护理文书书写规范1.ppt

护理文书书写规范 杨艳琴 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定 由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料 依据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 规范护理文书 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政发 2010 125号 减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系 提高护理质量 目的 体温单医嘱单手术清点记录病重 危重 患者护理记录 护理文书 及时 准确 客观 完整 规范 记录要求 一 体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 以护士填写为主 内容包括 楣栏一般项目栏体温 脉搏绘制栏特殊项目栏 一 楣栏 内容 姓名性别年龄科别病室入院日期病历号 填写要求 填写整齐 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表示 不书写计量单位 二 一般项目 日期住院日数手术 分娩后日数 时间 内容 住院日期首页第一日需填写年 月 日住院日数用阿拉伯数 自住院日起为 1 连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年 月 日跨月的第一日应填写月 日 手术日期用阿拉伯数 自手术次日开始计算 连续写14天 若在14天内 进行了第二次手术 则将第一次手术天数做为分母 第二次手术的天数作为分子填写 三 体温 脉搏绘制栏 1 40 42 之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写 时 分 手术时间 不填写具体时间 转入时间 转入 时 分 转入科室填写 死亡时间 死亡 时 分 记录示范 一般病人 每日测两次体温 新入院 手术后病人 每日测四次体温 连续测三天 手术病人术前一日 每日测四次体温 39 以上者 每四小时测一次体温 37 5 以上者 每日测四次体温 体温正常三天后恢复每日测两次 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数 特殊情况遵医嘱执行 2 体温测量数量 3 体温 脉搏 呼吸绘制 口温 用蓝色 表示腋温 用蓝色 表示肛温 用蓝色 表示体温不升 在体温描述栏35 一下写 体温不升 病人临时外出检查等2小时内 一律不测相邻的两次符号之间用蓝线相连 体温 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温钱温度的同一纵格内 用红虚线与降温钱温度相连 下次体温与物理降温前的体温相连 脉搏 用红色 心率 用红色 心率与脉搏重叠 用红色 相邻的两次符号之间用红线相连 脉搏短绌者 脉搏与心率分别用红线相连 并在两曲线之间 用红线斜线填满 脉搏 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内 如每日记录呼吸2次以上 应在相应的栏目内上下交错记录 第一次呼吸应记录在上方 呼吸记录范例 四 特殊项目栏 血压出入量小便大便大便次数 体重身高药物过敏特殊治疗空格栏 记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录 若为下肢血压应标注 血压 记录方式收缩压 舒张压如 130 80 特殊情况按医嘱测量并记录 记录前一日24小时的小便次数或小便量 填入相应日期内 不足24小时尿量的记录方式为小时数 尿量 如8h 60 尿失禁和留置尿管用 表示 小便 记录24小时出 入总量 填入前一日栏目内 不足24小时者按实际时数记录 记录方式 小时数 入量小时数 出量如 入量 18h 2500出量 18h 1500 出入量 记录患者前24小时的大便次数 无大便 0 灌肠 E 灌肠后大便一次 1 E 灌肠两次后大便三次 3 2E 灌肠前自解大便一次 灌肠后大便两次 12 E 大便失禁或人工肛门 大便次数 记录频次新入院当日测量一次并记录 无特殊医嘱每周测量一次并记录 体重 特殊情况如因各种原因不能测量者 在体重栏内可填上 平车或卧床 计量单位为公斤 药物过敏 用黑蓝笔写药物名字及括号 阳性用红笔写 表示 如有过敏史应用红笔记录过敏的药物 可作为需观察增加内容和项目 记录皮肤情况 管理情况 活动能力 空格栏 五 页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱内容及起始 停止时 间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 也是士执行医嘱的依据 长期医嘱 楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号 或病案号 内容医嘱开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 注意护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名 不归入病历 有效时间在24h以上 医师注明停止时间后即失效 长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理 如出入量 雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药 临时医嘱 内容下达医嘱的日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名 页码 注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施 包括各种检查和治疗 处置等 有效时间在24h以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 一般只执行一次 医嘱必须由医生签名方有效 在抢救和手术过程中可执行口头医嘱 抢救结束后 提醒医生即刻补记在医嘱单上 不得超过6小时 由执行护士核对并签全名 先处理临时医嘱在处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 医嘱处理原则 有药物过敏试验的医嘱 应将结果记入临时医嘱 阳性者用红笔写 阴性者用蓝笔写 并注明药物批号 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时 可在第一项和最后一项医嘱的日期 时间栏内签注处理 执行日期 时间 并签全名 中间的各项医嘱的日期 时间 护士签名可用 代替 即刻医嘱执行时间不超过15分钟 对有疑问的医嘱 必须核对后方可执行 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 并在交班记录上注明 医嘱处理注意 三 手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 楣栏姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 手术日期 手术名称 输血情况 血型 血液成分名称 输血量等 清点内容包括术中所用的各种器械 敷料名称和数量 清点核对情况 器械护士和巡回护士签名 填写完整 清晰 不涂改 不漏项 物品的清点要求与记录 1 手术开始前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称 数量 并逐项准确填写 确认手术所用无菌包内器械干燥 洁净 包内化学指示物合格后方可使用 同时将包外标识留存 粘贴或记录于手术清点记录单的背面 体内植入物的条形码标识 也粘贴于手术清点记录单的背面 要求 2 手术中追加的器械 敷料应及时记录 3 手术中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械 敷料清点情况 并由巡回护士如实记录 交 接班护士分别签名 4 手术结束前 器械护士和巡回护士共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告知医师 要求 5 清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不相符时 护士应该及时要求手术医师共同查找 如手术医师拒绝 应报告上级医师处理 护士应在清点记录单 备注 栏内注明 并由手术医师签名 6 记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线 7 表格里德清点数目必须用数字清晰填写 不得用打 不得采用刮 粘 涂等方法涂改 要求 要求 备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况 需医师签字的项目要请医师确认后签全名 手术清点记录应当在手术结束后即时完成 器械护士 巡回护士在手术清点记录单上签全名 签名要清晰可辨 术毕 巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中 一同送回病房 并与病房护士共同交接患者双方签字 四 护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 适用于所有病重 病危患者 以及病情发生变化 下药监护的患者 根据相应专科的护理特点设计并书写 以简化 实用为原则 楣栏 姓名性别年龄科别病室床号 住院号 病案号 诊断入院日期和时间护士签名页码 填写内容 记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量 各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码 1 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点 密切观察并及时 客观记录患者病情变化 生命体征 给予的治疗 护理措施和效果 记录时间采用24小时制 具体到分钟 2 意识清醒 嗜睡 谵妄 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷等 填写事项 3 呼吸单位 升 分 L min 记录吸氧方式 鼻导管 面罩 鼻塞等注 直接在相应的栏内填入数值 不需要填写数值 面罩吸氧 4 皮肤情况皮肤正常 出现异常情况 注 压疮 出血点 破损 水肿等 在病情观察栏内具体描述异常情况 5 管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称 如 静脉留置 导尿管 引流管等 管路正常 管路出现异常 在病情观察栏内具体描述异常情况 6 准确记录出入量 1 入量 单位 毫升 ml 包括 每餐所进食物 饮水量 包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等 经静脉输注的各种药物液等 2 出量 单位 毫升 ml 包括 尿量 大便 呕吐物 各种引流量等 注意 除记录液量外 还需将颜色 性状记录于病情栏内 3 注意 1 下午7时应小结日间 7 00 19 00 液体出入量 在项目栏中写 12小时小结 或 小时小结 用蓝黑笔双线标识 2 次晨7时用蓝黑笔总结24小时 7 00 7 00 出入液量 用红笔双线标识 然后记录在体温单上 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结 7 根据患者病情决定记录频次体液若无特殊变化时 至少每日测量四次 患者发生病情变化或抢救时 应随时客观 准