急腹症鉴别诊断与临床思维 曹学锋 2015.2.6.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维 曹学锋九江学院第一附属医院EICU2015年4月1日 主要内容 学习急腹症的重要性 这是一类常见的疾病 有的需要紧急外科处理 有的则可能是内科疾病 手术应视为禁忌证 延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾 因此 身处第一线的医师 责任非常重大 必须于短时间内安排好各种检查 要熟练掌握急腹症的诊断和处理的理论和实践 今日讨论以下三个问题 一 概述急腹症是临床上一组常见病 病种多 起病急 发展快 病情重 病因复杂是其特点 临床实际工作中容易出现误诊 漏诊 错误治疗 如何搞好急腹症学教学 或继续医学育 培养科学性临床思维 克服思维偏差 进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题 二 急腹症的概念及分类急腹症 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称 它是以急性腹痛为特征 常伴有胃肠功能紊乱 急性全身症状 具有起病急 发展快 病情重 变化多 病因复杂的特点 1 按学科分类 四类 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 2 按病变性质分类 六类 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 非真性急腹症 三 腹痛的分类与临床特点腹痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 躯体性腹痛的特点 痛阈较低 痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张 反跳痛 内脏性腹痛的特点 痛阈较高 对针刺 切割不敏感 对炎症 缺血 牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散 定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛 2 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛 隐痛 三 急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求 稳 准 快 贯穿整个诊断过程 三定 定位 定性 定因诊断 诊断方法及要点 主要是通过 详细 的询问病史和 细致 的身体检查 而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备 1 收集病史是打开诊断门户的钥匙要求 对病人热情 取得病人信任和配合 既要针对性系统化 又要注意提问方式 以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合 最终达到系统 真实而又重点突出 腹痛 着重了解腹痛起始情况 腹痛的部位 性质和程度 1 起病情况 包括发病的诱因 起病的缓急 症状出现的先后主次和演变过程等 2 腹痛的部位 一般来说 起病时最先疼和疼痛最显著的部位 多半即病变所在部位 根据脏器的解剖位置 可以作出病变所在的部位初步判断 除此规律外 应注意以下情况 转移性腹痛 如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周 然后再转移至右下腹 3 腹痛的性质 往往表示病变的不同性质 在鉴别病变上有重大意义 可分为持续性 阵发性及持续性伴阵发加重三种 持续性腹痛 腹内炎症和出血 如急性阑尾炎 阵发性绞痛 空腔脏器梗阻或痉挛 如胆道蛔虫 持续性腹痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存 如肠梗阻发生绞窄时 胆道结石全并胆道感染等 三种绞痛鉴别点 4 腹痛的程度 一般说来 腹痛程度反应了腹内病变的轻重 但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同 如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈 此外 不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别 实质性脏器发炎可在持续性胀痛 胃 十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛 是由于化学性刺激腹膜所至 胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛 2 体格检查是诊断 思维的客观依据腹部检查基本要求 a 标准腹部检查体位 仰卧 屈髋屈膝40 60 双膝稍拢 双手自然放于躯干两侧b 充分暴露 上至乳头线 下到大腿中上段 两侧至腋后线c 检查顺序 视 听 触 叩 1 视诊 有无切口瘢痕 腹部轮廓是否对称 有无隆起 静脉曲张 肠型及蠕动波 腹股沟部有无包块 急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失 全腹膨胀多表示有腹水 低位肠梗阻或肠麻痹不对称性腹胀或局限性隆起 可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄 或局限性脓肿 卵巢囊肿蒂扭转 肠型 蠕动波为机械性肠梗阻 2 触诊 腹部最重要的检查方法 常靠触诊确定诊断 检查时患者取仰卧屈膝位 使腹壁松弛 从无痛区开始 后检查病变部着重检查压痛 肌紧张 反跳痛的部位 范围和程度 压痛 肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征 早期先有压痛 以病变部位为重 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致 是重要客观体征 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现 如较重的感染 坏疽性阑尾炎 肠穿孔 高度肌紧张时腹壁显 板状腹 多在胃十二指肠溃疡穿孔 胆囊炎 胆道穿孔 腹膜受到胃酸 胰液 胆汁的强烈剌激所致 值得注意的是 老年 幼儿 经产妇 肥胖和休克等患者 腹膜剌激征常较实际为轻 当腹膜受炎症剌激时间较长时 由于支配腹膜的神经麻痹 反而使肌紧张减弱或消失 用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖触诊尚需注意有无包块 如发现包块 则确定其位置 大小 形态 活动度及有无压痛 绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢 蛔虫团呈柔软的条索状 肠套叠呈腊肠样 叩诊 叩诊呈鼓音 可见于肠梗阻 尤其是麻痹性肠梗阻更为明显 急性胃扩张时胃泡区明显扩大 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物 消化道穿孔及内出血 肝浊音界缩小或消失 常为消化道穿孔引起的气腹 听诊 肠鸣音亢进为急性肠炎 机械性肠梗阻表现 气过水音 金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失 则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻 幽门梗阻 急性胃扩张 低位肠梗阻时可有振水音 3 辅助检查是诊断思维的重要依据 普通的X线检查的价值不容忽视 B超尤其是床边B超普遍应用于临床 并提倡急诊科医生掌握 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助 但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症 急腹症的鉴别诊断 一 首先判断有无外科急腹症 1 内科急腹症的特点 1 一般先有发热或呕吐 腹泻 而后出现腹痛 2 腹痛程度较轻 或痛无定处 腹痛部位不明 诊断有疑问吗 还需考虑哪些诊断 血常规如何解释 病情发展经过 输液2 3小时后 凌晨4时患者恶心 呕吐症状无缓解 生化 心梗三项拒绝 测血糖 26mmol L 其父亲电话告知患1型糖尿病 收入内分泌科住院 主诉 发现血糖升高10年 恶心 呕吐1天现病史 患者10年前无诱因出现口干 多饮 多尿 无皮肤瘙痒 无双下肢麻木 无视物模糊 无体重明显下降 遂就诊于社区医院发现血糖升高 诊断为1型糖尿病 给予胰岛素降糖治疗 目前应用诺和灵R降糖治疗 1周前患者受凉后出现感冒 伴胸闷 未在意 未治疗 1日前患者饮酒2两 后反复恶心 呕吐 10余次 日 休息无缓解 急诊输液 头孢他啶消炎 症状无缓解 后查血糖高 遂拟 1型糖尿病 收入住院 发病以来患者无皮肤瘙痒 无双下肢麻木 无视物模糊 无头晕乏力 无体重明显下降 饮食 睡眠正常 小便清长 大便黄软 既往史 否认高血压 冠心病史 否认肝炎 肺结核等急慢性传染病史 有预防接种史 具体不详 否认外伤及手术史 无输血史 否认食物及药物过敏史 个人史 出生地九江 居留地九江 无疫水接触史及疫区接触史 工作环境一般 无工业毒物接触史 无粉尘 放射性物质接触史 无烟 酒 药物等嗜好 无冶游史 婚育史 未婚未育 家族史 兄弟 姐妹及子女均健康 无与患者类似疾病 无高血压 糖尿病等家族史 无遗传疾病史 26日5时入科急查 26日12时复查 1 27早晨 3 腹部无局限性固定压痛点 患者常 喜按 一般没有反跳痛 更无腹肌紧张 肠鸣音正常或活跃 4 若为女性 出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱 阴道出血者应考虑妇科疾患 5 可有其它部位的阳性体征 如右下肺大叶性肺炎 胸膜炎 肺部有啰音 胸膜摩擦音 五 常见急腹症的诊断 按病变性质分类叙述 1 炎症性急腹症 1 急性阑尾炎病史 a 突发上腹或脐周围疼痛 既而转移至右下腹 即 转移性右下腹痛 占70 80 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 腹泻 c 全身症状 发热 乏力 精神差 体检 a 右下腹压痛 典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张 反跳痛 b 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 有助于诊断 但主要是用来术前阑尾定位 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b 影像检查 可行阑尾B超或稀钡灌肠 影像报告 阑尾肿胀 管腔扩张 腔内见二个高密度影 阑尾周围脂肪密度增高 膀胱充盈欠佳 内未见明确异常密度影 精囊腺未见异常密度影 膀胱精囊角锐利 前列腺不大 内未见明确异常密度影 盆腔未见肿大淋巴结 盆腔少量积液 2 急性胆囊炎 病史 a 右上腹剧痛或绞痛 持续性或阵发性加重 常放射至右肩部 牵涉痛 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 畏寒 发热 但无黄疸 体检 a 右上腹压痛 Murphysign 或伴有肌紧张 压痛 反跳痛 b 有时可触及肿大胆囊 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b B超 胆囊大 壁厚或有积脓 有助于确诊 3 急性胰腺炎病史 a 上腹部持续性疼痛 或伴向腰背部放射 多有胆道病 胰腺病史 有暴饮暴食史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 全身症状 早期少 中晚期 发热 休克 体检 a 上腹 胰区 压痛或伴有肌卫 反跳痛 b 可有黄疸 移浊 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N 血 尿淀粉酶 b 器械检查 B超 CT 有助于确诊 4 急性盆腔炎 女性 病史 a 下腹部持续性疼痛 多有早产 引产 流产 手术 不洁性交史 b 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 c 泌尿系症状 可有尿频 急 痛 d 全身症状 畏寒 发热 体检 a 下腹部压痛或肌紧张 反跳痛 b 妇科检查 阴道分泌物多 有烧灼感 宫颈摆痛 举痛 辅助检查 a 实验室 血RTWBC N b 器械检查 妇科B超 对诊断有帮助 2 破裂或穿孔性急腹症 1 胃十二指肠溃疡穿孔病史 a 多有 胃病 史 中青年男性多见 b 突发上腹部剧烈疼痛 持续性 短期内迅速扩散至全腹 c 胃肠道症状 可有恶心 呕吐 d 全身症状 早期少 后期 发热 游离气体 有助于诊断 2 异位妊娠破裂 女性 病史 a 停经 6周或者数月 b 突发性下腹剧痛 持续性 c 阴道少量流血 早期血常规反应不出贫血 血HCG大于60 尿HCG可阳性 所以常规查尿HCG因为更快速 总结 患者诉上腹部剧痛不适 开始上腹部压痛明显 后下腹部压痛明显 故需反复查体以取得正确的结果患者年轻女性胰腺炎可能性小考虑胃穿孔 但没要明显板状腹体征 总结 急诊科处理 月经史需详细询问 防止错误 遗漏 病人的表述可能不准确 应详尽化验床旁彩超 怀疑妇科疾病出血时 应快速 大量补液 便于膀胱充盈 必要时留置导尿 注射生理盐水 便于检查 禁止喝水 因为可能需紧急手术如果不能排除其他疾病时 可行CT检查 防止漏诊胃穿孔 肠梗阻等疾病 但需告知可能怀孕的风险 必要时签字血常规早期不能判断失血 完善血性 交叉