MDS的实验室诊断预后分层及去甲基化治疗PPT课件.ppt

MDS的实验室诊断 预后判断及去甲基化治疗 马圣宇 宿州市立医院血液科 1 MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗 2 骨髓增生异常综合征的特征和历史 骨髓增生异常综合征 MDS 的主要特征 造血细胞的克隆性疾病髓系细胞分化发育异常 无效造血 外周血细胞减少高风险向急性髓细胞白血病 AML 转化1913年瑞士学者Nageli报道第1例MDS患者1973年报道第一组MDS病例 AmJMed 1973 MDS疾病的发现和有效治疗措施的出现晚于其他主要血液肿瘤大约50 100年流行病学资料尚不完善 3 骨髓增生异常综合征 MDS 多见于老年 中位发病年龄63 70岁发病率3 5 10万 年龄 70岁的老年人发病率 20 10万 年龄 80岁的老年人发病率 30 10万男性多于女性 骨髓增生异常综合征的流行病学 4 美国2001 2004的流行病学调查结果显示 MDS发病率约为3 3 10万 Blood 2008 112 45 52 5 其他国家的MDS发病率 英格兰 威尔士 瑞典 3 6 10万德国 4 1 10万法国 3 2 10万日本 1 0 10万 SekeresMA HematolOncolClinNAm 2010 6 骨髓增生异常综合征的分型 LeuRes2012 36 1441 52 1976年 MDS的名称并不存在 7 WHO分类 2008 FAB分类 8 MDS的实验室诊断技术 形态学 血片 骨髓 涂片 活检 细胞化学染色细胞遗传学检测常规核型分析FISH免疫表型检测 多参数流式细胞仪分子遗传学检测基因突变 TET2 IDH1 RUNX1 SF3B1 U2AF1 拷贝数变化 CNV array CGH SNP array高通量测序技术 其它 叶酸 VitB12 血清铁蛋白 EPO 溶血相关检查 PNH相关检测等 9 MDS的形态学诊断 外周血涂片骨髓涂片 细胞化学染色 病态造血 原始细胞骨髓病理 免疫组化 增生程度 结构 纤维化或其他异常细胞 形态学诊断技术仍然是MDS诊断的基本手段 但个人阅片经验的不同导致MDS的形态学诊断结果可产生较大差异 10 病态造血表现 2008 WHO 11 红系病态表现 核出芽 核间桥 核碎裂 多核 多分叶核 巨幼样变 环状铁粒幼细胞 空泡 PAS染色阳性 12 粒系病态表现 核分叶减少 不规则核分叶增多 颗粒减少或无颗粒 胞体小 异常增大 假Chediak Higashi颗粒 Auer小体 13 巨核系病态表现 小巨核细胞 核分叶减少 多核 14 病理活检是骨髓涂片的必要补充 15 MDS患者的核型分析 核型分析是MDS诊断最核心的技术之一 40 60 的MDS患者具有非随机的染色体异常所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测 通常需检测20 25个骨髓细胞的中期分裂相5q 5 7q 7 8 20q 和 Y为MDS患者最常见细胞遗传学异常FISH组套探针检测可提高MDS患者细胞遗传学异常检出率 尤其适用于核型分析失败或核型复杂的MDS患者 16 通常AML的诊断标准 原始细胞比例 20 但如果t 8 21 t 15 17 或inv 16 阳性 不论原始细胞比例多少 诊断AML如缺乏形态学改变 检出 Y 8 del 20q 不足以诊断MDS如患者有难治性的血细胞减少 但缺乏形态学的病态造血 如检出其他的MDS相关染色体异常 提示患者为MDS 17 HaaseD Blood 2007 110 4385 95 德奥协作组2124例MDS患者常见异常核型统计 18 MDS常见核型异常 JIH 19 ClinCancerRes2013 19 1637 43 MDS常见核型异常的预后意义 20 FISH在MDS诊断中的意义 40 60 的原发性MDS患者可检出核型异常 8 5 5q 7 7q 20q 和 Y是MDS最常见的染色体异常 合计约占40 左右针对上述异常的FISH常被用于MDS患者的细胞遗传学诊断中 以期提高核型异常的检出率已有多项研究探讨FISH检测在MDS诊断中的意义 但病例数和方案设计有不足 结论不一FISH在MDS诊断中的地位还存在争议 Leukemia 2001LeukRes 2010Leukemia 2003AmJClinPathol 2010 21 核型分析和荧光原位杂交的对照研究 NK normalkaryotype 22 FISH检测是常规核型分析的有益补充对于分裂相数量少或缺如 质量差或核型复杂的MDS患者有重要的应用价值FISH检测对于核型分析成功的患者价值相对有限 FISH在MDS诊断中的意义 LeukRes 2012Apr 36 4 448 52 23 流式细胞技术在MDS中应用 尚未发现MDS特异性的抗原标志或标志组合 但FCM在MDS的诊断 鉴别诊断 预后判断 疗效检测中有重要意义WHO 2008 造血和淋巴组织肿瘤分类中指出 对于没有典型形态 细胞遗传学证据 无法确诊MDS的患者 FCM检测有 3个异常 提示MDS的可能ELN提出了低危MDS的FCM积分系统 对低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有重要价值FCM应作为包括形态 细胞遗传学等技术在内的综合诊断和预后判断体系的一个组成部分 而非独立诊断的技术 Haematologica 2012Aug 97 8 1209 17 Leukemia 2012Jul 26 7 1730 41 JNatlComprCancNetw 2013Jul1 11 7 892 902 24 低危组MDS的FCM积分系统 ELN对FCM技术在低危MDS患者的价值进行了多中心研究417例低危MDS BM原始细胞 5 380例无克隆性造血对照提出低危MDS的FCM积分系统 对无核型异常及环形铁粒幼细胞等标志的低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有价值 Haematologica 2012 97 8 1209 17 25 26 近年来 随着基因芯片 第二代基因测序等高通量技术的广泛应用 在MDS患者中有越来越多的基因突变被发现包括 TET2 RUNX1 ASXL1 DNMT3A EZH2 N RAS K RAS SF3B1等这些分子异常的发现为MDS的诊断 分型和发病机制研究提供了重要的分子标志 MDS的分子异常 27 RNA剪切体复合物蛋白编码基因突变 Nature2011 478 7367 64 9 28 MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗 29 1997年提出MDS国际预后评分系统 IPSS 2005年基于世界卫生组织 WHO 分型标准 2001 提出了WHO预后评分系统 WPSS 2011年WPSS进行了修订 将是否红细胞输血依赖改为是否有严重贫血 男性 90g L 女性 80g L 2012年提出了IPSS R MDS的预后积分系统 Blood1997 89 2079 88 JCO2007 25 3503 10 Blood2012 120 2454 65 30 2020 1 3 31 国际预后积分系统IPSS 注 预后良好核型 正常核型 Y 5q 20q 70 预后不良核型 复杂核型异常 3种异常 7号染色体异常 16 预后中间核型 除上述2类以外的其他核型异常 14 处于 复杂 核型者除具有其它异常外 大多数都存在染色体5或7的异常 血细胞减少 中性粒细胞计数 1 800 mcL 血小板 100 000 mcL 血红蛋白 10g dL 32 依据IPSS评分的MDS 生存期 AML转化率 GreenbergP etal Blood 1997 89 6 2079 88 AML转化比率 生存比率 Kaplan Meier分析 IPSS评分系统提示MDS危险程度越高 患者生存期越短 AML转化比率越高 33 世界卫生组织分型系统 WPSS系统 RBC输血依赖 超过4个月每8周至少RBC输注一次 输血非依赖 至少8周不需要进行输血 WPSS积分对生存期的影响 34 WPSS积分与预后的相关性 JCO2007 25 3503 10 35 Blood2012 120 12 2454 65 IPSS R 36 IPSS R的变化1 核型更详细 一些相对少见的核型被纳入积分系统2 7和7q 被列为不同的预后组3 强调了2种或复杂异常重要性4 分类更细 5类 37 MDS患者的诊断和危险度分层依赖于多种检测手段的综合使用 形态学和细胞遗传学诊断技术仍然是MDS诊断和预后判断的核心及基础FCM技术在MDS特别是低危MDS患者的诊断中有着一定的应用价值得益于芯片和测序技术的发展 在MDS患者中发现了越来越多的基因异常 随着更多临床和实验室数据的积累 多种分子异常也将在MDS的诊断 鉴别诊断 分型 风险分层中发挥越来越重要的作用 Keypoint 38 MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗 39 支持治疗 输血 生长因子 抗生素等 临床监控 社会心理支持 生活质量评定低强度治疗低甲基化治疗 地西他滨 阿扎胞苷 改善病态造血克隆并恢复正常造血 免疫调节药 IMiDs 沙利度胺 雷那度胺 刺激正常残存造血干 祖细胞和 或 改善病态造血克隆的造血效率 免疫抑制剂治疗 抗胸腺细胞球蛋白 ATG 环孢素组蛋白脱乙酰基酶 HDAC 抑制剂 替匹法尼 氯法拉滨 高三尖杉酯碱 伊马替尼等 高强度治疗 干细胞移植 有治愈MDS的可能 但老龄和供者限制以及HSCT伴随的风险使大多数患者不适于这项治疗 达珂移植前桥接 移植复发后应用 化疗药物 但对老年患者不能耐受 易复发 MDS治疗选择 威廉姆斯血液学第8版 NCCN指南 40 低危及中危 1MDS患者 地西他滨用于 血小板减少的患者 中性粒细胞减少的患者 骨髓原始细胞增高的患者 41 低危及中危 1MDS患者 地西他滨用于贫血 非del5q EPO 500mU ml且对IST疗效不好的患者 42 中危 2及高危MDS患者 地西他滨用于 用于移植前桥接治疗 降低原始细胞用于移植后复发的患者用于不适于高强度治疗的患者 43 达珂单药治疗MDS的缓解率及生存获益 达珂单药治疗中高危MDSORR在50 左右 44 Kantarjianetal Blood2007 109 52 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 研究设计采用Bayesian调整方案法 前45例患者随机分到3个治疗组 之后的患者入组到CR率高的治疗组 20mg m2IV输注1h以上x5days 10mg m2 分2次皮下给药x5days10mg m2IV输注1h以上x10days 每疗程100mg m2 每4周1个疗程 至少坚持3疗程后评价 不适用 是继发性MDS或者WBC计数 12 109 L的CMML 患者特征 95例受试者接受治疗 HagopKantarjian Blood 2007 109 52 57 45 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 疗效 总体疗效 CMML疗效 HagopKantarjian Blood 2007 109 52 57 46 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 5天静脉亚组疗效 5天静脉给药方案CR率 39 显著高于其它两个给药方案 5天皮下给药方案21 10天静脉给药方案24 Kantarijanetal ASH2007 Abstract115 47 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 5天静脉组亚组疗效 Kantarijanetal ASH2007 Abstract115 48 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 细胞遗传学缓解 HagopM Kantarjian CANCERJanuary15 2007 Volume109 Number2 49 HagopM Kantarjian CANCERJanuary15 2007 Volume109 Number2 完全细胞遗传学缓解率35 24 69 总缓解率52 36 69 地西他滨的疗效通常和细胞遗传学缓解并存 提示表观遗传学药效会最终引起MDS克隆消失 50 1年生存获益 PLT缓解者 100 x109 L VSPLT无缓解者为88 vs63 P 0 001 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 摆脱输血依赖 HagopM Kantarjian CANCERJanuary15 2007 Volume109 Number2 51 3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究 影响CR OS的预后因素分析 HagopM Kantarjian CANCERJanuary15 2007 Volume109 Number2 影响IWGCR的不良预后因素 既往接受过MDS治疗 P 0 02 CMML疗效优于MDS P 0 02 MDS病程过长 3个月 P 0 03 有0 1 2或3种不良因素受试者的CR率分别为53 16 和7 P 70岁 P 0 04 之前接受过MDS治疗 排除生长因子 P 0 03 有0 1 2或3种不良因素的受试者18个月生存率分别为82 50 和33 P 0 0001 52 地西他滨单药vs强化疗治疗MDS的回顾性研究 MDACC 研究设计 回顾性研究491例患者 1995 2006 既往接受地西他滨单药治疗或强化疗 AML型化疗 地西他滨组115例 强化疗对照组115例 A 全体强化疗组376例 B 按照AML疗效标准评价CR 地西他滨vs强化疗A组 匹配对照组 HagopM Kantarjian MD Cancer2007 109 1133 7 53 地西他滨单药vs强化疗治疗MDS的回顾性研究 MDACC 地西他滨vs强化疗B组 全体强化疗组 治疗前的独立不良预后因素 染色体5或7异常 P 0 01 血小板减少征P 0 01 和年老 P 0 01 地西他滨治疗对生存率是一个独立的良好的预后因素 P 0 0