中医内科学-03-01头痛.ppt

中医内科学 1 第三章脑系病症 第一节头痛第二节眩晕第三节中风第四节痴呆第五节癫狂第六节痫病 2 学习目的 了解脑的生理功能 病理表现和发病特点 熟悉头痛 眩晕 中风 痴呆等病证的概念 病因 机 掌握脑系病证头痛 眩晕 中风 痴呆 癫狂 痫病的诊断 鉴别诊断和辨证论治 学习要点 外感头痛与内伤头痛的鉴别 头痛的分经用药特点 分证论治 眩晕的概念 无痰不作眩 无虚 不作眩 分证论治 中风的概念 诊断 中经络与中脏腑的鉴别 中经络的分证论治 痴呆的概念 诊断 要点 与郁证的鉴别 分证论治 癫狂概念 分证论治 痫病概念 病机关键 与癫狂 中风 厥证鉴别 分证论治 3 脑为元神之府 清窍之所 又为髓海 藏而不泻 故称 奇恒之腑 元神即指人的精神 意识 思维活动 清窍又称脑窍 指人的眼 耳 鼻 口 舌等器官 脑通过经络与五脏相连 脑的病理表现主要是髓海不足 神机失用 清窍失灵 脑脉不通等 脑系病证大致可分为脑体 髓海 脑用 元神 脑窍 目 耳 鼻 口 舌 和脑脉 经络 等方面 髓海渐空 神机失用 则未老健忘 甚则痴呆 邪入经络 清窍失灵 则眩晕 脑转 耳鸣 目无所见 舌即难言 风阳夹痰上扰 气血逆乱 直冲犯脑 则为中风 头为诸阳之会 脑脉不通或挛急 则头痛 头风 临床上头痛 眩晕 中风 痴呆 癫狂 痫病属于脑系病证范畴 4 此外 脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关 故某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参 如痫病 癫狂等 脑系病证的治疗当分虚实 虚者补之 如补肾生髓 健脾养血 养肝潜阳等治法 实者泻之 如息风 化痰 开窍 活血 化瘀 通络 清热等治法 临床上可针对不同病证 辨证施治 5 第一节头痛 概述 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点 名医经验 6 概述 头痛的概念 头痛是指以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证 可发生于多种急慢性疾病过程中 7 头痛源流头痛首载于 内经 称之为 首风 脑风 并指出外感与内伤是其主要病因 如 素问 风论 谓 新沐中风 则为首风 风气循风府而上 则为脑风 并认为六经病变皆可导致头痛 汉代张仲景 伤寒论 中论及太阳 阳明 少阳 厥阴病头痛的见症 并列举了头痛的不同治疗方药 如厥阴头痛 干呕 吐涎沫 头痛者 吴茱萸汤主之 元代李呆 内外伤辨惑论 将头痛分为外感头痛和内伤头痛 并补充了太阴头痛和少阴头痛 朱丹溪在 丹溪心法 头痛 论及痰厥头痛和气滞头痛 并提出分经论治的观点 至今对临床仍有指导意义 部分医著中还记载有 头风 一名 如明代王肯堂在 证治准绳 头痛 中的论述较为准确 浅而近者名头痛 其痛猝然而至 易于解散速安也 深而远者为头风 其痛作止无常 愈后遇触复发也 清代王清任 医林改错 头痛 大力倡导瘀血头痛之说 查患头痛者无表证 无里证 无气虚 痰饮等证 忽犯忽好 百方不效 用此方 血府逐瘀汤 一剂而愈 至此 丰富了对头痛的认识 8 西医学中的高血压性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛以及感染发热性疾病引起的头痛等 均可参照本节辨证施治 9 病因病机 头痛多因六淫外邪上犯清空或情志不畅 劳倦体虚 饮食不节 跌仆损伤等 导致肝阳上扰 痰瘀痹阻脑络 或精气亏虚 经脉失养 10 一 病因1 外感六淫多由起居不慎 感受风 寒 湿 热之邪 因风为六淫之首 百病之长 坐卧当风 以风邪为主 常夹杂它邪 上扰清空 经脉绌急而发病 2 情志失调忧郁恼怒 情志不遂 肝失条达 气郁阳亢 或肝郁化火 阳亢火生 上扰清空而致头痛 3 饮食劳倦 久病体虚脾胃为后天之本 气血生化之源 饮食不节 脾失健运 痰湿内生 阻塞气机 清阳不升 清窍被蒙而致头痛 脾胃虚弱 气血生化不足 或久病体虚 致气血亏虚 脑脉失养而致头痛 11 4 先天不足 房事不节肾为先天之本 肾主骨生髓 髓上通于脑 若先天禀赋不足 房劳过度 使肾精亏损 肾虚不能生髓 脑髓亏虚 清窍失养而致头痛 5 头部外伤跌仆闪挫 头部外伤 导致气血涩滞 瘀血阻于脑络 不通则痛 或各种头痛迁延不愈 久病人络 也可转变为瘀血头痛 12 二 病机头痛病位在头 头为 诸阳之会 清阳之府 又为髓海之所在 居于人体之最高位 五脏六腑之精气皆上注于头 手足三阳经亦上循头面 若六淫之邪上犯清空 阻遏清阳 或肝郁阳亢 上扰清空 或痰瘀痹阻经络 壅遏经气 或气血亏虚 肾精不足 头部经脉失养而挛急 均可导致头痛的发生 头痛可分为外感和内伤两大类 外感头痛多为外邪上扰清空 阻遏清阳 壅滞经络 风为阳邪 伤于风者 上先受之 故外感头痛以风邪为主 且多兼杂他邪 若风邪夹寒 凝滞血脉 则道不通 不通则痛 风邪夹热 风热炎上 侵扰清空 头窍被扰 而发头痛 风夹湿邪 阻遏阳气 蒙蔽清窍 可致头痛 13 内伤头痛多责之于肝 脾 肾三脏 肝郁化火 阳亢火炎 上扰头窍 脾虚化源不足 气血亏虚 清阳不升 清窍失养 或脾失健运 痰浊内生 清窍蒙蔽 或肾精亏虚 脑髓失养 均可头痛 若因头部外伤 瘀阻脑络 脉络不通 不通则痛 或久病人络 亦可发生头痛 外感头痛之病理性质属实 内伤头痛气血亏虚 肾精不足者属虚证 肝阳 痰浊 瘀血所致者多属实证 虚实在一定条件下可以相互转化 如痰浊中阻日久 脾胃受损 气血生化不足 营血亏虚 头窍失养 可转化为气血亏虚之头痛 肝阳 肝火日久 阳热伤阴 肾虚阴亏 可转化为肾精亏虚之头痛 或阴虚阳亢 虚实夹杂之头痛 各种头痛迁延不愈 久病入络 均可转变为瘀血头痛 14 诊断 1 以头部疼痛为主症 一侧或双侧 或全头部疼痛 呈跳痛 灼痛 胀痛 重痛 刺痛等 痛甚者伴恶心呕吐 2 外感头痛多急性发作 且伴外感表证 内伤头痛多反复发作 病史较长 3 因七情不调 劳累 产后 月经周期等因素诱发或加重 血压 血常规 脑电图 经颅多普勒 TCD 头颅CT或磁共振成像 MRI 脑脊液等检查 有助于本病诊断 15 辨证论治 一 辨证要点1 辨外感与内伤外感头痛 每因外邪致病 发病较急 一般痛势较剧 多以跳痛 灼痛 胀痛 重痛为特点 多属实证 内伤头痛 起病缓慢 痛势较缓 多表现为隐痛 空痛 昏痛 痛势悠悠 遇劳则剧 时作时止 多属虚证 因肝阳 痰浊 瘀血所致者多虚实夹杂 2 辨头痛部位与所属经络太阳经头痛 多在头后部 下连于项 阳明经头痛 多在前额部及眉棱等处 少阳经头痛 多在头之两侧 并连及耳部 厥阴经头痛 则在巅顶部位 或连于目系 16 二 治则治法外感头痛治疗当以疏风祛邪为主 并根据夹寒 夹湿 夹热的不同 兼以散寒 祛湿 清热 内伤头痛虚证当益气升清 滋阴补血 实证当平肝 化痰 化瘀 虚实夹杂者 酌情兼顾 17 三 分证论治1 外感头痛 1 风寒头痛症状 头痛连及项背 痛势较剧烈 常伴有拘急收紧感 或伴恶风畏寒 遇风尤剧 口不渴 苔薄白 脉浮紧 病机析要 风寒外袭 上犯巅顶 凝滞经脉 故头痛连及项背 寒为阴邪 主收引凝滞 故伴拘急感 风寒束表 卫阳被遏 故恶风畏寒 遇风尤剧 口不渴则无热 18 2020 1 3 19 治法 疏风散寒止痛 方药 川芎茶调散 常用川芎祛风止痛 荆芥 细辛 白芷 防风 羌活疏风解表 散寒止痛 薄荷清利头目 清茶上清头目 寒邪侵于厥阴经脉 巅顶头痛 用吴茱萸汤温散寒邪 降逆止痛 寒邪客于少阴经脉 头痛 足寒 用麻黄附子细辛汤加白芷 川芎温经散寒止痛 20 2 风热头痛症状 头痛而胀 甚则头胀如裂 发热或恶风 面红耳赤 口渴喜饮 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 病机析要 风热外袭 上扰清空 故头痛而胀 甚则如裂 风热上扰 故面红耳赤 风热犯表 则发热或恶风 热为阳邪 灼热伤津 故口渴喜饮 21 治法 疏风清热和络 方药 芎芷石膏汤 常用川芎祛风止痛 石膏清热和络 白芷 羌活 藁本疏风通窍而止痛 菊花疏散风热 烦热口渴 舌红少津 加天花粉 石斛清热生津 便秘 Vl舌生疮 可用黄连上清丸泄热通腑 22 3 风湿头痛症状 头痛如裹 肢体困重 胸闷纳呆 大便溏薄 小便不利 苔白腻 脉濡滑 病机析要 风湿上蒙头窍 困遏清阳 故头痛如裹 脾为湿困 脾阳不达四肢 故肢体困重 湿邪困脾 健运失司 故胸闷纳呆 大便溏薄 湿邪内蕴肠道 分清泌浊失职 故小便不利 23 治法 祛风胜湿通窍 方药 羌活胜湿汤 常用羌活 独活 藁本 防风 蔓荆子祛风除湿 散寒止痛 川芎通窍止痛 胸闷脘痞 腹胀便溏 加厚朴 苍术 佩兰燥湿宽中 理气消胀 恶心欲呕 加法半夏 生姜 赭石降逆止呕 24 2 内伤头痛 1 肝阳头痛症状 头昏胀痛 或抽掣而痛 两侧为重 头晕目眩 心烦易怒 夜寐不宁 口苦胁痛 面红耳赤 舌红 苔黄 脉弦数 病机析要 肝阳上亢 上扰清窍 故头昏痛胀 或抽掣而痛 头两侧属少阳 枢机不利 故头痛以两侧为重 25 治法 平肝潜阳 息风止痛 方药 天麻钩藤饮 常用天麻 钩藤 生石决明平肝潜阳 B gl 栀子 黄芩清泄肝火 桑寄生 杜仲补肾阴而涵肝木 牛膝引血下行 益母草活血调血 茯神 夜交藤宁心安神 肝郁化火 肝火上炎 加夏枯草 龙胆 兼肝肾亏虚 水不涵木 头晕目涩 视物不明 加枸杞子 山茱萸 女贞子 头痛而目眩甚 肢体麻痹 震颤 加牡蛎 龙骨 珍珠母 龟甲镇潜 26 2 痰浊头痛症状 头痛昏蒙 胸脘满闷 纳呆呕恶 倦怠无力 舌淡 苔白腻 脉滑或弦滑 病机析要 脾失健运 痰浊中阻 上蒙清窍 故头痛昏蒙 痰浊阻滞中焦 故胸脘满闷 纳呆呕恶 倦怠无力 27 治法 健脾燥湿 化痰降逆 方药 半夏白术天麻汤 常用法半夏 生姜 陈皮和中化痰降逆 茯苓 白术健脾化湿 天麻平肝息风 痰湿郁久化热 口苦便秘 加黄芩 竹茹 胆南星或用黄连温胆汤 胸闷呕恶甚者 加厚朴 枳壳 赭石和中降逆 28 3 气血亏虚症状 头痛绵绵 两目畏光 午后更甚 神疲乏力 面色咣白 心悸少寐 舌淡 苔薄 脉弱 病机析要 气血亏虚 清阳不升 清窍失养 故头痛隐隐 血虚心失所养 则心悸 失眠 29 治法 益气养血 活络止痛 方药 八珍汤 常用党参 熟地黄益气养血 茯苓 白术健脾燥湿 当归 白芍养血和营 炙甘草和中益气 川芎活血行气 生姜 大枣调和脾胃 气虚较重 神疲乏力 重用党参 白术 或用人参养营汤益气养血 30 4 肾虚头痛症状 头痛且空 眩晕耳鸣 腰膝酸软 神疲乏力 滑精带下 舌淡苔滑 脉沉细无力 病机析要 肾精亏虚 髓海不足 脑窍失养 故头痛且空 眩晕耳鸣 腰为肾府 肾虚不能主骨 故腰膝酸软 男子肾虚精关不固则遗精 女子带脉失束则带下 31 治法 养阴补肾 填精生髓 方药 大补元煎 常用熟地黄 山药 枸杞子 山茱萸补肾填精 人参 当归 炙甘草益气养血 杜仲益肾壮腰 偏于肾阳虚 治宜温补肾阳 用 金匮 肾气丸或右归丸 头痛而晕 面颊红赤 证属肾阴亏虚 虚火上炎 可去人参 加知母 黄柏以滋阴泄火 或用知柏地黄丸 32 5 瘀血头痛症状 头痛经久不愈 痛处固定不移 痛如锥刺 El轻夜重 或有头部外伤史 舌紫黯 或有瘀斑 瘀点 苔薄白 脉细或细涩 病机析要 瘀血阻窍 络脉滞涩 不通则痛 故头痛经久不愈 且痛处固定不移 痛如锥刺 夜则阴气盛 气血运行不畅 故头痛日轻夜重 33 治法 活血化瘀 通窍止痛 方药 通窍活血汤 常用麝香开窍通闭 活血通络 桃仁 红花 川芎 赤芍 酒活血化瘀 生姜 葱白通阳行血 头痛较剧 久痛不已 酌情可加虫类搜风通络之品 如全蝎 蜈蚣 地龙等 34 知识拓展偏头痛头痛在西医学中也属于临床常见的主要症状之一 又以偏头痛最为多见 各国报道的年患病率女性为3 3 32 6 男性为0 7 16 1 在我国 偏头痛的发病率高达985 2 10万 25 29岁人群的患病率为l927 4 10万 在一定程度上影响着人们的生活质量 偏头痛是一种慢性神经血管疾患 可由社会因素 情绪变化等诱发 临床表现为发作前常有闪光 视物模糊 肢体麻木等先兆 头痛多以单侧为主 常位于颞部 前额 枕部 以搏动性头痛最具特点 同时可伴有神经 精神功能障碍 临床分型常分为无先兆偏头痛 有先兆偏头痛 视网膜性偏头痛等 偏头痛的临床诊断应注重病史采集 尤其询问头痛的部位 性质 严重程度 持续时间 诱发因素 伴随症状等 体格检查应全面而有重点 注意排除器质性病变 一旦诊断明确 应及时诊治 预后尚可 35 预防调护 外感头痛多因外邪侵袭所致 故平时当适寒温 慎起居 参加体育锻炼 以增强体质 抵御外邪侵袭 内伤所致者 宜情绪舒畅 避免精神刺激 注意休息 各类头痛患者均应禁烟戒酒 此外 尚可选择合适的头部保健按摩法 以疏通经脉 调畅气血 防止头痛发生 头痛患者宜注意休息 保持环境安静 光线不宜过强 肝阳上亢者 忌肥甘厚腻 以免生热动风 加重病情 痰浊所致者 饮食宜清淡 以免助湿生痰 若头痛进行性加重 或伴视力障碍 或伴口舌歪斜 一侧肢体不遂者 病