脑出血诊疗常规.doc

脑出血（ICH）的诊断与治疗常规一：诊断 常于体力活动或情绪激动时突然发病。 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高 病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。 多有高血压病史。头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。二：鉴别诊断 无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。 对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变； 外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿； 出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。三：治疗 采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1内科治疗(1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情安放胃管。(2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500m1计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压512mmHg或肺楔压在1014mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠5070mmol/L，补钾4050mmolL,糖类13.518g。(3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持35d后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。可选用： 甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20甘露醇125250m1，每68h一次，疗程710d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用； 利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日24次，静脉注射； 甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10复方甘油溶液500m1，每日1次，静脉滴注，36小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血； 10血清白蛋白：50100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后1236小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，1020mgd，静脉滴注。(4)控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危驾，应及时给予多巴胺、阿拉明等。(5)并发症的防治：感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.20.4gd，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，每日12次；洛赛克每日2040mg口服或静脉注射；奥美拉唑200mg口服，每日3次；并可用氢氧化铝凝胶4060m1口服，每日4次；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素48mg加冷盐水80100m1口服，46次d；云南白药0.5g口服，每日4次；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在8001000ml/d，补钠912gd；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定1020mg，或苯妥英钠1520mgkg控制发作，不需长期治疗；中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭375mgd，逐渐加量至7.515.0mgd，分次服用；也可用硝苯呋海因0.82.5mgkg，肌肉或静脉给药，612小时1次，缓解后用100mg，2次d；下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，每日一次，或低分子肝素4000IU皮下注射，每日2次。2外科治疗 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后624h内)进行。(1)手术适应证：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；小脑半球出血的血肿15ml、蚓部血肿6m1，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；脑室出血致梗阻性脑积水；年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(4050m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。(2)常用的手术方法：开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；锥孔穿刺血肿吸除术；立体定向血肿弓流术；脑室引流术：用于脑室出血。3康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀1020mg口服，每日1次。4特殊治疗 非高血压性脑出血：如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正；溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6氨基己酸治疗；血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗；白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可，药物滥用所致的脑出血应立即停药； 多发性脑出血：高血压动脉粥样硬化，淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因；通常病情较重，预后差，应积极寻找病因，进行病因治疗。 防治再出血：脑出血再发率约为10，调整血压最为关键。 不稳定脑出血：可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关；CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则，病情可继续加重或迅速恶化，或一度稳定后又突然加重，应密切监测，及时复查头颅CT，并加强治疗措施。 四：预后 脑出血是脑卒中