前交通动脉瘤PPT课件.ppt

危重疑难病例讨论 患者 女性 47岁 1 脑出血 右额叶 2 大脑前交通动脉动脉瘤 左侧 3 自发性蛛网膜下腔出血4 高血压病3级 极高危组 诊断 急诊科 院前急救 主诉 4小时前突发头痛 意识不清2小时现病史 患者于2010年3月7日晨7时30分左右突发头痛 于 时30分入我院急诊科 当时神志清楚 行头颅CT检查过程中出现四肢抽搐 恶心 呕吐 继而意识不清 呼之不应 查体 神志呈深昏迷状态 不语 不睁眼 刺痛双上肢呈伸直状态 GCS评分3分 右侧瞳孔散大 直径约4 5mm 左侧瞳孔直径约1 5mm 对光反射均消失 双侧腱反射减弱 双侧病理征阳性 2010 03 07入院时头颅 抢救 给予20 甘露醇 速尿脱水治疗向家属交代病情危重性请神经外科 神经内科 ICU会诊收住ICU科 ICU生命体征 T36 5 P143次 分 R26次 分 Bp204 105mmHg SO297 呼吸浅快 神经系统检查 神志呈中昏迷状态 查体不合作 双侧瞳孔不等大 左侧直径约1 5mm 对光反射灵敏 右侧直径约2 5mm 对光反射迟钝 双眼向右侧凝视 四肢无自主活动 双侧病理征阳性 治疗 甘露醇脱水止血抑酸呼吸机辅助呼吸抗脑血管痉挛控制血压 病情变化 3 718 00心率120次 分 血压高 有自主呼吸 神志处于昏睡状态 能遵嘱数指 左侧瞳孔直径约1 5mm 右侧瞳孔直径2 5mm 对光反射迟钝 无凝视 左侧肢体偏瘫 刺痛可稍屈曲 右侧肢体自主活动 双侧病理征阳性 3 89 00神志清楚 自主呼吸 能遵嘱数指 左侧瞳孔直径约2mm 右侧瞳孔直径3mm对光反射迟钝 无凝视 左侧肢体偏瘫 刺痛可稍屈曲 右侧肢体自主活动 双侧病理征阳性 2010 03 08头颅 2010 03 08头颅 03 08头颅CTA 2010 03 0816 00转入神经外科生命体征 T36 9 P77次 分 R21次 分 Bp161 94mmHg 查体 神志清楚 问话回答欠准确 声音低沉 双侧瞳孔不等大 左侧直径约2mm 对光反射灵敏 右侧直径约2 5mm 对光反射迟钝 颈部轻度抵抗 左侧肢体肌力0 级 左下肢肌张力高 腱反射活跃 右侧肢体肌力 级 肌张力正常 左侧病理征阳性 右侧病理征未引出 治疗脱水 20 甘露醇250mlQ6h止血控制血压抑酸抗生素预防肺部感染抗脑血管痉挛健脑 3 1010 00生命体征平稳 神清语利 对答切题 能进流食 查体 双侧瞳孔不等大 左侧直径约1 5mm 对光反射灵敏 右侧直径约2 0mm 对光反射迟钝 颈部轻度抵抗 左侧肢体肌力0 级 左下肢肌张力高 腱反射活跃 右侧肢体肌力 级 肌张力正常 左侧病理征阳性 右侧病理征未引出 2010 03 11术前头颅 术中 全麻下行DSA显示前交通动脉瘤指向右下方 置入三枚弹簧圈后显示动脉瘤栓塞完全 术后 带气管插管返回病房 观察生命体征 神志 瞳孔观察腹股沟穿刺处及右足背动脉搏动情况脱水 抗感染 健脑 抗脑血管痉挛 抑酸 2010 3 12 术后第一天 查体 T38 BP170 95mmHg 神志呈朦胧状态 可自动睁眼 问话不能准确回答问题 刺痛能定位 双侧瞳孔不等大 左侧直径约2 0mm 右侧直径约2 5mm 对光反射灵敏 颈部轻度抵抗 左上肢肌力 级 左下肢肌力 级 双侧病理征阳性 术后第一天 2010 3 13 术后第二天 病人情况 T37 BP160 180 95 105mmHg意识嗜睡至朦胧状态 唤醒对答切题 心率 呼吸平稳 双侧瞳孔等大圆 左上肢肌力3级 下肢1 2级 3 1415 00患者突然出现意识不清 处于深昏迷状态 血压高 220 125mmHg 鼾声呼吸 刺痛不睁眼 肢体无活动 准备行头颅CT检查时 呼吸 心跳停止 给予心肺复苏等积极抢救后心跳恢复 但无自主呼吸 应用呼吸机辅助 血压低 双侧瞳孔散大4 0mm 对光反射消失 给予多巴胺维持 后家属放弃治疗 自动出院 讨论目的病情变化原因分析总结经验 吸取教训 病情变化原因分析 1 自发性SAH发病率约为5 20 10万人口 年 约有34 50 为动脉瘤破裂所致 其中动脉瘤 级患者死亡率最高 Kassell统计北美每年颅内动脉瘤破裂的患者有2 8万人 其中1万人功能恢复较好 另1万人于发病后死亡或致残 其余8000人因再出血 血管痉挛或手术并发症死亡或致残 2 动脉瘤出血方式 单纯SAH 占85 颅内血肿 占15 其中动脉瘤二次出血占15 一次出血手术率为93 有效寿命率为68 二次出血在3天以内手术率38 有效寿命率为40 二次出血在4天以上手术率59 有效寿命率为22 3 SAH后30 70 的患者会出现脑血管痉挛 典型发作在出血后3 5d 出血后5 14d狭窄程度最重 而后于2 4周逐渐消失 约有一半的病例 其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺失 并最终发展为脑梗死 虽经全力救治 仍有15 20 患者死于卒中或者脑血管痉挛 经统计血管痉挛可以导致50 治疗成功的SAH患者死亡 4 前交通动脉瘤占颅内动脉瘤30 37 它的临床症状主要为破裂引起的出血 血肿 缺血 脑梗 瘤体压迫 动脉痉挛和栓塞 手术处理前交通动脉瘤前 明确其邻近的动脉大约有14根 其中下丘脑动脉常发自前交通后下壁 可有2 3支 其中一支粗大 它们起始部偏近粗大的A1段 因而前交通动脉瘤起始部常位于下丘脑动脉上面 瘤底指向前下或后下 瘤体常于下丘脑动脉粘连 导致术中一并栓塞 术后丘脑功能衰竭病人病情加重或死亡 总结经验 吸取教训 1 动脉瘤性SAH患者 发病急 病情凶险 我们与大医院比还缺乏急诊照影栓塞并开颅手术的条件 2 对于 级动脉瘤患者 由于发