先天性心脏病术后感染PPT课件.ppt

先天性心脏病术后感染 术后感染的分类 发生时间分类术前感染延续至术后ICU的院内感染感染部位 呼吸 血液 手术切口细菌种类 G 杆菌 G 球菌 真菌 术前感染延续至术后 6m 复杂 危重肺血多型 充血 淤血 反复住院史术后48h之内发生术后肺部分泌物多 早期拔管困难 ICU院内感染 入ICU72h后发生ICU比普通病房高3倍 儿科尤甚延时拔管 心 肺原因 ICU时间 1w者 感染明显增加条件致病菌 耐药菌 多重感染 ICU感染的相关因素 有创检查和操作 呼吸机 有创动脉 深静脉 导尿管高档抗生素激素 预防应激性溃疡营养状态差 免疫力差 感染部位和最常见的菌谱 呼吸系统 肺克 大肠 绿脓血液系统 葡球菌 肠球菌 真菌手术伤口 球菌 少见 致病菌的变化趋势 复合感染 多重耐药菌株 不动 ESBL MARS 耐药真菌 PICU感染的临床表现 各个脏器的非特异性表现 原发病及各种外科情况会掩盖感染消化 不消化 腹胀 呕吐 胃肠衰肺脏 气道高反应 肺炎循环 渗漏 血压波动 感染性休克血液 WBC RBC PLT 肾脏 少尿 急性肾衰肝脏 转氨酶 胆酶分离 抗生素应用策略 预防性应用 术前24h 术后48h二代头孢T WBC N CRP X ray 呼吸道分泌物经验性换药 术后3 7d降阶梯治疗原则 首先单一 广谱 强效 大剂量 积极送培养48 72h根据培养结果换窄谱抗生素 抗生素用药方式选择 浓度依赖性 血药浓度与MIC的比值或差值 高浓度 单次给药 氨基糖甙类 喹诺酮类时间依赖性 血药浓度超过MIC的时间 延长单次给药时间至2 4h 次 加大给药次数3 4次 天 内酰胺类 碳青霉烯类 感染的综合治疗 肾上腺皮质激素 小剂量3 7天非特异性免疫 丙球 胸腺肽全身和多器官支持 心肌营养保护肝功能改善胃肠动力保护血液系统 抗生素的副作用 皮疹消化 重症感染对其影响远大于抗生素肝 肾 耳毒性 正规用药 剂量 疗程 监测血药浓度嗜麦芽 真菌 避免滥用 真菌感染的治疗 检出率低明确深部诊断时 常已不可逆时机 预防和经验性治疗为主WBC 20000或 4000 复杂手术 心功能差者 新生儿 免疫力低下者一线 大扶康 唑类 二线 安浮特克 二性霉素B 科赛斯 卡泊芬净 中心静脉插管相关性感染 中心静脉插管 5天局部炎症 发热 全身反应拔出导管后体温下降确诊 血培养和导管尖端培养相同最常见病原菌 G 球菌预防 透明膜 每日更换消毒 呼吸机相关性肺炎VAP 成人诊断标准 T WBC 气道分泌物 OI PaO2 FiO26分可以诊断年龄越小诊断应越严格病因 胃肠道细菌移位 分泌物误吸最常见病原菌 G 杆菌体位预防很重要感染高峰期不建议撤呼吸机 呼吸窘迫综合症ARDS诊断 进行性低氧血症OI 150 代酸及混合酸中毒呼吸机条件进行性 胸片 透亮度减低点 片状浸润影毛玻璃样变两肺变白 心缘不能分辨 支气管充气征 ARDS的治疗 正确选用抗生素 激素 全身支持控制液体轻度负平衡 利尿 PD和CRRT 不适当的液体平衡往往是致命的HFO ECMO 让肺休息 等待恢复大约50 60 存活 肺高压患儿预后差 ARDS的呼吸机治疗策略 减少刺激 镇静 镇痛 肌松 按需吸痰避免呼吸机肺损伤 可允许高谈酸血症 PaCO255 65mmHg尽量降低FiO2 PaO260 70mmHgHFO 8h之内改善明显者 预后较好 心脏术后感染性休克SEPSISSHOCK 与心脏CPB术后的SIRS相区别 术后72h低血压与心功能不平行难以用外科因素解释的组织灌注不足WBC 2万或85 Hb PLT CRP PCT 有感染灶 培养 ICU内易早期发现低血压 需提高诊断意识 感染性休克治疗 抢救低血压 快速扩容要保守 5 10ml kg 1 2h多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 0 2 0 5ug kg min 垂体后叶素 0 1 0 8u h静脉泵入继续输液 6 8ml kg h 6 8小时CVP 8 12mmHg根据内环境