前置胎盘查房PPT课件.ppt

前置胎盘妇儿片区护理查房产科 子宫 胎儿 前置胎盘 宫颈 脐带 发病状况 查房目的及要求 1 掌握前置胎盘病因 分类 临床表现 预防2 提高对凶险型前置胎盘病人的观察 护理技能 减少母婴的并发症3 宣传避免无指征剖宫产 查房重点 1 为什么会发生前置胎盘 2 怎样观察前置胎盘 3 前置胎盘发生阴道流血后我们该怎么 4 如何预防 一 为什么会发生前置胎盘 解剖位置 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的前壁 后壁或侧壁 7 定义 妊娠28周后 胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 子宫 胎儿 前置胎盘 宫颈 脐带 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 1 多次刮宫2 产褥感染3 辅助生殖技术4 剖宫产5 子宫手术史 1 双胎妊娠时胎盘面积过大2 副胎盘3 膜状胎盘 受精卵 宫腔 滋养层未发育到可着床 向下游走到子宫下段 着床 发育成前置胎盘 病因 受精卵滋养层发育迟缓 正常胎盘副胎盘双胎胎盘 胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口 胎盘异常 受精卵到达宫腔时 滋养层尚未发育到能着床的阶段 继续下移 着床于子宫下段而形成前置胎盘 受精卵滋养层发育迟缓 分类 1 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系2 根据疾病的凶险程度 凶险性前置胎盘和非凶险性前置胎盘 1 完全性 又中央性 前置胎盘2 部分性前置胎盘3 边缘性 低置 前置胎盘 完全性 又中央性 前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性 低置 前置胎盘 胎盘下缘与宫颈内口的关系 按凶险程度分类 凶险性前置胎盘位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处前置胎盘常伴发胎盘植入 产后严重出血 子宫切除率增高 如不及时 果断处理 会危及产妇生命 妊娠晚期 28W后 或临产时 无诱因 无痛性 反复阴道流血 体征与出血量有关 大量出血呈现面色苍白 脉搏增快微弱 血压下降等休克表现 主要临床表现 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后 若胎先露部很快下降 压迫胎盘可使出血减少或停止 对于不出血者B超能协助诊断 其他临床特征 贫血 休克由于反复多次或大量阴道流血引起 贫血的程度与阴道流血的量及流血持续时间成正比 出血严重者可发生休克胎位异常常见胎头高浮 耻骨联合上胎盘杂音 前壁胎盘 胎儿窘迫 由于反复多次或大量阴道流血使胎盘供血不足引起 对母儿的影响 对孕妇的危害 1 出血2 胎盘植入3 产褥感染对胎儿的危害 1 FUR 胎儿窘迫甚至胎死宫内2 早产率高3 围生期死亡率高 二 怎样观察前置胎盘 前置胎盘的出血机理 妊娠晚期子宫下段逐渐伸展附着于子宫下段的胎盘不能相应伸展而与其附着处分离 发生错位血窦破裂出血 阴道流血发生迟早 反复发生次数 出血量多少与胎盘类型有关 不同类型与阴道流血对比 前置血管 是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口 前置血管发生破裂 胎儿失血 可致胎儿窘迫 胎儿死亡率极高 前置胎盘发生阴道大出血的预测 1 宫颈管长度 妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度 如宫颈管长度 3cm大出血而急诊剖宫产手术的风险增加 2 胎盘边缘出现无回声区 覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区 出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍 3 凶险型前置胎盘 常伴发胎盘植入 产后严重出血 子宫切除率明显增高 发生大出血之前采取的应急预案 1 成立急救小组 积极联系麻醉科 手术室 输血科 开通急救绿色通道 尤其对Rh 者提前做好沟通 2 配血 备好抢救药 物品 如止血药 静脉留置针 输血器 加压输液器 导尿管 床旁氧气装置完好备用 3 预测前置胎盘大出血 通过超声和MRI检查 了解宫颈管长度 胎盘有无回声区 胎盘是否有植入等情况高度重视 4 严密观察阴道出血 孕妇生命体征 意识及瞳孔情况 尤其加强夜间巡视 若出现异常情况配合医生迅速作好术前准备工作 观察时注意 慎做阴道检查 哪些情况下才做 严禁肛查 危险 为什么 硫酸镁作用 管理 注意事项 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间的信息传导 使骨骼肌松弛 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反应 从而缓解血管痉挛状态 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 解除血管痉挛 减少血管内皮血管损伤 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 诊断 1 病史及临床表现2 超声检查 准确性在95 以上3 产后检查胎盘及胎膜 产后诊断 胎膜破口距胎盘边缘小于7cm提示为前置胎盘 前置部分胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着 胎盘胎儿面有无血管断裂 提示有无副胎盘 3 前置胎盘发生阴道流血后我们该怎么 治疗原则 抑制宫缩止血纠正贫血预防感染根据阴道流血量 有无休克 妊娠周数 产次 胎位 胎儿是否存活 是否临产 前置胎盘类型等综合判断决定处理方案 1 期待疗法2 终止妊娠 期待疗法指征 孕妇一般情况良好孕周 34周胎儿存活胎儿体重 2000克阴道流血不多该孕妇入院时一般情况好孕周31 3W妊娠胎心140次 分胎儿估重1800g入院前2天阴道出血50ml入院当日阴道出血20ml 终止妊娠指征 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者 无论胎儿成熟与否 为了母亲的安全而终止妊娠胎龄达36周以后出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 终止妊娠 1 紧急剖宫产 出现大出血甚至休克 为挽救孕妇生命 应果断终止妊娠 较多阴道流血 胎肺不成熟者 短时间促肺成熟后终止妊娠 大量阴道流血 危及孕妇生命时 不论胎龄大小均应立即剖宫产 择期终止妊娠 2 择期剖宫产 为目前处理前置胎盘的首选 尽量延长孕周至足月后终止妊娠 无阴道流血 完全性前置胎盘孕37周部分性前置胎盘宫颈内口情况适时边缘性前置胎盘孕38周前置胎盘合并胎盘植入者孕36周 少量阴道流血 阴道分娩指征 1 仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘出血不多 头先露 宫口已开大 估计短时间内能分娩者 2 若其间出血多者 应立即改行剖宫产术 大出血时的紧急救护 1迅速建立静脉通路 常规2组 纠正休克 1500ml 30分 液体复苏原则 输全血和少白红细胞 血浆 冷沉淀等2注意液体的组合与分配 预防肺水肿及低氧血症的发生 3遵医嘱滴入抗酸药 利尿药和血管活性药等4监测生命体征 阴道流血情况和血氧饱和度的动态变化 5保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道6持续吸氧 确保重要脏器的氧供 4 如何预防 1 加强产前检查及宣教 早期诊断 正确处理 2 推广避孕 防止多胎 多产 多次刮宫 3 避免无指征剖宫产 4 宫腔操作时 注意防止发生损伤和炎症 5 妊娠期出血及时诊治 预防 全球剖宫产现状调查 1 9个亚洲国家107950孕妇参加 剖宫产率27 3 中国46 2 明显高于日本 19 8 和印度的 17 8 我国最为显著 部分地区达80 以上 2 中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势 由1991年的1 4 上升到2003年的17 2006年以后 剖宫产率达到50 以上 我科剖宫产率 2013年64 剖宫产并发症 剖宫产的滥用 必将给人类造成灾难性的后果 母儿身心受损1 对孩子 未经过产道挤压的新生儿容易发生吸入性肺炎 RDS国外最新研究成果表明 剖宫产孩子入学后更容易发生注意力障碍 脾气暴躁动作笨拙等感觉统合失调2 对母体的影响产后出血率 产褥感染率均较自然分娩高N倍再次妊娠时 前置胎盘 胎盘植入发生率增高 疤痕子宫 子宫破裂 子宫切除率和患者病死率均较高凶险性前置胎盘增高 剖宫产率增加引发的问题 产科面临着越来越大的压力和严峻的挑战1 由于产科本身就比其他专科有着更大的风险性 待产过程中母儿有许多不确定因素 2 来自病人 家属及社会期望值较高 意愿与医学原则的矛盾等 给产科在处理适应证的选择以及对出现的并发症和非理想后果的解决等 提出了新的问题 产科热点问题 1 疤痕子宫产后出血的预防策略2 凶险性前置胎盘的保留子宫的手术治疗3 穿透性胎盘植入的处理 病史 黄敏32岁因 剖宫产术后5 年 停经31 3W 反复阴道流血2 月 于2014 03 0417 22入院 该妇孕期未定期检查 2 月前少量阴道出血就诊绥阳中医院治疗7天 15天前再次就诊绥阳中医院治疗 2天前阴道出血50ml 今日阴道出血20ml 转入我院 我科以 31 3W妊娠G3P1 LOA待产 中央性前置胎盘 贫血 疤痕子宫 收治 病史 入院评估 T 36 6P 92次 分R 21次 分BP 130 80mmhg 贫血貌 心肺无异常 双下肢水肿 5 年前剖宫产一次 人工流产一次 入院时压疮评分20分 生活自理能力评分50分 跌倒评分40分 无管道 疼痛评分0分 产科检查 宫高31CM 腹围111CM 胎儿体重估计1800g 胎心 140次 分 先露头 未入盆 未扪及宫缩 骨盆测量25 29 20 9 未作肛门及阴道检查 辅助检查 B超 双顶径7 6CM 股骨长5 2CM 羊水指数8 0CM 胎盘位于后壁 下缘完全覆盖宫颈内口 为中央性前置胎盘MRI 示胎盘前下壁植入实验室检查 WBC10 910 9 LRBC3 6410 12 LHGB98g L白蛋白28 2g L血镁1 45mmol L心电图 正常 期待疗法过程中阴道流血情况 03 04阴道流血量约20ml03 09 11 46阴道流血量约80ml17 17阴道流血量约60ml21 38阴道流血量约70ml03 09累积出血量达210ml 急诊行剖宫产终止妊娠 护理诊断 措施 效果评价 护理诊断 措施 效果评价 与手术室的交接重点 1 与手术室做好病人病情交接2 特殊药物欣母沛的交接 剖宫产术中情况 03 1001 22术中顺娩一活女婴 体重1400g Apgor9分 1分钟 4分 5分钟 8分 10分钟 羊水III度 术中失血3500ml 予行双侧子宫动脉结扎术 宫腔填塞纱布术 双侧输卵管结扎术 输液5100ml 输少白红细胞6单位 血浆400ml 尿量300ml 术后诊断 1 产后出血2 失血性休克 失血性贫血3 中央性前置胎盘4 疤痕子宫5 羊水过少6 羊膜炎 7 32 2WG3P2 LOA剖宫产一活女婴8 早产9 早产儿10 新生儿轻度窒息因病情危重转ICU治疗 ICU监护情况 03 1003 10 07 30阴道活动性出血1430ml 凝血功能异常 予继续促宫缩 输血 补液保留子宫治疗 03 1009 00 11 00再次阴道流血约1000ml 色鲜红 考虑子宫下段复旧不良 为挽救生命 与家属交代病情后急诊行子宫全切术 二次手术情况 术中膀胱破裂 再次出血700ml因病情危重 术毕继续返ICU监护 再次入ICU监护情况 持续心电监护 呼吸机辅助通气 抗生素抗感染治疗 补液 输血等支持治疗03 11并脱呼吸机拔管 转出情况 ICU监护2天 生命体征平稳 神志清楚 对答切题 病人出血已控制 腹软 术区敷料干燥 腹腔引流管通畅 引流出淡血性液 已排气 已进食 已顺利拔出气管插管03 1214 30转入我科治疗 转入产科护理评估 03 1215 22产妇病情平稳 由ICU转入产科继续治疗 评估 T 37 2P 76次 分R 20次 分BP116 69mmhg SPO297 产妇诉咽痒 咳嗽 咳白色粘液痰 双肺未闻及湿罗音 术区敷料干燥 深静脉置管 腹腔引流管及尿管引流通常 此时压疮评分17分 生活自理能力评分60分 跌倒评分30分 管道为深静脉置管 腹腔引流管及尿管 疼痛评分1分 转入产科护理评估 目前诊断 1 产后大出血2 失血性休克失代偿期3 失血性贫血重度4 获得性凝血病 5 中央型前置胎盘6 子宫全切术后7 电解质紊乱8 膀胱破裂9 疤痕子宫10 羊水过少11 羊膜炎 12 早产13 早产儿14 新生儿轻度窒息 术后护理诊断 护理措施及效果评价 术后护理诊断 护理措施及效果评价 术后的护理重点 1 膀胱破裂后 应着重观察尿液量 颜色 性状等2 子宫全切术后 应着重观察腹腔引流液的量 颜色 性状等 健康教育 1 注意营养 饮食以高蛋白 低脂肪 含铁丰富饮食为主 并多进食粗纤维饮食 以保持大便通畅 预防感冒 避免排便困难及咳嗽而引起腹压过高导致残端出血2 多卧床休息 教会病人作踝部运动操 防止卧床期间双下肢静脉血栓形成3 每日饮水2000毫升以上 避免泌尿系感染4 保持会阴清洁 勤换内裤 防止逆行感染5 宝宝治疗期间 指导手法挤奶 保持泌乳 出院指导 1 一个月内卧床休息 避免运动2 三个月内禁同房 盆浴3 半年以内禁负重的体力劳动4 增加营养 指导用药 纠正贫血5 随诊 术后病房的护理观察重点 患者住院28天 一般情况好 术后切口未完全愈合 予再次换药