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一般状态评估 主讲 陈丽 张占霞 1 一般状态评估 其内容包括 性别 年龄 体温 脉搏 呼吸 血压 发育与营养 意识状态 面容表情 体位 步态等 方法以视诊为主 配合触诊 2 一 性别 某些疾病对性征的影响 性染色体异常 性别与某些疾病发病率之间的关系 3 性别 某些疾病或药物对性征的影响1 肾上腺糖皮质激素或性激素 2 性染色体异常会出现两性畸形 3 肾上腺功能亢进可引起女性患者男性化 性别与疾病发病率之间的关系 1 甲状腺疾病 系统性红斑狼疮多发生于女性 2 消化道肿瘤则多见于男性 4 二 年龄 注意年龄与某些疾病发生及预后的关系 5 年龄 年龄 age 同某些疾病发生与预后的关系佝偻病 麻疹多见于幼儿与儿童 结核病多见于青 少年 动脉硬化 冠心病多发生于老年人 青年患病后易康复 老年人则相对较慢 6 标志生命活动存在与质量的重要征象 三 生命体征 7 生命体征 包括体温 呼吸 脉搏 血压 8 体温 T 参考范围 口测法36 3 37 2 肛测法36 5 37 7 腋测法36 37 临床意义 生理情况 24h内波动幅度不超过1 发热 见于感染 创伤 恶性肿瘤 脑血管意外及各种体腔内出血等 体温过低 见于休克 严重营养不良 甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下 9 脉搏 P 脉率脉律紧张度动脉壁状态强弱波形 10 常见异常脉搏波形 水冲脉 脉搏骤起骤落 急促有力 提示脉压增大 常见于甲状腺功能亢进症 严重贫血 主动脉瓣关闭不全 先天性心脏病动脉导管未闭 动静脉瘘等 奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失 又称吸停脉 见于大量心包积液 缩窄性心包炎等 交替脉 指节律规则而强弱交替出现的脉搏 是早期左心功能不全的重要体征之一 常见于高血压性心脏病 急性心肌梗死等 11 呼吸 R 呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律 12 呼吸运动 呼吸运动的类型 腹式呼吸 胸式呼吸 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 肺炎 重症肺结核和胸膜炎 肋间神经痛 肋骨骨折 胸式呼吸增强 腹式呼吸减弱 腹膜炎 大量腹水 肝脾极度肿大 腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期 呼吸困难 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 13 呼吸频率与深度 正常呼吸呼吸过缓呼吸过速呼吸深快呼吸浅快 14 呼吸频率与深度的变化 15 呼吸节律 正常成人呼吸节律均匀 整齐 潮氏呼吸 呼吸由浅慢逐渐变为深快 再由深快转为浅慢 继而出现一段呼吸暂停 周而复始 可见于药物所致的呼吸抑制 脑损伤 脑皮质水平 提示中枢性呼吸衰竭 偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时 间停呼吸 伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸 可见于颅内压增高 药物所致的呼吸抑制 脑损伤 延髓水平 常于临终前发生 叹气样呼吸 在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸 并常伴叹息声 多为功能性改变 见于神经衰弱 精神紧张或抑郁症 16 血压 Bp 血压标准血压变化的临床意义 17 正常成人血压标准和高血压分类 注 收缩压与舒张压水平不在一个级别时 按较高的级别分类 18 血压变化的临床意义 高血压 在安静 清醒的条件下用标准测量方法 至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和 或 舒张压达到或超过90mmHg为高血压 如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压 低血压 血压低于90 60mmHg者 多见于休克 急性心肌梗死 极度衰弱等 19 血压变化的临床意义 血压不对称 两上肢血压相差大于10mmHg 见于血管闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎 先天性动脉畸形等 上下肢血压差缩小 正常时下肢血压高于上肢血压20 40mmHg 当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小 常见于主动脉缩窄 胸腹主动脉型大动脉炎等 20 血压变化的临床意义 脉压增大 正常成人脉压为30 40mmHg 超过40mmHg称为脉压增大 见于主动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进症 动脉导管未闭 动静脉瘘 严重贫血等 脉压减小 脉压低于30mmHg 常见于主动脉瓣狭窄 心包积液 缩窄性心包炎 严重心力衰竭病人 21 发育 智力 体格成长状态体型 是发育的形体表现 包括骨骼 肌肉 脂肪分布状态 异常发育与内分泌因素有关 巨人症 侏儒症 呆小症 男女性异化 四 发育与体型 22 发育与体型 体型 habitus 是身体生长发育的外观表现 根据个体身高 体质之间的比例不同 将体型分为3种 23 发育与体型 1 正力型身高与体重呈正常比例关系 2 无力型身材细长 四肢较长 颈细肩窄 胸廓扁平狭长 腹上角呈锐角 3 超力型身材较矮而粗壮 颈粗短 肩平 面红 胸廓宽阔 腹上角呈钝角 24 发育与体型 发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关 维生素D缺乏所致的佝偻病 幼年甲状腺功能减退的呆小症 垂体功能障碍性侏儒症 巨人症 肢端肥大症等 25 侏儒症 巨人症与侏儒症 26 呆小症 27 营养状态 营养状态的评估1 一般资料每日活动量 饮食情况 有无饮食限制 心理社会情况2 测量体重理想体重 身高厘米 100 0 9 男 女 正常 标准体重 28 皮脂厚度测量 1 上臂部 肩峰顶至鹰嘴突连线的中点 肱三头肌的肌腹上 2 背部 在肩胛下角的下方 3 腹部 锁骨中线平脐的部位 营养状态 29 意识状态 4 判断标准拇指示指捏起时 两指间的距离为3厘米 用皮脂卡测量 重复2次取平均值 标准厚度男性为12 5毫米 女性为16 5毫米 营养状态 30 2020 1 3 31 32 根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断 可分为营养良好 中等与不良三种 1 营养良好精神饱满 皮肤有光泽 皮下脂肪丰满而有弹性 粘膜红润 肌肉结实有力 毛发指甲有光泽 肋间隙及锁骨上窝平坦 2 营养不良精神萎糜 皮肤干燥无光泽 皮下脂肪菲薄无弹性 粘膜苍白 肌肉松驰无力毛发稀少 指甲粗糙而光泽 肋间隙及锁骨上窝凹陷 3 营养中等介于上述两者之间 营养状态 33 消瘦 正常 肥胖 34 意识状态 异常营养状态 体重减轻至正常的10 时称为消瘦 极度消瘦称恶病质 恶病质多由于长期摄食或消化功能障碍或消耗性疾病如恶性肿瘤 结核病等 营养状态 35 体重超过正常的20 时称为肥胖 分为单纯型肥胖和继发性肥胖 单纯型肥胖无明显原因 多与摄食过多或运动减少及遗传有关 继发性肥胖的主要原因是某些内分泌疾病 如下丘脑病变 肾上腺皮质功能亢进症 其脂肪分布多有显著的特征性 营养状态 36 意识状态 意识 consciousness 是大脑功能活动的综合表现 即对环境的反应状态 正常人意识清晰 反应敏锐准确 思维合理 语言清晰 表达能力正常凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变 如兴奋不安 思维紊乱 语言表达能力不佳或失常 情感活动异常 无意识动作增加等 此种状态称为意识障碍 37 意识状态 1 嗜睡为最轻的意识障碍 患者处于一种病理性睡眠状态 可以被轻度刺激所唤醒 并能正确回答问题和作出各种反应 但当刺激去除后很快又入睡 2 意识模糊意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者能保持简单的精神活动 主要表现为定向力障碍 即定时 定点 定人能力的障碍 3 昏睡患者处于病理性熟睡状态 不易唤醒 但在强烈刺激下如压眶 摇动身体 大声呼喊等可被唤醒 但很快又再入睡 醒时答语模糊或答非所问 38 意识状态 4 昏迷是最严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 按程度不同分为以下三种 1 浅昏迷意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可作出反应 眼球运动 角膜反射 瞳孔对光反射 吞咽反射 腱反射等生理反射大部分存在 生命体征稳定 2 中度昏迷对各种刺激无反应 对剧烈刺激可有防御反应 但减弱 角膜反射 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动为其特征 3 深昏迷意识完全丧失 对各种刺激均无反应 所有深 浅反射都消失 生命体征不稳定 肌肉松弛 大小便失禁 39 昏迷 40 还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 称为谵妄 delirium 临床上表现为意识模糊 定向力丧失 思维与语言不连贯 可有错觉 幻觉 躁动不安 胡言乱语或精神错乱等 41 健康人表情自然 神态安怡 病后常出现痛苦 忧虑 疲惫的面容 某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情 七 面容与表情 42 急性病容 面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 口唇疱疹 表情痛苦 慢性病容 面容憔悴 面色晦暗或苍白无华 目光黯淡 贫血面容 面色苍白 唇舌色淡 表情疲惫 43 肝病面容 面色晦暗 额 鼻背 双颊有色素沉着 肾病面容 面色苍白 眼睑 颜面浮肿 伤寒面容 表情淡漠 反应迟钝 呈无欲状 苦笑面容 牙关紧闭 面肌痉挛 呈苦笑状 44 甲亢面容 粘液性水肿面容 二尖瓣面容 肢端肥大症面容 45 满月面容 面具面容 脱水面容 46 体位指个体身体在卧位时所处的状态 疾病时常可使体位发生改变 常见的体位 自动体位 被动体位 强迫体位 八 体位 47 八 体位 1 自动体位身体活动自如不受限制 见于轻型患者或一般情况良好的患者 2 被动体位不能自己随意调整体位及移动肢体位置 见于极度衰弱或意识丧失的人 3 强迫体位是由于某种疾病或为减轻痛苦 被迫采取一定的体位 48 八 体位 常见的强迫体位有 强迫仰卧位 强迫侧卧位 强迫俯卧位 强迫坐位 端坐呼吸 强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位 因疼痛辗转反侧 见于胆绞痛 肠绞痛者 角弓反张 见于破伤风及小儿脑膜炎 49 强迫停立位 50 常见典型异常步态 蹒跚步态 共济失调步态 环行步态 跨阈步态 慌张步态 剪刀步态 九 步态 51 九 姿势与步态 健康人躯干端正 动作自如 步态稳健 常见异常步态有 1 蹒跚步态走路时身体左右摇摆似鸭状步态 见于佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等 2 醉酒步态行走时躯干重心不稳 步态紊乱呈醉酒状 见于小脑疾患 酒精中毒者 52 九 姿势与步态 3 慌张步态起步后小步急速趋行 身体前倾的慌张步态见于震颤性麻痹患4 共济失调步态行走时将足高抬 骤然落下 双目向下注视 两脚间距较宽 闭目时摇晃不稳 见于脊髓联合病变患者 5 跨阈步态行走时必须抬高下肢才能起步 是腓总神经麻痹患者足下垂所至 6 剪刀式步态因双下肢及张力增高 两腿交叉前形成剪刀状 见于脑瘫与截瘫病人 53 常见的异常步态 54 护理人员运用基本的评估方法对病人一般状态进行评估 以获得临床护理资料 重点掌握的评估内容有 发育与营养 体型 典型病容 体位 异常步态 要求同学们反复巩固与强化 形成牢固的规范化习惯 课后小结 55 达标测试一 解释 强迫体位二尖瓣面容二 填空 1 某些疾病可呈现特征性的步态 佝偻病 肌营养不良常见步态 小脑疾病常见步态 震颤性麻痹常见步态 腓总神经麻痹常见步态 脑瘫病人常见步态 56 三 选择题1 患者面容枯槁 面色灰白或紫绀 表情淡薄 目光无神 甚至大汗淋漓该病人为 A 伤寒面容B 病危面容C 慢性病容D 急性病容E 二尖瓣面容2 瘫痪病人常见的体位 A 自动体位B 被迫体位C 被动体位D 角弓反张位E 辗转体位3 重症左心功能不全的病人