《尿路感染的诊治》PPT课件.ppt

尿路感染的诊治进展中山大学附属第一医院肾内科黄锋先余学清 1 一 尿路感染的流行病学普通人群0 91 女性人群2 05 育龄妇女5 0 妊娠妇女10 2 婴幼儿细菌尿1 0 女学生细菌尿1 2 男学生细菌尿0 03 老年男性细菌尿7 0 2 二 尿路感染病原学和感染途径 尿路感染的病原学细菌 病毒 真菌 衣原体 支原体等主要致病菌大肠杆菌约占80 其次是腐物寄生葡萄球菌 少数是肺炎克雷白氏杆菌 肠杆菌 绿脓杆菌 3 感染途径1 上行感染2 血行感染3 淋巴道途径 4 机体的防御机能1 尿液冲洗作用2 膀胱粘膜分泌有机酸及IgA3 尿pH和渗透压的改变4 膀胱粘膜分泌相应的抗体5 男性前列腺液的抗菌作用6 尿道括约肌的屏障作用 5 尿路感染的复杂因素1 尿路梗阻7 免疫抑制剂使用2 尿路畸形或结构异常8 肾移植术后3 尿路器械检查9 肾功能衰竭4 导尿或留置尿管10 多种药物抵抗5 妊娠11 神经性膀胱6 全身性疾病12 院内获得性感染 6 临床表现 膀胱炎肾盂肾炎无症状细菌尿单纯性 非复杂性 尿感 复杂性尿感尿感再发重新感染 不同菌株 1个月 膀胱炎 复发 同一菌株 1个月 肾盂肾炎 7 UTI的并发症 败血症急性肾乳头坏死糖尿病 妊娠 尿路梗阻合并UTI肾周围脓肿 8 实验室检查 尿常规WBC管型 肾盂肾炎尿WBCWBC尿 5个 HP 8 10 L WBC脂酶阳性白带污染 非感染炎症 结核 真菌 衣原体支原体感染 9 尿细菌学检查 UTI的确立 膀胱穿刺尿 定性培养 金指标定性培养 中段尿 导尿 不能诊断定量培养 105 ml有意义104 105 ml可疑 104 ml污染 103 ml阳性球菌有意义非离心清洁尿镜检 1个细菌 HP 105 ml 95 亚硝酸盐试验 NIT 硝酸阴性杆菌亚硝酸GriessTest敏感性70 4 特异性99 5 10 细菌学检查的假阳 假阴性问题 假阳性 标本在室温 1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误假阴性 7天内用过抗生菌 尿液膀内停留 6小时 消毒液混入尿液 11 其他检查 外周血ESR肾小管功能IVP 再发UTI 疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持续存在 12 三 尿路感染的诊断真性细菌尿是指 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养 105 m1 如临床上无尿感症状 则要求二次中段尿培养 结果细菌数均 105 m1 且为同一菌种 株 导尿细菌定量培养 105 m1 13 UIT的定位诊断 一 症状和体征二 致病菌种三 肾小管功能及WBC管型四 3天抗菌疗法复查五 膀胱冲洗后尿培养法六 ACB 14 诊断的一般程序 UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查 发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小 15 鉴别诊断 一 全身感染性疾病二 慢性肾盂肾炎三 肾结核四 尿道综合征 16 肾结核 下列情况应怀疑肾结核的存在1 慢性膀胱刺激症 经抗生素治疗无效 尤其呈进行性加重者2 脓尿 酸性尿 普通细菌学检查阴性3 有肾外结核 尿检查有红细胞尿者4 附睾 精索或前列腺结核5 尿路感染经有效的抗菌治疗 细菌转阴 脓尿持续存在者 17 肾结核 确诊 有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现 尿结核菌培养阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现 18 鉴别诊断 一 全身感染性疾病二 慢性肾盂肾炎三 肾结核四 尿道综合征 19 尿道综合征 一 感染性尿道综合征 非淋球菌性尿道炎衣原体支原体所致 二甲胺四环素 阿奇霉素 氧氟沙星有效二 非感染性尿道综合征 焦虑性精神状态有关 20 三 尿路感染的诊断真性细菌尿是指 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 导尿细菌定量培养 105 m1 清洁中段尿定量培养 105 m1 如临床上无尿感症状 则要求二次中段尿培养 结果细菌数均 105 m1 且为同一菌种 株 21 四 尿路感染的治 抗生素治疗原则1 根据药敏结果选用抗生素2 肾毒性小 副作用少的药物3 肾内和尿液内浓度高的药物4 根据病情合理用药和确定疗程5 病情严重者联合用药 22 治疗目的1 预防和治疗败血症2 改善全身和局部症状3 根除潜隐的感染4 控制肠道及生殖道的感染5 预防远期并发症6 减少医疗费用7 防止副作用 23 各种类型尿路感染的治疗1 年轻女性急性非复杂性膀胱炎注意的问题 根除下泌尿道粘膜表面的细菌 根除生殖道和肠道的细菌选择短疗程的抗生素治疗如 复方新诺明 喹喏酮类等 治疗时间单剂量疗法和3天疗法最佳选择是3日疗法 24 单剂疗法和3日疗法的比较单剂疗法的优点 1 使用方便 顺从性好2 疗效确切 尿道粘膜感染 3 医疗费用低廉4 较少发生副作用和耐药菌株 25 单剂疗法的缺点 1 生殖道及下消化道作用有限2 复发率高3 不适用于男性及有复杂因素者 26 2020 1 3 27 无复杂因素女性尿感的处理程序尿频 尿急和排尿不适短程疗法追踪4 7天症状消失症状未消失停止治疗尿液分析 细菌培养两者阴性脓尿 无菌菌尿有或无脓尿继续观察治疗衣原体继续长疗程治疗或对症处理和支原体10 14天 28 2 反复发作年轻女性尿感的处理 UTI复发的基本情况 美国每年约有500万人次看医生 约20 的UTI病人有复发倾向 预防措施可减少90 左右的复发 预防措施确实无效则需使用抗生素 多发生于1周内 几乎发生在1月内 29 UTI复发的原因 肾组织深部的感染难于控制 尿路本身的异常 如囊肿等 应该进行6周疗程的治疗 性伴侣的治疗问题 30 如何进行预防酸化小便 pH 5 5 如乌洛托品 抗坏血酸安慰剂组3 4病人年治疗组1 7病人年SMZCO治疗组0 15 病人年 预防用药 药物选择 可选用呋喃旦叮 50 100mg 或SMZCO TMP40mg SMZ200mg 用法 每晚1次 每周3次 时间 6月 停药后再发用1 2年或更长时间副作用 较少 但也必须引起重视 31 反复发作UTI的处理程序UTI反复发作病史 出现尿感症状短程治疗 随访4 7天治疗有效治疗无效病人为复发药物抵抗治疗有效长程低剂量选择敏感抗生素6周大剂量预防用药治疗 32 3 无复杂因素年老女性膀胱炎原因 膀胱残余尿增多 尿道及生殖道对病原菌抵抗力 脓尿但细菌学阴性 应注意结核 全身真菌感染 憩室炎或脓肿 33 治疗 与年轻女性的治疗方法相似 全身和局部用雌激素效果佳 鼓励多喝橙汁或草莓汁 34 4 急性女性非复杂肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素 治疗目的 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发 35 用药途径 静脉用药 控制全身症状 口服给药 清除细菌和预防复发用药时间10 14天 36 药物选择 20 30 的病人对氨苄等抵抗 轻症病人口服SMZCO等有效 重症病人应联合静脉和口服治疗 如革兰染色为阳性球菌 可选用万古霉素 或氨苄 加庆大霉素 如革兰染色为阴性 则可选用广谱抗生素 37 5 妊娠时尿感的治疗 不管有否症状 妊娠期尿感均应治疗 妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同 单剂量的抗生素治疗应避免 至少7天 应选用毒性比较低的药物 如头孢霉素 氨苄 阿摩西林等 38 6 男性尿感的治疗 50岁以下较少尿感 可见于 同性恋者 和有尿感女性性接触者 爱滋病患者 多有尿路功能和结构的异常一般应用抗生素10 14天治疗 39 50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI常规治疗10 14天后容易复发 其原因包括 多种抗生素在前列腺液内的浓度不高 前列腺结石易造成引流障碍 增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞因此 对于上述类型的尿感 多需4 6周的治疗 甚至12周 40 对于难治的尿感可考虑 长程抑菌治疗 复发时重复治疗 外科手术切除感染的前列腺 41 7 儿童尿感的治疗尽管儿童对短程疗法有效 多数学者认为 应以10 14天疗程为佳 抗生素主要选用低毒 窄谱为好 对于反复发作的UTI 尤其是并有肾脏疤痕形成的病人 多数有VUR VUR病人应给以长程低剂量抑菌疗法 手术纠正VUR疗效有限 主要用重度VUR儿童 42 非复杂尿感的处理程序尿频 排尿不适急性下尿路感染急性上尿路感染单剂量疗法3天疗法7天疗法影象性检查排除梗阻首次或非UTI病史男性中等程度严重患者复杂的UTI真性菌尿低计数菌尿持续存在门诊治疗住院治疗症状不能控制不充分治疗口服药物14天静脉 14天尿细菌学检查影象学检查治疗72h后症状持续按药敏用药排除复杂因素重复尿和血的检查影象学排除复杂因素治疗完成后追踪2W Franzetal NDT 1999 14 2756 43 无症状尿感的处理无症状菌尿无复杂因素合并复杂因素妊娠肾移植糖尿病导尿管相关移植初期随访期间治疗治疗或观察通常治疗密切观察有症状时出现症状才处理持续和复发时才治疗妊娠期间长程预防用药 44 8 复杂性尿感的治疗常伴有肾脏和 或 尿道结构和 或 功能的异常治疗主要致力于 治疗症状性尿感 联合使用广谱抗生素 手术纠正 抗菌治疗 合并神经性膀胱或脊柱损伤者 定期更换尿管和使用预防性药物 45 9 导管相关的尿路感染是院内感染最常见的原因美国的发生率约为900 000人次 年2 4 可发展为革兰阴性细菌败血症易于形成生物膜 影响治疗效果更换导管是治疗的关键措施之一治疗方法与其它复杂性尿感相同无症状的病人无需治疗 46 防止导尿管相关感染的原则 只在必要时才使用导尿管 且尽早拔除 插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要 无菌封闭系统 避免开放 留取尿标本时应在消毒后抽取 保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅 有症状的UTI应及时拔除或更换导尿管 应尽可能和感染病人分开 单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素 拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防 47 10 肾移植术后的尿路感染肾移植后的尿感是严重问题常无尿路刺激症状可造成移植肾功能丧失或乳头坏死一旦发生应积极治疗无症状者也应积极治疗有学者认为 肾移植后常规预防用药3 6月 48 治疗中应注意的问题 部分抗生素会影响CsA的血浓度 应根据移植肾的功能调整药物剂量 3个月内发生的尿感至少应治疗3 6周 3月的病人无菌血症治疗10 14天