规 电解质 肾功能 血糖 心电图等相关检查 3对症治疗 丙戊酸钠控制癫痫 醒脑静促醒 呋塞米脱水降颅压 头孢哌酮舒巴坦抗感染 泮托拉唑抑酸护胃 转入记录 目前诊断 甲状腺功能亢进危象急性酒精中毒吸入性肺炎呼吸衰竭癫痫持续状态入科情况 T39 2 P166次 分R25次 分BP145 75mmHg浅中度昏迷 颈稍抵抗 四肢肌张力增高 屈曲 呼吸急促 牙关紧闭 双侧眼球外突 双瞳孔基本等大 直径2 5mm 对光反射存在 甲状腺可触及肿大 抢救措施 急查动脉血气 血乳酸 血常规 生化全套等 重症监护 气管插管 呼吸机辅助呼 纠正呼衰 丙硫氧嘧啶抗甲状腺激素 抑制甲状腺激素释放 冰毯 冰帽应用退热 胺碘酮 艾司洛尔减慢心率 丙泊酚 咪达唑仑抗癫痫 头孢西丁抗感染 泮托拉唑抑制胃酸分泌预防应激性溃疡 营养支持等 会诊意见 患者既往有甲亢病史 本次饮酒后出现昏迷 抽搐 高热 心率增快等 内分泌科考虑甲状腺功能亢进危象 建议加用丙硫氧嘧啶抗甲状腺激素 糖皮质激素抑制甲状腺激素分泌 普萘洛尔减慢心率等 查房记录 1 19中度昏迷 镇静状态 低热 最高37 8 心率90 110次 分 今日停胃肠减压 行肠内营养 以保护胃肠粘膜屏障 防止细菌移行 加强营养 自主呼吸良好 可间断试脱机 1 20神志浅昏迷 较前好转 体温不高 暂停冰毯冰帽应用 心率65次 分 窦性心律 普萘洛尔减量防止心动过缓 丙硫氧嘧啶改维持量600mgqd 气插管吸氧2L min 1 21患者仍昏迷 考虑呼吸衰竭及癫痫导致大脑皮层缺血缺氧所致 予奥拉西坦营养脑神经 行高压氧治疗 患者饮酒后多次呕吐 并误吸入肺 导致急性肺部感染 现体温仍较高 肺部啰音明显 痰多且浓稠 白细胞14 50 10 9 L中心粒细胞84 30 继续予抗感染 雾化化痰治疗 甲功全套 FT37 78pg mlFT43 38ng dLTSH 0 005uIU Ml 继续予丙流氧嘧啶治疗 会诊意见 甲亢危象已基本控制 建议丙硫氧嘧啶100mg鼻饲TID 普萘洛尔10mg鼻饲BID 停用激素治疗 1 22昨日行高压氧治疗 今日观察患者可自主睁眼 不能言语 疼痛屈曲 GCS评分8分 1 23外出复查头颅MRI 以明确昏迷原因 了解神经系统状况 1 24复查结果示 急性缺血缺氧性脑病 急性广泛皮层梗死 近期可能并发脑疝 多器官功能衰竭 感染性休克 神志基本不能恢复 预后较差 家属放治疗 自动出院 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 相关知识 甲状腺激素为甲状腺素 thyroxine T4 和三碘甲腺原氨酸 3 5 3 triiodothyronine T3 的统称 T3 T4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成 生理功能三大营养物质代谢提高大多数组织的耗氧量 促进能量代谢 增加产热和提高基础代谢率 骨骼 神经系统发育及正常功能维持增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨 促进机体生长发育 甲状腺激素在胎儿期和新生儿期最为重要 对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性 其他作用甲状腺激素可产生类似肾上腺素 受体激动样心血管作用 加快心率 提高心肌收缩力 增加心肌氧耗 扩张外周血管 定义及分类 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 指各种原因导致甲状腺腺体产生甲状腺激素 TH 分泌过多引起的甲状腺毒症 以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现 是一种临床综合征 甲状腺功能亢进类型 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 非甲状腺功能亢进类型 Graves病 GD 最常见 约占甲亢的85 高发年龄 20 40岁女性显著高发4 6 1 临床四大表现高代谢症状弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿 病因与发病机制 病因不明 公认与自身免疫有关 属器官特异性自身免疫病最明显的体液免疫特征 血清中存在甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体 即TSH受体抗体 TRAb 在80 95 的初发GD患者中阳性 TRAb可分为刺激性抗体 TSAb 刺激阻断性抗体 TSBAb 甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 刺激性抗体TSAb与TSH受体结合 产生类似TSH的生物效应 是GD的直接致病原因 95 未经治疗的GD病人TSAb阳性 刺激阻断性抗体TSBAb与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合 抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生 甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 与TSH受体结合 其生物效应与TSAb不同 它仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进 GD患者可有刺激性和阻断性两种抗体并存 其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优势 临床上GD患者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关 GD的危险因素 遗传倾向部分GD有家族史感染因素细菌感染 肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加GD发病的危险 精神因素 临床表现 1甲状腺毒症表现高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高 新陈代谢加速 表现为 疲乏无力 皮肤潮湿 怕热多汗 多食善饥 体重下降 精神神经系统多言好动 紧张焦虑 易怒 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 手和眼睑震颤心血管系统心悸气短 心动过速 第一心音亢进 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大 合并甲亢性心脏病时 出现心律失常 心脏增大和心力衰竭 消化系统食欲亢进 多食消瘦 老年甲亢病人可有食欲减退 厌食 由于胃肠蠕动快 消化吸收不良而排便次数增多 大便一般呈糊状 含较多不消化食物 少数有脂肪泻 病情重者 可有及肝功能损害 偶有黄疸 肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪 诱因包括剧烈运动 高碳水化合物饮食 注射胰岛素等 主要累及下肢 有低钾血症 病程呈自限性 甲亢控制后可自愈 少数患者发生甲亢性肌病 重症肌无力 血液和造血系统外周血白细胞总数减少 淋巴细胞比例增加 单核细胞增加 可伴发血小板减少性紫癜 生殖系统女性月经减少或闭经 男性阳痿皮肤及肢端表现胫前粘液性水肿 大多为对称性 早期皮肤增厚 变粗 后期皮肤粗厚 如树皮样 皮损融合 有深沟 下肢粗大似象皮腿 临床表现 甲状腺肿多呈弥漫性 对称性肿大 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 随吞咽动作上下移动 质软 久病者较韧 左右叶上下极可有震颤或血管杂音 为诊断本病的重要体征 眼征单纯性突眼 与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关 轻度突眼 22mm 少数患者单侧突眼 自诉异物感 胀痛 畏光 流泪 复视 视力下降 查体 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼球活动受限 重者眼球固定 眼睑闭合不全 角膜溃疡 全眼炎 失明 辅助检查 1 血清游离甲状腺素 FT4 和游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 增高 是临床诊断甲亢的首选指标2 血清总甲状腺激素 TT4 增高 判断甲状腺功能最主要的筛查指标3 血清总三碘原氨酸 TT3 增高 疗效和停药指标4 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验 降低才支持甲亢的诊断5 促甲状腺激素测定 反应甲状腺功能最敏感指标6 甲状腺碘131摄取率 7 基础代谢率 BMR 脉率 脉压 111 正常范围是 10 15 轻度增高为 15 30 中度增高为 30 60 重度为 60 以上8 影像学检查B超 CT MRI等有助于眼部 甲状腺 异位甲状腺肿大的诊断 甲状腺功能亢进危象 概念是指危及生命的甲状腺机能亢进状态 是在甲亢病情尚未控制时 由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群 发病率占甲亢患者1 2 病死率高 达20 50 多生于中老年人 女性多于男性 多发生于未经治疗或治疗不正规 病程较长的重型患者 近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗 病因与发病机制 血循环中甲状腺激素水平骤然增加 手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎 使甲状腺激素向血循环中 倾倒 甲状腺激素水平突然增加 机体对甲状腺激素耐受性降低 交感神经及肾上腺髓质活力增加 肾上腺皮质功能衰竭 常见诱因 1 甲状腺术前准备不充分 机体仍在高代谢状态下即进行手术 最常见原因 2 精神刺激 过劳 感染 手术 创伤 分娩 心梗 肺梗 未控制的糖尿病 严重的药物反应 如青 链霉素所致过敏性休克 洋地黄中毒 胰岛素所致的低血糖 输液反应也可诱发危象 3 131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者 放射性甲状腺炎激素释放入血 4 严重甲亢 药物未奏效而病情进展 5 病情未控制随意停药 临床表现 原有甲亢症状急剧加重 也有症状存在多日并未诊断 来诊已为危象临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应典型的甲亢危象包括 1 高热 体温 39 一般解热措施无效 2 皮肤症状 皮肤湿润 发红 潮热多汗 重者大汗淋漓 伴发热 晚期循环衰竭 皮肤苍白 末梢发绀 湿冷 3 心血管表现 心率 160次 分 心搏强而有力 部分有心律失常 重者可发心衰 血压起初正常 脉压差偏大 后期血压下降 脉压缩小 甚至休克 4 胃肠道症状 恶心呕吐 食欲不振 腹痛腹泻等 可出现黄疸 5 精神神经障碍 焦虑 烦躁 惊恐不宁 精神变态 谵妄 昏迷 临床表现 2 危象前期或危象先兆 1 体温在38 39 之间 2 心率在120 159次 分 可有心律不齐 3 食欲不振 恶心 腹泻 乏力 4 多汗 5 焦虑 烦躁不安 危机预感 3 不典型甲亢 尤其原有全身衰竭 恶液质的病人 危象发生时无典型表现 只以某一系统表现较突出 如心血管症状突出 房颤等严重心律紊乱或心力衰竭 消化系统症状 体温过低 皮肤干燥无汗 精神神经障碍 精神淡漠 木僵 极度萎弱 嗜睡 反应迟钝 昏迷 4 危重指标 1 超高热 2 惊厥 昏迷 3 严重心律失常 心衰 4 休克 5 体温不升 极度衰弱 实验室及其他检查 1 一般检查 1 白细胞 一般无变化 感染时升高 2 电解质 半数以上患者血钠中度降低 有时血镁 血磷降低 3 肝功能 可有转氨酶 谷酰转肽酶升高 胆红素升高 4 心电图 大部分患者有心电图异常 2 甲状腺功能检查 1 血清T T 增高 不一定高于一般甲亢 由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白 TBG 甲状腺激素结合前球蛋白 TBPA 结合减少 血清总T T 反而比原来减少 FT 游离三碘甲状腺原氨酸 FT 血清游离甲状腺素 增高显著 2 基础代谢率多在 60 以上 临床诊断思维 1 诊断主要强调临床表现 临床特征突出是高热和心率显著加速 有以下情况应考虑发生危象 1 谵妄 极度烦躁 昏睡 昏迷 2 高热伴大汗 一般解热措施难以奏效 3 心率超过每分钟160次 分 4 呕吐 腹泻 大便检查无炎症表现 如果无甲亢的明确病史 仅有上述症状而疑诊本病时 应速取血测定激素水平 不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象 2 鉴别诊断 1 各种感染 2 心脏病 3 胃肠炎 4 精神病 5 慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性 只要想到本病的可能 不片面地强调某一系统的突出表现 即不易与其他病相混淆 其表现不典型者可结合血清T3 T4测定以鉴别诊断 治疗要点 治疗原则 早期诊断 在危象先兆时即应积极处理 抑制甲状腺激素合成 减少甲状腺激素的释放 拮抗甲状腺激素的作用 消除诱因及支持疗法 治疗措施 1 一般治疗 全身支持疗法 补液 2000 3000ml 足够的盐量和维生素 注意调节电解质和酸碱平衡 心衰时除应用强心剂外 掌握恰当的补液速度和补钠量 肝功能受损者可给保肝药物 给氧 必要时进行辅助呼吸 积极治疗诱发因素 积极抗感染 预防二重感染 镇静退热 物理降温 退热剂 最好不用阿斯匹林 人工冬眠降温 通常用冬眠I号合剂 杜冷丁及非那根 冬眠灵对心率及血压影响较大 通常不用 肌注 8 12h一次 躁动不安者可予安定5 10mg或水合氯醛15ml灌肠 积极治疗各种并发症 2 降低血循环中甲状腺激素的浓度1抑制甲状腺激素合成 丙基硫氧嘧啶 PTU 效果最佳 首次剂量600mg 口服以后每6小时250mg 待症状缓解后减至一般治疗剂量 2抑制甲状腺激素向血中释放 复方碘口服溶液3降低周围组织对甲状腺激素的反应 降