中医医案学精PPT课件.ppt

中医医案学 辽宁中医药大学谷松 1 第五讲明代名医医案选评 2 汪机医案薛己医案孙一奎医案王肯堂医案 主要内容 3 汪机医案 汪机 公元1463 1539年 字省之 明代安徽祁门人 号士朴 乡人尊称为石山居士 朱丹溪阳有余 阴不足 汪机卫有余 营不足 参芪气血同调 阴阳俱补 4 兼取李东垣 朱丹溪两家之长 故成为新安医学派大家之一 医案来源 石山医案 汪机医案 5 案一痞病 一人年逾三十 形瘦苍白 病食则胸膈痞闷 汗多 手肘汗出尤多 四肢倦怠或麻 晚食若迟 早来必泄 初取其脉 浮软近快 两关脉乃略大 余曰 脾虚不足也 被曰 己服参术膏 胸膈亦觉痞闷 恐病不宜于参芪耶 余曰 膏则粘稠 难以行散故也 改用汤剂 病或愈乎 今用参 芪各6g白术4 5g归身2 4g枳实 厚朴 甘草各1 5g麦门冬3g 6 案一痞病 煎服一帖 上觉胸痞 下觉矢气 彼疑参芪使然 余曰 非也 若参芪使然 只当胸痞 不当矢气 恐由脾胃过虚 莫当枳朴之耗耶 它除枳朴 加陈皮1 8g 再服一帖 顿觉胸痞宽 矢气除 精神爽恺 脉皆软缓不大 亦不快矣 可见脾胃虚者 枳朴俱散 用为佐使 即有参 芪 归 术为之君 尚不能制 然则医之用药 可不慎裁 7 按 证属脾阳不足的虚病 脉浮软者 阳气不足之象 近快 两关略大 说明患者有气虚之阴火 其病机与东垣所说 热中 相似 前医以甘温补脾之参术膏治之 而痞满未除 汪氏以为药膏粘滞 难以行散 故改用攻补兼施的汤剂 服药后 痞满仍未除 一般会认为参 芪补之不当 而汪氏则从有 矢气 一症中认定是方中有枳 朴 耗气太过所致 其人脾胃过虚 只宜参 芪 终于一剂而取效 其运用参 芪的经验 竟纯熟如此 8 案二水肿 深塘黄崇贵 年三十余 病水肿 面光如胞 腹大如箕 脚肿如槌 饮食减少 就居士诊之 脉浮缓而濡 两尺尤弱 曰 此得之酒色 宜补肾水 家人骇曰 水势如此 视者不曰通利则曰渗泄 先生乃欲补之 水不益甚耶 曰 经云 水极似土 正此病也 水极者本病也 似土看虚象也 今用通利渗泄而治其虚象 则下多亡阴 渗泄耗肾 是愈伤其本病而增土湿之势矣 岂知亢则害 承乃制之旨乎 遂令空腹服六味地黄丸 再以四物汤加黄柏 木通 厚朴 陈皮 参 术 煎服十余帖 肿遂减半 三十帖痊愈 9 按 本案患者面光如胞 腹大如箕 脚肿如槌 表明水湿泛滥已遍上中下三焦 饮食亦减少 常医治来 必当急治其标 故所经之医 或曰淡渗 或曰通利 不足怪也 10 汪氏诊治之高明 就在于他从患者脉象得到启示 患者脉来浮濡而缓 两尺尤弱 知病本非脾虚不运 乃因肾阴不足 阴虚水聚 此理后人多不理解 惟方药中先生得其旨趣 治肝硬化腹水提出 阴虚水蓄 之说 与汪氏本案之旨契合 按 11 患者由于贪于酒色 损及肾阴 阴损及阳 不能温化水饮而导致水湿内停 脉现浮濡 肾阴阳俱虚 故两尺俱弱 此时渗利则进一步伤阴 加重其虚 益气而治不及肾 于事无补 故汪氏处方用六味地黄汤滋补肾阴 另用四物汤配伍黄柏 木通及人参 白术 陈皮等益气健脾之品以治其本 肾气充盛则气化功能正常 水液就会通利下行 诸症自然向愈 按 12 薛己医案 薛己 公元1488 1558年 字立斋 明代吴县人 己幼承家学 初为疡医 后以内科驰名 学术思想脾肾并重临床治疗擅长温补留下大量的医案 为明代一大临床学家 对后世的影响 重视脾胃与东垣相同 重视肾命 源自钱乙 王冰 张景岳 赵献可创立 命门相火 说 李中梓创 先天本后天 论 提供了丰富的临床资料可靠的理论依据 13 案一咳嗽 儒者张克明咳嗽 用二陈 苓 连 枳壳 胸满气喘 清晨吐痰 加苏子 杏仁 口出痰涎 口干作渴 余曰 清晨吐痰 脾虚不能消化饮食也 胸满气喘 脾虚不能生肺金也 涎沫自出 脾虚不能收摄也 口干作渴 脾虚不能生津也 遂用六君 炮姜 肉果补脾 更用八味丸以补土母而愈 内科摘要卷上 脾肺亏损咳嗽痰喘等证 14 按 肺气壅实亦可见到咳嗽胸满 吐痰口干渴 故前医以顺气化痰方药治之 不能取效的原因 在于对 清晨吐痰 这个关键症状认识不清 大凡脾气亏虚 必然营卫生化不足 清晨睡醒 阳气出表以司运动 相应人体内部阳气反显不足 痰涎不得阳气温运 悉壅塞上泛 故清晨咳吐较重 口干渴 亦非实热证所独见 脾气一虚 不能运化水湿 布散津液 就会口干作渴 水湿反而停聚 化生痰湿 所以口干和吐痰 其症虽异 病理实一 故用六君加减而取效 15 案后提出八味丸补火生土的治则 可谓薛氏所独创 在明以前 补土之母的概念一般认为是补心火 因此 薛氏是在许学士的刍议之后 以大量病案肯定这一治疗原则的医家 这一理论的提出 对后来解决许多疑难病例很有指导意义 按 16 2020 1 3 17 案二癥瘕 一妇内热作渴 饮食少思 腹内近左初如鸡卵 渐的四寸许 经水三月一至 肢体消瘦 齿颊似疮 脉洪数而虚 左关尤甚 此肝脾郁结之证 外贴阿魏膏 午前用补中益气汤 午后用加味归脾汤 两月许 肝火少退 脾土少健 仍予前汤送六味地黄丸 午后又用逍遥散送归脾丸 又月余 日用芦荟丸 以大皂角 青黛 芦荟 朱砂 麝香各3g 另以干虾蟆用皂角等分烧存性 同为末 蒸饼丸如麻子大 每日一服 空腹以逍遥散下 日晡以归脾汤下 喜其谨疾 调理年余而安 古今医案按 卷九 女科 18 按 气滞血瘀 内生癥瘕 大至于四寸有余而闭阻经脉 致月经衍期 有实邪在内 宜攻去之 但久病正气不支 先需调补气血 午前以补中益气汤以补气 再用六味地黄补肝肾之阴 三月余 正气稍复 再施攻击 朝用芦荟丸以攻癥瘕 夕用归脾汤补养血气 用逍遥散送服芦荟丸者 欲其行散速耳 立斋治病 善用温补 即使用攻击之药 亦处处顾护正气 19 孙一奎医案 孙一奎 公元1522 1619年 字文垣 号东宿 别号生生子 明代休宁 今安徽省技安县 人 理论方面提出命门相火为两肾之间的动气 以证明相火属右肾之非 对古代医家的认识 仲景不徒以伤寒见长 守真不独以治火要 戴人不当以攻击蒙讥 东垣不但以内伤树绩 阳有余 阴不足之论 不可以疵丹溪 而樱宁生之长技 亦与诸公并称不朽 20 案一气虚中满 舜田臧公 吴车驾涌澜公岳也 年将六旬 为人多怒多欲 胸膈痞胀 饮食少 时医治以平胃散 枳术丸 香砂丸 不效 复以槟榔 三棱 莪术之类日消之 而大便溏泻 两足跟踝皆浮肿 渐及两手背 医又以其手足浮肿而认为黄胖者 以针砂丸与之 肿益加 面色黄且黑 自二月医至八月 身重不能动止 又有以水肿治者 车驾公雅善予 因延诊之 脉沉而濡弱 予曰 此气虚中满证也 法当温补兼升提 庶清阳升 则大便可实 浊阴降 则胸膈自宽 以人参 白术各9g 炮姜 茴香 陈皮各3g 茯苓 黄芪各6g 泽泻 升麻 肉桂 苍术 防风各2 1g 三十帖而安 21 案一气虚中满 客有疑而诘予曰 此证 诸家非消导则淡渗 而先生独以温补收功 腹中积而为满为肿者 从何道而去也 子曰 胀满非肿满比也 故治不同 肿满由脾虚不能摄水 水渗皮肤 遍身光肿 今胀满者 先因中虚 以致皮胀 外坚中空 腹皮胀紧象鼓 故俗名鼓胀 盖由气虚以成中满 若气不虚 何中满之有 气虚为本 中满为标 是以治先温补 使脾气雄运 则清浊始分 清浊分而胀斯愈也 孙氏医案 三吴治验 22 按 灵枢 经脉 篇云 胃中寒 则胀满 足太阴虚 则鼓胀 本病的胀痛 则近于此 脾胃为人身之枢 升清降浊悉由之 脾气不运升降失调 必为虚胀 脾胃虚则肝气乘之 因而多怒多欲 时医不察病因 日以消食导滞之品治之 更甚者以三棱 莪术之类日消之犯虚虚实实之戒 此为一误 渐有大便溏泄全身肿胀 认为是黄胖 以针砂丸消肿 此为二误 屡经医误 以致中土败坏 阳不制阴 脉濡弱而面色黄且黑矣 23 气虚中满 的辨证恰中病机 因而理中汤合补中益气汤加减 三十余剂而获效 疾病至虚有盛候 必须采用塞因塞用的办法 此证亦一范例 脾胃虚弱的治疗 东垣喜用品味多 药量轻的处方法 切实可用 如本案除参术各9g外 余药量仅2 1g 亦是孙氏善学东垣的明证 按 24 案二虫证 叶润斋 年近四十 心膈嘈杂 好啖肉 尤好鸡 一日不能缺 缺即身浮力倦 神魂无措 必急得肉乃已 见则大嚼 及入腹 腹又大痛 痛极则吐酸水稠涎 然后定 稍定又思肉啖也 其痛苦之态 叫喊之厉难状 见者酸鼻 而润斋则甘心焉 市人威以为祟 或有喻之者曰 古云 与其好肉而受痛 孰若绝肉以无楚也 久病脾虚 肉入难化 故使作痛 此妇人女子且知之 汝丈夫独不慎 何哉 润斋曰 吾岂不知绝肉之为愈也 盖痛虽苦尚能熬 若嘈杂则通身淫淫苏苏 左右无可奈何 手足无所把捉 倾刻不能自存 有近于死不能熬 急需肉少苏 吾岂纵口求痛哉 不得己也 25 乃翁延余为诊 六脉大小不等 观其色 唇红脸黄 予曰 按色脉 乃虫症 非祟也 予能拯之 先与雄黄丸一服 不效 改用腻粉五分 使君子一钱为末 用鸡子打饼 五更空心饲之 辰刻下长蛲十条 内有二大者 长尺有足 首贯尾皆红 下午又下小虫百余 自此再不喜肉 而嘈杂良愈 赤水玄珠 孙氏医案 案二虫证 26 按 此案症状奇特少见 绝不同于一般的脾虚不适 食入作痛等证 诸人不识病原以为祟证 而孙氏以患者脉来大小不一 唇红脸黄等症状 准确地诊为虫证 从而抓住了治好此疑难之病的关键 开始治疗时 投雄黄丸无效 孙氏却并不轻易地改弦易辙 而果断地改用虽有大毒 但杀虫力亦强的腻粉 又配伍杀虫圣药使君子以加大药力 鸡子打饼 空心服用都是为诱使虫来食之 如此服用果真收到了五更服药 辰时即打下虫来的良效 并由此彻底治愈了患者的奇异怪证 27 王肯堂医案 王肯堂 约公元1551 1631年 字宇泰 号念西居士 明代金坛人 享年八十余岁 著作主要有 六科准绳 包括 证治准绳 类方 伤寒准绳 女科准绳 儿科准绳 疡科准绳 医学思想和具体主张 无显著的特点和创见 但其书搜罗较广 整理较严 议论持平 选方精审 颇为一般临床医生所喜读 其医案的书写 正叙为文 详于方药 略于辨证过程 最适合临床医生模仿学习 28 胁肋泡疮案 一人六月途行 受热过劳 性又躁急 忽左肋痛 皮肤上一片红如碗大 发水泡疮三五点 脉七至而弦 夜重于昼 医作肝经郁火治之 以黄连 青皮 香附 川芎 柴胡之类 进一服 其夜痛极 且恶热 次早视之 皮肤红大如盘 水泡疮又加重三十余粒 医敷以水调白矾末 仍与前药加青黛 龙胆草进之 夜痛益甚 肋中如钩摘之状 次早视之 红及半身矣 水泡又增至百数 29 乃求予为定一方 以大瓜蒌一枚 重30 60g者 连皮捣烂 加粉草6g 红花1 5g 进药少顷 即得睡 乃觉已不痛矣 盖痛势已急 而时医执寻常肝病正治之剂 又多苦寒 愈添更其燥 故病转剧 水泡疮多于外者 肝经郁既久 不得发起 乃侮所不胜 故皮腠为之馈也 瓜蒌味甘寒 经云 泄其肝者缓其中 且其为物 柔而滑润 于郁不逆 甘缓润下 又如油之洗物未尝不洁也 此其所以奏效之捷也 胁肋泡疮案 30 按 素问 至真要大论 曰 微者逆之 甚者从之 言病势鸿张之时 直折以苦寒 则反激其暴烈之性 故宜从其病性而取之 譬犹兵家之出战 必避其锐气也 此人素性暴躁 又加受热过劳 郁热于里 无以发泄 遂走肝经 夺路而出 发为皮肤疮疹 此邪有外出之机也 当此之时 宜宣宜散 以助热邪全发 而前医反以苦寒直折 愈添其燥 郁火不得外发 反而内攻 故疼痛愈